一例胸腰椎骨折病例护理个案查房

脊椎解剖
每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带， 后方有后纵韧带。附件包括两侧 的椎弓根、椎板、横突、 上下关节突及后方的棘突， 棘突之间有棘间韧带和棘 上韧带。椎板之间有黄韧带。
脊椎解剖
● 将人脊柱解剖学上分三柱：
△ 前柱——包括前纵韧带， 椎体和椎间盘的前 2/3 △ 中柱——包括椎体和椎间 盘的后 1/3 ，后纵韧带 △ 后柱——包括椎根，椎板， 小关节，以及后方韧 带复合体
• 根据暴力作用方向: 屈曲型 伸直型 垂直压缩型
脊柱骨折分型
• 根据受伤部位： 胸、腰椎骨折 颈椎骨折 附件骨折
脊柱骨折分型
• 根据稳定程度： 稳定型 不稳定型
脊柱骨折后临床症状及体征：
• 临床症状：局部疼痛，腹胀、腹痛
• 体 征：
局部疼痛与肿胀
活动受限
局部畸形 X 线、CT 检查 肌电图检查
术后主要护理问题
1.疼痛
与脊柱骨折、手术有关 2.躯体移动障碍 与脊柱骨折有关 3. 腹胀 与术后生理性肠麻痹有关 4. 焦虑 与担心骨折预后有关 5.体液不足 与术中、术后出血过多及进食少、进食 方式改变有关 6.潜在并发症 失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经 损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、 泌尿系感染 与长期卧床、留置各管道有关 7.知识缺乏 缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关
一例脊椎骨折病人围手术期 的护理查房
东莞市茶山医院 邹凤娥 2012-3-30
查房目的及要求
孰悉脊椎骨折的解剖结构，手术方式、掌握临床表 现 掌握胸腰椎骨折病人围手术期的病情观察及护理 提高对脊柱骨折术后病人康复护理的指导，提高病 人参与护理的积极性，预防并发症的发生及促进患 者的早日康复
病史介绍
• • • • 治疗处理： 1、完善相关检查。 2、卧床休息、消肿、止痛对症处理。 3、择期手术
病史介绍
• 诊疗经过： • 于2月19日16:21送手术室在插管全麻麻醉下行 腰2椎体压缩性骨折后路切开椎弓根钉棒系统复 位内固定术（GSS-II内固定术）。 • 术后带切口引流管2条，留置尿管返回病房 • 术后遵医嘱予切口引流管接负压引流器，持续 心电、血压、血氧监测，卧气垫床，补液等治 疗。
术前健康知识教育
• 入院时教育内容：
介绍病室环境，经管医生及责任护士； 了解病人心理状况，做好心理疏导； 告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性， 取得病人的配合； 介绍术前行各项化验及检查目的、意义； 训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练； 介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收 缩及踝关节的屈伸练习等。
护理问题四
• 护理诊断 焦虑 与担心骨折预后有关 • 护理措施 1、评估患者焦虑程度。 2、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用 通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目 的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心， 调动其的主观能动性，争取密切配合。 • 护理目标 患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒 适感有所增加。
护理问题一
• 护理诊断 舒适改变—疼痛 与脊柱骨折、手术有关 • 护理措施 1、平卧硬板床，绝对卧床休息。 2、腰部制动，腰围固定腰部。 3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。 4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、 指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意 力，以减轻疼痛。 5、必要时药物止痛，并观察效果。 • 护理目标 患者不适症状减轻或得到控制。
脊椎解剖
● 中柱是维持脊柱稳定的关键。 只要中柱是完整的，则脊柱的力学 性能是稳定的，能承受正常载荷， 假若前 、中柱或后、中柱受损， 则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。
脊柱骨折病因
• • • • （1）间接暴力 : 引起较多 （2）直接暴力：较少见 （3）肌肉拉力 （4）病理性骨折
脊柱骨折分型
护理评估： 健康史 受伤史：有无从高空坠落或直接撞击
致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运 送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重 要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。 精神情感状况 病人对疾病的认识和对健康的 期望如何，以便针对性做好心理疏导。 辅助检查 X线检查 ：可反映骨折的部位、类 型及移位程度。CT、MRI检查 可了解脊髓受 压情况。
病史介绍
• 主诉：外伤致腰部疼痛，活动受限半小时。 • 未经任何处理送来我院急诊科，急诊查x光片后拟“腰2、 4椎体压缩性骨折” • 于2012年2月18日21：31由急诊平车送入我科。
病史介绍
• 入科查体： T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分， BP：120/80mmHg。神清，精神差，痛苦表情。 • 腰2椎体周围软组织肿胀，腰1、2、3椎体棘突压痛， 局部无骨檫感，弯腰活动受限，活动腰部时疼痛明显。 会阴部皮肤无感觉麻木，肛门括约肌无松弛，双下肢 感觉正常，足趾、膝关节活动良好。膝、踝反射正常， 双侧巴氏征 （-）。
护理问题五
• 护理诊断 体液不足 与术中、术后出血过多及进食少 有关 • 护理措施 1.禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体 需要量。 2.饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高 钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。饮 食指导.doc • 护理目标 患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正常。
病史介绍
• 辅助检查： • X光片显示：腰2椎体压缩骨折；腰4椎体可疑压缩 骨折。 • CT显示：腰椎退行性变；腰2椎体压缩骨折，椎体 高度丢失超过一半以上，椎体不稳定。 • 2月20日复查血象：白细胞计数7.95*10^9/L，红细 胞比容22.4%，血红蛋白71g/L，中性粒细胞85.7%。 • 3月15日血常规：血红蛋白138g/L； • 临床诊断： • 1、腰2椎体压缩性骨折 • 2、腰椎退行性变
病史介绍
• 第一天负压引流器引出暗红色血性液300ml，根据 血象检查结果，考虑术中出血过多，予输红细胞 2U。 • 第三天，医生查房后予拔除伤口引流管。 • 入院至术后第6天均无解大便，进食量较少，期间 诉有腹胀，采用饮食指导、腹部按摩、开塞露肛 注等护理措施，腹胀及排便情况有改善。 • 现患者是术后第四天。患者诉腰部疼痛能耐受， 无头晕，无腹胀，无肢体麻木、感觉及运动异常。 3月6日病情较稳定，医生建议患者戴支具进行功 能锻炼，患者不同意，3月9日开始指导患者进行 腰背肌功能锻炼。
• • • • • 术前病情观察及护理 术前准备及健康知识教育 术后病情观察要点 术后并发症的观察及护理 本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法
术前病情观察
• 护理评估：
