侵袭性肺曲霉菌病的治疗
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂等。
以下将介绍IPFI的诊断和治疗指南。
一、诊断指南：1.临床症状与体征：IPFI的典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
体格检查可发现呼吸音减弱或消失、干湿性啰音、杂音等。
2.影像学表现：胸部X线检查可显示肺内斑点状或片状浸润阴影，也可见空洞形成。
CT检查能更好地显示病变的范围和性质。
3.病原学检查：支气管镜或胸腔镜检查可取得病灶组织或呼吸道分泌物进行真菌学检查，如涂片、培养和PCR等。
4.其他辅助检查：包括血常规、血培养、经导管心脏超声检查等，以排除其他感染和判断病情。
二、治疗指南：1.患者管理：密切监测患者的生命体征、症状变化和实验室指标，及时发现和处理并发症。
2.抗真菌药物治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗真菌药物进行治疗。
常用的抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、米卡芬净等。
根据患者的病情，可单药治疗或联合应用药物。
3.免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，应积极调节免疫功能，提高机体抵抗力。
常用的免疫增强治疗包括使用重组人白介素-2、肠内营养、维生素和微量元素补充等。
4.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要。
根据患者的情况，给予适当的高能量、高蛋白饮食，必要时可辅以肠内外营养支持。
5.手术治疗：对于病情较重、药物治疗无效或有支气管阻塞等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术包括外科切除病变组织、支气管扩张术、胸腔引流术等。
6.病程监测：定期进行影像学、真菌学和临床症状的监测，评估疗效和调整治疗方案。
以上为侵袭性肺部真菌感染的诊治指南，旨在提供一些参考依据，但由于每位患者情况不同，请在临床实践中根据具体情况进行综合评估和处理。
侵袭性肺曲霉病诊断及治疗论文
侵袭性肺曲霉病诊断及治疗【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0743-02侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary asper.gillosis，ipa）指由曲霉引起的支气管肺部真菌感染，临床分为原发性和继发性。
原发性ipa较罕见。
继发性侵袭性肺曲霉病的易感人群主要是免疫功能低下者，包括接受高剂量免疫抑制治疗、中性粒细胞减少症、造血干细胞移植（hsct）术后、实体器官移植术后、艾滋病及cgd 者。
值得注意的是，侵袭性曲霉病也可发生在免疫功能正常者，如慢性坏死性肺曲霉病常发生在存在结构性肺病（如肺结核及肺脓肿等）的患者，或轻度免疫功能低下的患者（如糖尿病、营养不良及慢性阻塞性肺疾病等），甚至接受低剂量糖皮质激素治疗者，以及无免疫性疾病史的其他疾病重症患者。
目前ipa的诊断主要根据临床高危因素、临床症状、胸部影像学及实验室诊断，治疗主要以抗真菌药物为主。
1 ipa的诊断ipa是一种严重的真菌感染，病死率高达62 ～85% ，如在慢性阻塞性肺疾病（copd）中lpa的病死率可高达67%～100%[1]，与中性粒细胞缺乏症合并lpa患者相比，在无中性粒细胞缺乏症合并ipa 者重的ipa病死率更高[2]。
确诊病例需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养呈阳性。
临床诊断病例需有宿主因素（如发生于中性粒细胞减少症、移植及接受免疫抑制治疗者等）、临床依据（症状、体征和影像学特征）和微生物学证据，拟诊病例需有高危因素，临床症状。
现常用的检查方法有以下几种。
1.1 ct早期影像学表现为胸膜下单发或多发结节或斑片状阴影，数天后病灶周围出现晕轮征，10～15d后肺实变区周围坏死、液化出现新月征。
这是较为特征的征象。
但能够侵犯血管的其他真菌（如隐性菌、毛霉及根霉等）或细菌（如铜绿假单孢菌等）感染也可产生类似的ct征象。
除前述典型征象外，ct显示楔形梗塞或空洞形成对诊断也有帮助。
侵袭性肺曲霉菌病诊断及治疗进展
侵袭性肺曲霉菌病诊断及治疗进展作者：李慧来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第11期【摘要】肺曲霉菌病是真菌感染性疾病中的一种特殊类型，目前将其分为肺曲菌球、慢性坏死性肺曲霉菌病、变态反应性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。
本文对侵袭性肺曲霉菌病的诊断及治疗进展进行了相关研究综述。
【关键词】肺曲霉菌病;诊断，鉴别;药物疗法;综述【中图分类号】R969.4;;;;;;【文献标识码】B;;;;;【文章编号】1672-3783（2018）11-0192-01在我国随着结核病、艾滋病、肿瘤的高发、器官移植的盛行及抗生素免疫抑制剂的应用增加，真菌病感染几率也在逐年增加。
有文献报道继发性肺曲霉菌病的发生率为65%～96%，但诊断困难，导致误诊及延误治疗甚至致患者死亡。
基于目前肺曲霉菌病发病率的上升，而临床诊断的不重视及诊断方法导致诊断及治疗。
临床表现肺结核病与肺曲霉菌感染的临床症状相似，较多临床医生对该病的认识不够，导致漏诊及误诊率较高。
曲霉菌广泛分布于自然界，是一种机会致病菌，一般情况下不致病，只有在免疫力低下或长期有慢性疾病的情况下，才会引起曲霉菌感染。
