侵袭性肺曲霉菌病的治疗

侵袭性肺曲霉菌病的治疗

肺曲霉菌病是曲霉感染或者吸入曲霉菌属抗原引起的一组急慢性肺部疾病，是最常见的肺真菌病，主要类型包括：

侵袭性肺曲霉菌病（IPA）、慢性（和腐生型）曲霉病及过敏性曲霉病 [2]。

侵袭性肺曲霉菌病：首选伏立康唑治疗（第 1 天 iv 6 mg/kg q12 h，以后 iv 4 mg/kg q12 h ；po 200～300 mg q12 h）。

•高度怀疑IPA 的患者，应该尽早开始抗真菌治疗，替代治疗包括两性霉素 B 脂质体或其他两性霉素 B 含脂制剂；

•确诊为 IPA 的患者，可考虑联合伏立康唑和棘白菌素类，同时不建议以棘白菌素类作为首选治疗。建议 IPA 的疗程至少 6～12 周，治疗时间很大程度上取决于患者免疫抑制程度及持续时间、感染部位和病情改善的证据[8]。

慢性肺曲霉菌的药物治疗与侵袭性肺曲霉菌病基本相同，但是可能需要更长的药物治疗时间 [9]。

常见肺真菌感染有哪些？

肺真菌病，指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲包括胸膜甚至纵膈[1]。

肺部是内脏真菌感染首位，多发于基础状态较差的患者中，总体预后差、治疗难度高、病死率高 [3～4]。

表 1 常见致病性下呼吸道真菌种类[1～2]

（点击图片查看大图）

在我国，常见的肺真菌病感染病原体包括曲霉、隐球菌、孢子菌、毛霉菌及念珠菌[5]。

肺曲霉菌病以外的肺真菌病，怎么治？

除了肺曲霉菌病，临床常见的肺真菌病为：肺隐球菌病、肺毛霉菌病、肺孢子菌病、肺念珠菌病。

1. 肺隐球菌病

肺隐球菌病常表现为肺部结节影，无任何症状，常于胸部X 线检查时发现，易误诊为结核或肿瘤。当肺隐球菌病合并隐球菌性脑膜炎时，症状通常较为严重[1～2]。

•对免疫抑制的患者：需作腰椎穿刺以除外脑膜炎；

•轻中症患者：给予氟康唑 (400 mg/d，口服 ) 治疗 6～12 个月，以血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非继续治疗的标准；

•重症患者：先使用两性霉素B 或两性霉素B 联合氟胞嘧啶诱导

治疗 4～6 周，再改用氟康唑维持治疗 [10]。

2. 肺毛霉菌病（肺接合菌病）

不同于其他肺真菌病，肺毛霉菌病多数呈急剧发展，少数为慢性感染病程。病死率高于50%，患者较少在生前做出诊断，常于死后尸检发现。

毛霉菌的诊断较为困难，只有通过真菌学和病理组织检查才能确诊。早期应用抗真菌药物进行全身治疗是提高生存率的关键[1～3]。

毛霉菌的治疗：

首选两性霉素 B 脂质体，最小剂量 5 mg/（kg.d），对于不能耐受两性霉素 B 或者两性霉素 B 治疗失败的患者可以选用泊沙康唑 200 mg，qid 或者 400 mg，bid 治疗。

同时手术清创联合药物治疗，能够显著的提高患者的生存率。总体药物治疗疗程应持续至影像学检查显示病灶完全消退，且高危因素永久地消除 [11]。

3. 肺孢子菌病

肺孢子菌，旧称卡氏肺囊虫或卡氏肺囊虫，由肺孢子菌引起的肺真菌病成为肺孢子菌病（英文缩写 PCP）。

肺孢子菌病常发生在免疫功能缺陷或者是低下的人群中，特别是外周血 CD4+淋巴细胞＜200 mm3的患者，其他患者包括肿瘤、移植后或者使用免疫抑制剂也都是高危人群 [1～3]。

肺孢子菌的治疗首选：

复方磺胺甲恶唑（按体重计算，甲氧苄啶15～20 mg/kg/d，磺胺甲基异恶唑 75～100 mg/kg/d），疗程为 14～21 天，必要时可以延长疗程。轻症予以口服，重症可以予以静脉给药，剂量同口服给药。通常非 ADIS 患者对复方磺胺甲恶唑治疗反应更佳。

此外，替代治疗还包括：

•克林霉素 600～900 mg，静滴，q 8 h 或者 450 mg，po，q6 h；联合伯氨喹 15～30 mg，po，qd，疗程 21 天；

•氨苯砜 100 mg，po，qd；联合甲氧苄胺嘧啶 200～400 mg，po，bid/tid，疗程 21 天；

•喷他脒，3～4 mg/kg，qd 静滴，疗程 21 天。 [12～14]

4. 肺念珠菌病

肺部的天然防御机制可在一定程度上抵抗念珠菌侵袭，接受机械通气治疗的重症患者的气道分泌物培养中也可能仅是念珠菌定植而非感染 [6]。

同样，呼吸道分泌物中培养出念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗 [7]。

治疗：

•病情稳定者：给予氟康唑 400 mg, 1 次/d, 静脉滴注, 病情改善后改为口服。亦可使用伊曲康唑 ( 200 mg, 2 次/d, 第 1、2 天, 以后200 mg/ d) , 静脉滴注。

•曾经应用三唑类预防治疗的患者：可选棘白菌素类, 如卡泊芬净( 首剂 70 mg, 以后 50 mg/d) 或者米卡芬净 ( 100 mg/d) , 静脉滴注。

•耐氟康唑非白念珠菌感染患者：选用两性霉素B、伏立康唑、棘白菌素类 [1～2，6]。

一表总结，常见肺真菌病治疗方案

表 2 常见肺真菌病的主要治疗方案

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 肺真菌病诊断和治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(11):821-834.

2. 蔡伯蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学[M]. 中国协和医科大学出版社, 2011.

3. 钟南山, 刘又宁. 呼吸病学 [M]. 人民卫生出版社, 2012.

4. 高东田, 董海新, 孙卓祥, 等. 360 例深部真菌感染患者医院感染的调查 [J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(2):146-148.

5. 刘又宁, 佘丹阳, 孙铁英, 等. 中国 1998 年至 2007 年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(2):86-90.

6. 施毅, 刘又宁, 张波, 等. 肺念珠菌病[J]. 中国感染与化疗杂志, 2011, 11(2):114-118.

7.Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2016, 62(4):e1.

8.Thomas F. Patterson, George R. Thompson, III, David W. Denning, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2016, 63(4):e1.

9.Denning D W, Cadranel J, Beigelmanaubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management[J]. European Respiratory Journal, 2016, 47(1):45.

10.Perfect J R, Dismukes W E, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america.[J]. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2010, 50(3):291.