脊柱局部 ：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破 损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维 持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧 （卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的 疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。） 合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折 是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。） 有无多发 伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用） 常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破 裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便 秘。
查房程序安排
• 首先由责任护士介绍病史（示教室） • 脊椎骨折相关知识的复习（示教室） • 术前、术后病情观察内容？术前、术后健康教育 知识？（示教室） • 到病房进行体查、落实护理措施、健康教育（床 边或示教室）功能锻炼示教（示教室） • 讨论及总结（示教室）
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病史介绍
• • • • • • • • • 基本资料 住院号：90010 姓名：xxx 性别：男性 年龄：48岁 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：工人 籍贯：重庆
护理问题二
• 护理诊断 躯体移动障碍 与脊柱骨折、卧床有关 • 护理措施 1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小 的体位，术后予去枕平卧硬板床6小时，每2小时予 轴式翻身一次，采取45°小角度翻身。 2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床 期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。 3、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经 根粘连。从30°角开始，以病人不感觉疼痛为宜。 • 护理目标 患者在帮助下可以进行躯体活动。
护理问题三
• 护理诊断 腹胀、便秘 与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起 肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道 内残存大便产气引起腹胀有关 • 护理措施 1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后12~24 小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹 部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可 进少量流食，4天后进食半流，术后1周可进普食。 2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用 便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的 方向，以刺激肠蠕动。
手术后X光片
手术后X光片
相关知识
• 脊柱的结构 • 脊柱是由脊椎骨、韧带及椎间盘连接而成， 具有支持体重、维持平衡、传导应力、吸收 震荡及保护脊髓和内脏的功能。脊椎骨主要 由椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突 和棘突构成，其中央有椎孔、椎孔连接成椎 管，内有脊髓和马尾神经通过。
相关知识
• 脊柱的结构 • 脊柱分为五段：颈椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾 骨，最常见的是胸腰椎损伤。如颈椎与上腰椎 之间发生骨折，可伤及脊髓，造成脊髓受压甚 至断裂，表现为不同程度的截瘫。下腰段的骨 折可压迫马尾神经，造成括约肌与下肢部分功 能障碍。
术后病情观察要点
• 观察要点
密切观察生命体征即尿量、色，每30~60分钟观察一 次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输液速 度。 观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。 观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿， 做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性 质、量、记录） 评估患者疼痛程度， 皮肤有无受压。
术前健康知识教育
• 术前准备：
皮肤准备 备皮范围:手术切口周围皮肤 15~20cm，进行床上擦浴。 胃肠道准备 术前禁食12h、禁饮4小时，术 前晚清洁灌肠。 心理准备 做好术前心理评估，告知术前 注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。 术日晨准备 测量生命体征，留置尿管，建 立留置针静脉通道。 送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气、 吸痰器、心电监护仪。
术后病情观察要点
• 观察要点
评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是 否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后 第一天夹闭尿管，每2~3小时开放一次，指导多 饮水，成人每天入水量可达2000~3000ml，训练 膀胱功能，直至拔除尿管。
术后病情观察及护理
• 负压引留管观察与护理要点：
按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用 别针固定于床旁，防止移位脱落。 术后1~2天内特别是24小时内要密切观察引流液 的颜色、性质和量。色浓，含血色素成分多；量 多，提示有活动性出血；色淡、量多，提示有脑 脊液漏（腰椎术后）。术后24小时量一般不超过 500ml，如引流液过多，要警惕有无潜在失血性 休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异 常立即报告医生，及时处理。
• 护理措施 3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消 化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。 4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露 肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如3~4天无解 大便，可口服缓泻剂。 5、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断 帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。 6、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后 半小 时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺 激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以 刺激排便反射产生。 • 护理目标 患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发生。
椎体压缩性骨折的手术指征
•
凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折 伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性 骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定 性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根 损伤，在治疗上较困难，大多需手术。
手术治疗方式
1.腰椎前路手术 2.腰椎后路手术
术前、后主要护理问题