这可能与大量细胞毒性药物、免疫抑制剂、广谱抗生素及抗结核药的应用，或感染人类免疫缺陷病毒（HIV）或患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS），使人体内菌群失调有关。
1;肺曲霉菌病的诊断肺曲霉菌病的临床诊断包括痰霉菌培养、痰涂片、纤维支气管镜检、曲霉免疫学检查、经皮肺穿刺检查以及影像学检查。
诊断步骤：1）胸部X线片检查，确定大致诊断方向;2）病史和体格检查，进一步缩小诊断范围;3）无创性检查，协助诊断或确定诊断;4）有创性检查，经以上步骤不能确定诊断者，选择此方法。
诊断方法：金标准病理，诊断 I PA 的金标准金标准是组织学检测依据，包括经皮肺穿刺，开胸肺组织活检，经支气管镜肺组织活组织学标本中发现曲霉，已证实侵袭性肺曲霉菌病，血培养罕有阳性结果。
1.1;国内诊断标准1.1.1;定义：侵袭性真菌病感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）的診断有宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。
侵袭性肺曲霉病
典型的X线表现＋曲霉血清沉淀素阳性——确诊
肺曲霉球
肺曲霉球
治疗：关键是防止危及生命的大咯血
外科手术切除：唯一有肯定疗效的治疗措施 风险大：肺功能通常差、血管粘连和术后残腔曲霉感染 可能。手术死亡率＞7%，严重术后并发症如咯血、支气 管胸膜瘘常见 手术适应证：有严重咯血、明显的全身症状、胸片显示 曲霉球增大或数量增多、基础疾病、免疫抑制和曲霉特 异性IgG抗体滴度升高，肺功能能耐受手术者 支气管动脉栓塞术 疗效差或只有短暂的止血效果：侧支循环丰富 仅作为抢救危及生命的大咯血的临时措施
纤支镜检查：刷检、BAL、抽吸物涂片或培养敏感性特异 性均不高，抗原检测和纤支镜下病灶活检有价值
侵袭性肺曲霉病（IPA）
抗体检测对于诊断IPA的意义不大 菌体成分和抗原检测 曲霉半乳甘露聚糖（GM）检测：尿液、血清、CSF、BALF
标本，双夹心ELISA（早期发现？）、 EIA、免疫印迹法
侵袭性肺曲霉病
传统治疗应用两性霉素B（或含脂制剂） 现通常选用伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑 危重患者可选择合治疗，如伏立康唑+卡泊 芬净，两性霉素B+伏立康唑，两性霉素B + 卡泊芬净
侵袭性肺曲霉病治疗 药物选择及用法
首选（静脉） 初始治疗 VCZ 6mg/kg, Q12h, d1, 4mg/kg, Q12h 可选（静脉） ITZ 或AmB 1mg/kg/d ，或AmB脂质体3 －5mg/kg/d 口服 VCZ 400mg/d, 或ITZ口服液 400mg/d
一般推荐：强的松0.5mg/kg/d，1周后改为0.5mg/kg， 1/隔日×6周 激素的减量：个体化，症状不宜作为调整剂量的唯一依 据。血清IgE升高、X线新发肺部浸润或原有病灶恶化、 或肺功能恶化——激素不减，或加量？ 激素减量时，多数病人可出现轻微哮喘症状，可吸入支 气管扩张剂和/或吸入激素，口服强的松不变 反复的哮喘恶化提示需要长期使用强的松治疗，常用剂 量为10mg/d
最新：侵袭性曲霉菌病的治疗策略
最新：侵袭性曲霉菌病的治疗策瞄侵袭性曲霉菌病是免疫功能受损宿主中最常见的霉菌感染，真最常见危险因素包括中性粒细胞减少和使用糖皮质激素，真他危险因素包括造血干细胞移植（hematopoietic cell transplantation, HCT）、实体器官移植（尤真是肺移植、使用生物制剂、肺部疾病，以及危重病。
最常见的感染菌种是烟曲霉（Asp ergillus fumigatus）复合群，真他常见的致病复合群包括黄曲霉（A.f lavus）、±曲霉（A.terreus）和黑曲霉（A.niger）。
据报道，在高度免疫抑制患者中，不常见的菌种也可引起感染，例如，构巢曲霉（A.nidulans）、热焦曲霉（A.calidoustus）、lentulus曲霉(A.lentulus），以及许多真他菌种。
这些不常见或”神秘”菌种许多通常都难以鉴定，由于真对抗真菌药的敏感性备不相同。
目前侵袭性曲霉菌病的高效治疗擂施包括优化预防、及时诊断和旱期抗真菌治疗，对部分病例还包括免疫调节和手术治疗。
本文将重唱讨论侵袭性曲霉菌病的抗真菌治疗策略。
治疗方案的选择E见高三类抗真菌药可用于治疗曲霉菌病：多烯类、瞠类及棘自菌素类。
曲霉菌病的怡当疗法取决于宿主的免疫状态、器官功能（肝和肾，以及既往治疗。
初始治疗：以下推荐旨在适用于侵袭性曲霉菌病的各种临床表现，冥中最常见的临床表现是侵袭性肺曲霉病。
·对于大多数侵袭性曲霉菌病患者的初始治疗，我们推荐伏立康瞠或艾沙康瞠单药治疗。
对于重度侵袭性曲霉菌病患者，我们用伏立康瞠＋棘自菌素类联合治疗。
但即使对于这些患者，一些专家仍倾向于伏立康瞠或艾沙康瞠单药治疗。
大多数指南不推荐常规使用联合治疗，因为缺乏明确的随机临床试验数据支持。
而决定是否给予联合治疗，应权衡毒性凤险和静脉给药的可行性。
·萄研究显示，对于因严重反应不能耐受伏立康膛的患者，可用耐受性更好的艾沙康瞠。
急性侵袭型肺曲霉病怎样治疗？
急性侵袭型肺曲霉病怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍急性侵袭型肺曲霉病的治疗方法，治疗急性侵袭型肺曲霉病常用的西医疗法和中医疗法。
急性侵袭型肺曲霉病应该吃什么药。
*急性侵袭型肺曲霉病怎么治疗？*一、西医*1、治疗首选两性霉素B，成人推荐剂量每天0.6mg/kg，2～3天后逐步增加剂量，直至每天1.0mg/kg。
疗程未确定。
累积剂量最高可达4000mg。
在高度可疑但未确诊者经验性应用两性霉素B治疗，若至疗程第7天未见疗效则应停用。
氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)对肺曲霉病的抗菌活性通常较低，但与两性霉素B有协同作用，在重症感染患者可以联合使用。
其不良反应特别是骨髓抑制作用，应用受到限制。
实验室资料证明利福平与两性霉素B对曲霉有协同抗菌活性，而其肝毒性和免疫抑制作用也同样限制了它的应用。
伊曲康唑对曲霉有良好抗菌活性，已有成功治疗肺曲霉病的报道。
急性肺曲霉球有时会破溃造成严重的系统性播散，因此主张凡能胜任手术者应予外科切除。
在粒细胞缺乏者并发肺曲霉病时输注粒细胞作为辅助治疗有一定作用，但有文献报道两性霉素B与输注粒细胞联合使用增加肺部毒性反应，必须十分谨慎。
有个别报道高剂量两性霉素B每天1.0mg/kg，联合氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)在开始抗癌化疗前使用以预防曲霉性肺炎发作获得成功。
*2、预后本病预后在很大程度上取决于早期诊断和早期治疗，故对于创伤性诊断技术应取积极态度。
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1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析
1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析摘要:目的：对1例曲霉菌肺部感染患者抗真菌药物治疗进行分享，为临床用药提供建议。
方法：分享1例由病原微生物检测出曲霉菌阳性患者肺部的抗真菌治疗及药师参与过程。
结果：患者使用伏立康唑抗真菌治疗后，症状好转，肝功能出现异常，经剂量调整后结合保肝药物治疗肝功能检测异常好转。
结论：通过对伏立康唑进行血药浓度检测，根据检测数据调整伏立康唑的用量，做到了个体化给药，在曲霉菌感染治疗中取得较好的临床疗效，同时避免了由于药物剂量出现的不良反应。
关键词:药物性肝损伤;抗真菌；伏立康唑;血药浓度肺曲霉病多继发于肺结核、支气管扩张症、肺气肿、免疫力低下或恶性肿瘤化学治疗(简称化疗)者[1]。
伏立康唑(voriconazole，VCZ)是三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成而发挥抗真菌作用。
其抗菌谱广、抗真菌效力强，临床上用于治疗侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染(包括克柔念珠菌)、由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。
美国感染病协会在2016年版《曲霉菌病诊治指南》中推荐伏立康唑为侵袭性曲霉菌病治疗的首选用药。
国内文献分析表明，其药品不良反应发生率约为30%，主要包括神经系统损害、肝胆系统损害、视觉损害、皮肤反应、变态反应、肾功能损害、幻觉、呕吐等，其中肝损害约占20%、视觉异常约占10%[2]1病历资料1.1主诉及现病史患者男，59岁，体重指数：21.63kg/m2，以“间断发热1月，咳嗽、咳痰13天”为主诉入院。
患者自诉于2022年5月29日受凉后开始出现发热，体温最高38.0℃,否认寒战、盗汗，否认咳嗽、咳痰，否认恶心、呕吐等，多次转院对症治疗（具体不详）后体温正常，于2022年6月16日完善电子支气管镜检查后开始出现咳嗽、咳痰，痰量多，为黄色脓痰，气管抽吸物病原微生物检测提示：曲霉菌阳性，当地医院给予“伏立康唑200mg口服”后再次出现发热，体温最高39.5℃,同时给予“美罗培南静点”后体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转，于2022年6月26日出院后至今体温正常，咳嗽、咳痰较前好转，门诊以“1.肺部阴影2.发热”收住我院。
肾移植术后侵袭性肺曲霉菌病的早期诊断治疗
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抗 菌 药 物 ； 愈 ８例 ， 放 弃 治 疗 后 死 亡 。结论 治 １例 对 。 植 术 后 拟 诊 曲霉 菌 属 感 染 者 应 结 合 ＧＭ 试 验 、 Ｔ 扫 描 肾移 Ｃ
和 临 床 表 现 ， 早 进 行 经 验 性 治 疗 以减 少 死 亡 率 。 尽
侵袭性肺曲霉菌病的诊治
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对抵抗 曲霉菌病有保 护性作用 ，Ｔ ：型细胞 因子 ：Ｉ ４和 Ｉ ｈ Ｌ一 Ｌ
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有 空 洞 或 曲霉 菌 球 形 成 ，一 般 病 程 ３ 以上 ｔ ，ｌｔ 告 １ ０ｄ ３ ａ Ｊ ｏ报 Ｏ
例尘肺患者伴有慢性坏死性 曲霉菌病，病程均在 ６—１ Ｏ年 ，手 术切除前均误诊为尘肺 合并肺结核。我市肺科 医院也有 ２例术 前诊断为慢性纤维空洞型肺结核，术后确诊为 曲霉菌病。 ２ ２ 侵袭性肺 曲霉 菌病 （Ｐ 亦 称播 散性或 系统 性 曲霉 ． ＩＡ） 菌病… ，该 菌一旦致 病 ，发 展迅 速 ，对 血 管侵袭 性很 强 ，为 曲霉菌 中致 病力 最强 的一型 。该型 发病 开始 诊 断困难 ，病 死率高 ，待确 诊后再治疗往 往 已失去 良好 的治疗时机。 ２ ２ １ 发 病机 制 自然界 中平 均每人每天 吸入 约 １ ３ ．、 ５— Ｏ个 曲
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
拟诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
诊断IPFI的三个级别
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期 诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术， 虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
IPFI的诊治流程
宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学
确诊IPFI 临床诊断IPFI
拟诊IPFI
IPFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.拟诊治疗 4.临床诊断治疗 5.确诊治疗
IPFI
IPFI
IPFI
确诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
霉菌：
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形 体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织 损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳 性时需结合临床，要排除标本污染。
侵袭性肺曲霉菌病怎么治疗？
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生活常识分享侵袭性肺曲霉菌病怎么治疗？
导语：肺是我们身体最重要的器官之一，也是最容易出现疾病的地方。
知道什么是侵袭性肺曲霉菌病吗？你们都对这一疾病都了解吗？急性侵袭型肺曲霉病
肺是我们身体最重要的器官之一，也是最容易出现疾病的地方。
知道什么是侵袭性肺曲霉菌病吗？你们都对这一疾病都了解吗？急性侵袭型肺曲霉病是侵袭型肺曲霉病中最常见和最严重的类型。
曲霉性支气管肺炎和播散性肺曲霉病大体上均可归入此范畴。
下面就让我们进一步的了解一下。
肺部真菌感染常继发于严重的原发病，症状、体征常无特征性，可有以下临床表现：
（1）流感样症状：表现为发热、畏寒、头痛、流涕、关节痛、肌痛等；
（2）隐匿性感染：无明显的症状和体征，可自愈；
（3）肺部表现：
①肺炎或支气管炎：最常见，与一般细菌性肺炎难以鉴别。
可有发热、咳嗽、咯白色粘稠痰或黄脓痰等症状，肺部可闻及湿性罗音，可伴有少至中量胸液；
②肺结核样表现：组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病和奴卡菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道症状及午后低热、盗汗等“结核中毒症状”；
③肺脓肿和脓胸：常急性起病，可有寒战、高热（多呈驰张热）、咳嗽、咯粘液脓性痰，有时痰中臭味明显，咯血多为痰中带血。
放线菌病和奴卡菌病所致脓胸均易在胸壁上形成窦道；④肿瘤样表现：如肺隐球菌瘤、组织胞浆菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周围型肺癌。
皮炎。
侵袭性真菌病抗菌治疗原则
侵袭性真菌病抗菌治疗原则侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件致病性真菌。
致病性真菌多呈地区流行，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等。
条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，当前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌常见。
【治疗原则】1.治疗策略：①对尚未发生侵袭性真菌感染的高危患者可考虑进行预防性治疗；②对可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行诊断性试验治疗；③对很可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行经验治疗；④对确诊患者进行目标治疗。
2.治疗药物选择：根据感染部位、致病真菌种类及患者病理生理状态选择用药。
在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确病原真菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。
3.初始治疗：重症患者常需要静脉给药，或采用注射和口服给药的序贯疗法，通常不推荐常规联合治疗；严重感染者或初始治疗不能控制的感染，应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。
4.疗程通常较长，需要考虑患者的免疫状态、感染病原菌和药物种类，一般在 6～12 周或以上。
5.辅助治疗：在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。
6.手术：有指征时需进行外科手术治疗。
【常见侵袭性真菌病的治疗原则】一、曲霉病治疗原则：1.诊断侵袭性曲霉病后必须进行快速且强有力的针对性治疗。
2.宜选药物：伏立康唑，两性霉素 B 及其含脂制剂；可选药物：伊曲康唑、泊沙康唑，卡泊芬净、米卡芬净。
3.初始治疗时需要静脉给药，不推荐常规采用联合治疗，在标准治疗不能控制或多部位严重感染时可考虑联合治疗。
4.纠正粒细胞缺乏状态在治疗中至关重要，可以应用粒细胞集落刺激因子或粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子。
5.部分患者需手术切除局部曲霉侵袭感染病灶。
6.检测血清中半乳甘露聚糖（GM）水平有助于判断治疗效果和预后，但半乳甘露聚糖水平降至正常并不能作为停止抗真菌治疗的标准。
侵袭性曲霉治疗指南
曲霉病治疗指南
感染类型 首选
经验性抗真菌治疗和抢先 抗真菌治疗
治疗 备选
经验性抗真菌治疗用药如下： ...... L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),卡 泊芬净（第一天 70mg IV,随 后50 mg/d IV),伊曲康唑 （ 200mg/d IV或200mg bid 口服）伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后3mg/kg IV q12h；口服剂量为200mg q12h） 泊沙康唑（200mg q8h) 伊曲康唑(最初2天200mg q12h IV,然后200mg q24h iv)或伊曲 康唑200mg口服q12);米卡芬净 （50 mg/d)
泊沙康唑
仅有口服制剂；
起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，
服药至少1周才达到药物稳态；
血药浓度监测相当重要；
剂量：200mg tid po
ห้องสมุดไป่ตู้
棘球白素
截然不同的抗真菌静脉制剂，作为全身抗侵袭性真
菌的药物；
“卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性
曲霉感染的首选药物或联合治疗”；
剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机性 临床试验证实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，故目前 推荐使用剂量3mg/kg/d。
伊曲康唑
为一种高分子量、脂溶性药物；
低PH及脂类饮食有利于药物吸收；
危重病人不推荐使用；
剂量：200mg 静脉滴注 bid ×2天，继之以 200mg 静脉滴注 qd ×12天
曲霉病治疗指南-鼻窦曲霉病
鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵袭性两种.
对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病的治疗原则主要采取药物(初 始应以伏立康唑治疗(B-III)).治疗和外科干预联合应用. 但在粒缺患者中行大范围切除或反复切除可增加病死率. 在切除感染病灶后,两性霉素B局部冲洗常被用来作为系 统性抗真菌治疗的辅助治疗. 免疫抑制状态的逆转对于成功治疗这种感染以及防止 向中枢侵犯和散播至关重要.
伏立康唑联合两性霉素B治疗侵袭性肺曲霉菌病1例分析
侵袭性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillo⁃sis,IPA)是一种由侵袭性曲霉菌(invasive aspergillo⁃sis,IA)引起的可危及生命的感染,正常人群一般不易感,仅免疫缺陷或有严重基础疾病的患者易感。
慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肺结核、器官移植、血液肿瘤和长期使用抗生素或激素等,均是其高危因素[1-3]。
该病临床表现无特异性,诊断较困难,且预后不良,病死率高[4]。
对于IA,早诊断和早治疗是关键,但由于其病情往往发展凶险,加之抗真菌药物多年来一直缺乏新型药物出现,真菌耐药呈增长趋势[5],抗真菌联合治疗已成为治疗IA的潜在策略。
然而目前联合治疗的证据支持并不充足,临床经验有限。
本文结合文献就1例伏立康唑联合两性霉素B治疗IPA成功的病例进行报道,分析其药物治疗和药学监护,为临床合理用药提供参考。
1病例资料患者,男,64岁,39kg,160cm,因“反复咳嗽、咳痰半年余,加重伴发热、活动后气促半月”于2017年7月21日收入广东省人民医院(下称“我院”)。
患者约半年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰。
半个月前着凉后出现咳嗽较前加重,伴咳灰黄色痰,伴发热,体温最高38.5℃,伴腹泻,随之出现活动后气促,当地医伏立康唑联合两性霉素B治疗侵袭性肺曲霉菌病1例分析蒙晓1陈文颖2劳海燕2▲1.广州医科大学附属第一医院药学部,广东广州510120;2.广东省人民医院药学部(临床药师培训基地),广东广州510080[摘要]对1例伏立康唑联合两性霉素B治疗侵袭性肺曲霉菌病并治愈的病例进行分析,通过查阅文献,探讨抗真菌联合治疗在侵袭性曲霉菌病治疗中的安全性、有效性及合理性。
现有研究结果显示,侵袭性曲霉菌病抗真菌联合治疗与单药治疗相比未明确能改善其预后,多烯类药物或三唑类药物联合棘白菌素类药物可能产生协同作用,多烯类药物联合三唑类药物可能产生拮抗作用。
侵袭性曲霉菌病抗真菌联合治疗可能导致药物不良反应发生率增高,这与药物的剂量、疗程和特性有关;联合治疗方案由于缺乏充足的临床证据支持,故初始治疗不推荐使用,仅限补救治疗使用。
01-瞿洪平-侵袭性肺曲霉感染与抗真菌治疗
侵袭性肺曲霉感染与抗真菌治疗瞿洪平上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科侵袭性真菌感染的危险因素 侵袭性念珠菌感染侵袭性曲霉菌感染 • 免疫抑制患者 • 血液系统恶性肿瘤患者• 骨髓移植受者 • 实体器官移植受者 • 长期住院的危重病人• HIV 阳性 • 中性粒细胞减少• 细胞毒性药物化疗致黏膜损伤 • 留置静脉导管• 反复使用广谱抗菌药物• 免疫抑制剂 • 念珠菌定植•患者女 51岁•入院主诉发热、咳、痰、声嘶10天，进行性呼吸困难1周病史特点•入院10余天前受凉感冒•在潮湿仓库中整理、擦洗玻璃后发热（38.6o C ）•咳嗽、咳黄粘痰、量少、不易咳出，后伴声嘶•后出现胸闷、呼吸困难，无咯血•幼年有哮喘史，成年后未再发作。
外院检查治疗•初始治疗–左氧氟沙星–甲强龙40mg×3天症状未改善，出现呼吸困难外院CT外院诊断和进一步治疗•诊断：肺炎（CAP），侵袭性肺曲霉菌感染？•治疗：伏立康唑200mg q12h ＋舒普深＋甲强龙×6天T 38.4o C，仍声嘶，且呼吸困难加重。
入院当天•二性霉素B脂质体＋头孢吡肟入院第2天•呼吸困难加重•大汗淋漓•口唇紫绀•意识不清•听诊左肺呼吸音极低气管插管＋辅助通气，转入ICU入ICU体检•T 38.2o C P 76/min R 20/min BP 113/50mmHg；•镇静，口插管机械通气，PS/CPAP模式; •双肺散在吸气相、呼气相干啰音，吸气相双下肺湿啰音；•全身轻度浮肿。
入科辅助检查•血常规：WBC 16.3×109/L， N 92%•血气分析（FiO2 40%）：10.32kpa, PaCO2 8.45kpaPH 7.34,PaO2•血电解质：Na+ 126.7mmol/L, K+ 3.09mmol/L •肝功能：白蛋白16g/L•内毒素试验：可疑阳性•β1－3葡聚糖：阴性入院3天入院第３天床旁纤支镜病原学检查•分泌物培养：烟曲霉菌×2次•涂片：丝状菌×2次•细菌培养：（-）Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 1, pp 56–64, Jul 1, 2012CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2009, p. 447–465呼吸道病毒感染与继发侵袭性曲霉感染呼吸道病毒感染呼吸道粘膜防御功能障碍•纤毛清除能力减低•吞噬细胞杀菌能力降低孢子发芽形成菌丝加剧气道炎症反应菌丝侵入肺实质侵袭性气管支气管感染侵袭性肺炎曲霉菌感染治疗IDSA的推荐用药原则（2008）Refractory infection may respond to a change to another drug class (B-II) or to a combination of agents (B-II).入院２天－第１２天 抗感染药物 用法 二性霉素B 脂质体50mg → 150mg ivgtt qd 头孢吡肟 2.0 ivgtt q12h二性霉素B 12.5mg inhalation bid L-AMB may be considered as alternative primary therapy in some patients (A-I ).Aerosolized D-AMB may have benefit for delivering high concentrations to the infected site; (C-III )第第８天４天第５天第１０天第10天气管镜检查•体温波动•电解质紊乱（低钾、高钠、高氯血症）•肾功能损害（Scr: 129umol/L）第１３天病情演变入院 13－19天 抗感染药物 用法 卡泊芬净 70mg →50mg 伏立康唑 400mg q12h → 200 mg q12h 7天 iv 二性霉素B 12.5mg inhalation bidFor salvage therapy, agents include LFABs (A-II), echinocandin (B-II ).Primary combination therapy is not routinely recommended based on lack of clinical data(B-II )入院１７天•体温渐至正常•肺部干湿啰音减少•WBC、肾功能、电解质正常•细菌与真菌培养(-)•肺内多发斑片渗出影减少O）•呼吸机支持水平进一步降低（PS 10cmH2入院１９天拔管入院１９天•口服序贯治疗recommend to be continued for a minimum of 6–12 weeks 抗感染药物用法伏立康唑200mg q12h po８０天８１天(伏立康唑200mg qd po )６月后(停用伏立康唑)６月后小结•侵袭性肺曲霉感染:高并发症、致死率•宿主高危因素：粒细胞缺乏、肿瘤化疗、激素应用、先天和获得性免疫缺陷、呼吸道局部屏障破坏…•临床诊断：HRCT、纤支镜…•首选治疗：伏立康唑•替代治疗：二性霉素B 、棘白菌素•治疗疗程：至少维持6—12周肺曲霉病分类•Ⅰ、非致病的寄生定植•Ⅱ、肺曲霉球•Ⅲ、变应性导致的肺曲霉病曲霉哮喘变应性支气管肺曲霉病（APBA）外源性变应性肺泡炎•Ⅳ、侵袭性肺曲霉病Bardana,1985最后诊断•侵袭性肺曲霉病•变应性支气管肺曲霉病（APBA）？。
伏立康唑治疗原发性侵袭性肺曲霉菌病2例的疗效及护理
伏立康唑治疗原发性侵袭性肺曲霉菌病2例的疗效及护理毛丽洁;孙自芬;李玉苹
【期刊名称】《海峡药学》
【年(卷),期】2010(22)12
【摘要】原发性侵袭性肺曲霉菌病(PIPA)是一种少见病,若延误诊断预后差,病死率高,本文回顾性分析两例PIPA成功治疗的经验,认为在临床工作中要时刻提高警惕,早期诊断和选用合适的抗真菌药物.伏立康唑用于治疗PIPA是安全的,疗效是确切的.护士要严格掌握用药剂量、时间和方法,观察药物疗效及副作用,保证用药效果,同时要密切观察患者生命体征变化,做好纤支镜检查的配合工作,防止并发症的发生.【总页数】3页(P200-201,242)
【作者】毛丽洁;孙自芬;李玉苹
【作者单位】浙江温州医学院附属第一医院呼吸重症监护室,温州,32500;浙江温州医学院附属第一医院呼吸重症监护室,温州,32500;浙江温州医学院附属第一医院呼吸重症监护室,温州,32500
【正文语种】中文
【中图分类】R969.4
【相关文献】
1.伏立康唑治疗肾移植术后侵袭性肺曲霉菌病的疗效观察 [J], 丁菲;邵宁;贾树田;王沐阳;季世春;束志凌;莫冬萍;赵富录
2.伏立康唑对慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并侵袭性肺曲霉菌病疗效分析 [J],
宋宁;史金英;高兰芳;刘冰
3.两性霉素B脂质体与伏立康唑联合治疗肺结核合并侵袭性肺曲霉菌病的疗效观察[J], 霍达凯
4.伏立康唑序贯治疗对24例糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌病的临床作用研究 [J], 高金燕
5.伏立康唑与胸腺肽a1联合治疗老年COPD合并侵袭性肺曲霉菌病的临床效果[J], 段旺旺;雷杰喻;白延宁;黄剑林;朱艺欣
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患了急性侵袭型肺曲霉病怎么办
患了急性侵袭型肺曲霉病怎么办
一、概述
表妹最近总是发烧，而且伴有干咳等症状。
所以上周表妹就上了一趟医院去检查身体。
检查结果却显示表妹是患上了急性侵袭型肺曲霉病。
大家对这种病都很陌生。
医生对大家说这种是只需要吃药治疗，不用手术。
表妹也算是松了一口气。
二、步骤/方法：
1、那天表妹去了医院后，医生给她安排了x光检查。
医生根据表妹的结果，给她开了两性霉素B这种药，叫她拿回家按时按量吃。
2、但是表妹在服用了几天药后，烧是退了，但是她的干咳还是每天都困扰着她，让她睡不着觉。
后来，表妹再一次去医院咨询医生，医生根据表妹的情况给她加了一种药，现在表妹要吃两种药，两性霉素B和氟胞嘧啶。
3、在表妹吃了一段时间后发现自己的干咳没有那么严重了。
而且呼吸也顺畅多了。
再去复诊的时候，医生说表妹的病情已经在好转中了，但是还是要检查吃药下去，而且要积极锻炼身体，提高自己的免疫力。
4、同时需要提醒大家的是，用药要咨询过医生，不同程度的病情需要服用的量和药都是不同的。
有什么关于用药方面的问题都要听从医生的吩咐。
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侵袭性肺曲霉菌病的治疗肺曲霉菌病是曲霉感染或者吸入曲霉菌属抗原引起的一组急慢性肺部疾病，是最常见的肺真菌病，主要类型包括：侵袭性肺曲霉菌病（IPA）、慢性（和腐生型）曲霉病及过敏性曲霉病 [2]。
侵袭性肺曲霉菌病：首选伏立康唑治疗（第 1 天 iv 6 mg/kg q12 h，以后 iv 4 mg/kg q12 h ；po 200～300 mg q12 h）。
•高度怀疑IPA 的患者，应该尽早开始抗真菌治疗，替代治疗包括两性霉素 B 脂质体或其他两性霉素 B 含脂制剂；•确诊为 IPA 的患者，可考虑联合伏立康唑和棘白菌素类，同时不建议以棘白菌素类作为首选治疗。
建议 IPA 的疗程至少 6～12 周，治疗时间很大程度上取决于患者免疫抑制程度及持续时间、感染部位和病情改善的证据[8]。
慢性肺曲霉菌的药物治疗与侵袭性肺曲霉菌病基本相同，但是可能需要更长的药物治疗时间 [9]。
常见肺真菌感染有哪些？肺真菌病，指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲包括胸膜甚至纵膈[1]。
肺部是内脏真菌感染首位，多发于基础状态较差的患者中，总体预后差、治疗难度高、病死率高 [3～4]。
表 1 常见致病性下呼吸道真菌种类[1～2]（点击图片查看大图）在我国，常见的肺真菌病感染病原体包括曲霉、隐球菌、孢子菌、毛霉菌及念珠菌[5]。
肺曲霉菌病以外的肺真菌病，怎么治？除了肺曲霉菌病，临床常见的肺真菌病为：肺隐球菌病、肺毛霉菌病、肺孢子菌病、肺念珠菌病。
1. 肺隐球菌病肺隐球菌病常表现为肺部结节影，无任何症状，常于胸部X 线检查时发现，易误诊为结核或肿瘤。
当肺隐球菌病合并隐球菌性脑膜炎时，症状通常较为严重[1～2]。
•对免疫抑制的患者：需作腰椎穿刺以除外脑膜炎；•轻中症患者：给予氟康唑 (400 mg/d，口服 ) 治疗 6～12 个月，以血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非继续治疗的标准；•重症患者：先使用两性霉素B 或两性霉素B 联合氟胞嘧啶诱导治疗 4～6 周，再改用氟康唑维持治疗 [10]。
2. 肺毛霉菌病（肺接合菌病）不同于其他肺真菌病，肺毛霉菌病多数呈急剧发展，少数为慢性感染病程。
病死率高于50%，患者较少在生前做出诊断，常于死后尸检发现。
毛霉菌的诊断较为困难，只有通过真菌学和病理组织检查才能确诊。
早期应用抗真菌药物进行全身治疗是提高生存率的关键[1～3]。
毛霉菌的治疗：首选两性霉素 B 脂质体，最小剂量 5 mg/（kg.d），对于不能耐受两性霉素 B 或者两性霉素 B 治疗失败的患者可以选用泊沙康唑 200 mg，qid 或者 400 mg，bid 治疗。
同时手术清创联合药物治疗，能够显著的提高患者的生存率。
总体药物治疗疗程应持续至影像学检查显示病灶完全消退，且高危因素永久地消除 [11]。
3. 肺孢子菌病肺孢子菌，旧称卡氏肺囊虫或卡氏肺囊虫，由肺孢子菌引起的肺真菌病成为肺孢子菌病（英文缩写 PCP）。
肺孢子菌病常发生在免疫功能缺陷或者是低下的人群中，特别是外周血 CD4+淋巴细胞＜200 mm3的患者，其他患者包括肿瘤、移植后或者使用免疫抑制剂也都是高危人群 [1～3]。
肺孢子菌的治疗首选：复方磺胺甲恶唑（按体重计算，甲氧苄啶15～20 mg/kg/d，磺胺甲基异恶唑 75～100 mg/kg/d），疗程为 14～21 天，必要时可以延长疗程。
轻症予以口服，重症可以予以静脉给药，剂量同口服给药。
通常非 ADIS 患者对复方磺胺甲恶唑治疗反应更佳。
此外，替代治疗还包括：•克林霉素 600～900 mg，静滴，q 8 h 或者 450 mg，po，q6 h；联合伯氨喹 15～30 mg，po，qd，疗程 21 天；•氨苯砜 100 mg，po，qd；联合甲氧苄胺嘧啶 200～400 mg，po，bid/tid，疗程 21 天；•喷他脒，3～4 mg/kg，qd 静滴，疗程 21 天。
[12～14]4. 肺念珠菌病肺部的天然防御机制可在一定程度上抵抗念珠菌侵袭，接受机械通气治疗的重症患者的气道分泌物培养中也可能仅是念珠菌定植而非感染 [6]。
同样，呼吸道分泌物中培养出念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗 [7]。
治疗：•病情稳定者：给予氟康唑 400 mg, 1 次/d, 静脉滴注, 病情改善后改为口服。
亦可使用伊曲康唑 ( 200 mg, 2 次/d, 第 1、2 天, 以后200 mg/ d) , 静脉滴注。
•曾经应用三唑类预防治疗的患者：可选棘白菌素类, 如卡泊芬净( 首剂 70 mg, 以后 50 mg/d) 或者米卡芬净 ( 100 mg/d) , 静脉滴注。
•耐氟康唑非白念珠菌感染患者：选用两性霉素B、伏立康唑、棘白菌素类 [1～2，6]。
一表总结，常见肺真菌病治疗方案表 2 常见肺真菌病的主要治疗方案参考文献1. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 肺真菌病诊断和治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(11):821-834.2. 蔡伯蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学[M]. 中国协和医科大学出版社, 2011.3. 钟南山, 刘又宁. 呼吸病学 [M]. 人民卫生出版社, 2012.4. 高东田, 董海新, 孙卓祥, 等. 360 例深部真菌感染患者医院感染的调查 [J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(2):146-148.5. 刘又宁, 佘丹阳, 孙铁英, 等. 中国 1998 年至 2007 年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(2):86-90.6. 施毅, 刘又宁, 张波, 等. 肺念珠菌病[J]. 中国感染与化疗杂志, 2011, 11(2):114-118.7.Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2016, 62(4):e1.8.Thomas F. Patterson, George R. Thompson, III, David W. Denning, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2016, 63(4):e1.9.Denning D W, Cadranel J, Beigelmanaubry C, et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management[J]. European Respiratory Journal, 2016, 47(1):45.10.Perfect J R, Dismukes W E, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america.[J]. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2010, 50(3):291.11.O.A. Cornely, S. Arikan-Akdagli, E. Dannaoui, et al. ESCMID †, and ECMM ‡, joint clinical guidelines for the diagnosis and management of mucormycosis 2013, †, ‡[J]. Clinical Microbiology\s&\sinfection, 2014, 20(Supplement s3):5–26.12.Maschmeyer G, Helweglarsen J, Pagano L, et al. ECIL guidelines for treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected haematology patients.[J]. J Antimicrob Chemother, 2016, 71(9):2405-2413.13.Galgiani, John N, Ampel, Neil M, Blair, Janis E, et al. Executive Summary: 2016 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis[J]. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2016, 63(6):717.14. 中华医学会感染病学分会艾滋病学组, Chinese Medical Association. 艾滋病诊疗指南第三版(2015 版)[J]. 中华临床感染病杂志, 2015(5):385-401.。