中山市医保病种分值结算课件(201603)精讲
中山医保宣传课件(201603)大病医保
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二、社会医疗保险概况
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中山市社会医疗保险政策宣传
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（一）医疗保险种类层次
我市社会医疗保险实行多层次保障制度
1、基本医疗保险（简称“基本” ）
第一层次。只设统筹，不设医保个人账户。 ⑴本市所有用人单位职工必须参加（强制性）； ⑵本市户籍城乡居民及非本市户籍在校大中专学生自愿参加； ⑶参加我市社会医疗保险累计缴费满6 个月以上的参保人，其在本市义 务教育阶段非本市户籍已积分入学的子女可参加。 （2015年底参保人数255万人）
1999年3月—综合基本医疗保险 2000年9月---住院基本医疗保险 2003年9月---灵活就业人员参保办法 2006年7月---城乡居民住院基本医疗保险 2008年7月---城乡居民门诊基本医疗保险 2010年6月---“三个办法”---中山市基本医疗保 险办法、 中山市补充医疗保险办法、中山市公 务员补充医疗保险办法 2014年7月---中山市大病医疗保险暂行办法
⑶符合认定标准的，给予登记备案，发给《中山市补充医疗保险特殊病 种门诊受理回执》、《中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历》或 《中山市补充医疗保险丙肝（限聚乙二醇干扰素治疗）特殊病种门诊专 用病历》或《中山市基本医疗保险重性精神病特定病种门诊专用病历》。 ⑷自核定之日起享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或基本医疗 保险特定病种门诊医疗费用报销待遇。
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（一）市内定点医院就诊
3.生育：
⑴符合生育医疗费用报销办理条件且办理 了有效的《中山市基本医疗保险生育医疗待遇 申领人计划生育证明》，应凭本人社会保障卡 或身份证办理入院登记手续；出院时凭本人社 会保障卡进行费用结算。 ⑵如门诊就医或报销差额的，凭该《计生证 明》（或中山市社会医疗保险住院费用结算 单）、疾病证明书或出院小结、医疗收费收据、 参保人及代办人有效身份证、参保人在中山市 开户的六大银行通存通兑活期存折或有本人签 名的借记卡到人社分局办理生育医疗报销待遇。
医疗保险病种分值表
****市医疗保险病种分值表序号ICD-10病种手术分值非手术分值主要编码附加编码1 A03.900 细菌性痢疾——12612 A04.902 细菌性腹泻——8863 A08.000 轮状病毒肠炎——5154 A09.001 感染性胃肠炎——9205 A09.004 感染性腹泻——9746 A09.901 胃肠炎——13107 A09.902 结肠炎——14908 A09.903 婴儿腹泻——4459 A09.905 急性肠炎——106810 A15.000 肺结核，痰镜检（+）——392111 A15.100 肺结核，痰培养（+）——221612 A16.000 肺结核，细菌学和组织学检查（-）——365113 A16.200 肺结核——210014 A16.201 肺结核瘤——316215 A16.404 支气管结核——621816 A16.500 结核性胸膜炎——283017 A16.901 胸壁结核——248318 A18.115+ N74.1* 女性盆腔结核——183419 A18.118+ N51.1* 附睾结核3064 179420 A18.205 颈淋巴结结核2983 109321 A18.207 腋下淋巴结结核2276 151622 A23.001 羊布氏杆菌病——152223 A23.901+ M49.1* 布氏菌病脊柱炎——400024 A23.900 布氏菌病——514925 A38.x00 猩红热——63926 A41.501 大肠杆菌败血症——508027 A41.900 败血症——486228 A41.901 脓毒血症18621 3285429 A46.x00 丹毒——269230 A59.001+ N37.0* 滴虫性尿道炎——135531 A86.x00 病毒性脑炎——232632 A86.x02 病毒性脑膜脑炎——835533 A87.900 病毒性脑膜炎3682 232134 B00.201 疱疹病毒性龈口炎——45435 B00.205 疱疹病毒性咽炎——61736 B01.900 水痘——77737 B02.900 带状疱疹——124238 B08.200 猝发疹[第六病] ——40939 B08.401 手足口病——76640 B08.501 疱疹性咽峡炎——60041 B16.901 急性黄疸型乙型病毒性肝炎——239642 B16.902 急性淤胆型乙型病毒性肝炎——337143 B16.904 乙型病毒性肝炎——244944 B18.101 慢性活动型乙型病毒性肝炎——300145 B18.102 慢性迁延型乙型病毒性肝炎——269546 B18.104 慢性轻度乙型病毒性肝炎——40447 B18.106 慢性重度乙型病毒性肝炎——269548 B18.107 慢性乙型病毒性肝炎——112449 B18.200 慢性丙型病毒性肝炎——309950 B19.900 病毒性肝炎——200551 B25.900 巨细胞病毒感染——175052 B26.000+ N51.1* 流行性腮腺炎性睾丸炎——121753 B26.900 流行性腮腺炎——103554 B27.900 传染性单核细胞增多症——145955 B37.400 特指泌尿生殖系部位念珠菌感染——225356 B90.902 陈旧性肺结核——172257 B94.801 带状疱疹后遗症——140058 C05.900 腭恶性肿瘤5937 312859 C07.x00 腮腺恶性肿瘤3846 314560 C15.000 颈部食管恶性肿瘤23678 372961 C15.100 胸部食管恶性肿瘤21275 372662 C15.200 腹部食管恶性肿瘤19929 372563 C15.300 食管上三分之一恶性肿瘤23678 372964 C15.400 食管中三分之一恶性肿瘤21275 372665 C15.500 食管下三分之一恶性肿瘤19929 372566 C15.801 食道中上段恶性肿瘤19929 372567 C15.802 食道中下段恶性肿瘤18035 372868 C15.900 食管恶性肿瘤9351 833569 C16.000 贲门恶性肿瘤19484 372870 C16.001 食管贲门连接处恶性肿瘤8107 373671 C16.100 胃底恶性肿瘤23847 372672 C16.200 胃体恶性肿瘤17388 372973 C16.301 胃窦恶性肿瘤16695 373274 C16.500 胃小弯恶性肿瘤17664 373375 C16.801 贲门胃底恶性肿瘤18821 372676 C16.802 贲门胃体恶性肿瘤18821 ——77 C16.900 胃恶性肿瘤15461 733578 C16.903 残胃恶性肿瘤16130 372579 C17.000 十二指肠恶性肿瘤23578 287780 C17.900 小肠恶性肿瘤12711 278881 C18.000 盲肠恶性肿瘤16922 289782 C18.001 回盲部恶性肿瘤16922 287683 C18.200 升结肠恶性肿瘤16753 286584 C18.400 横结肠恶性肿瘤19817 286385 C18.600 降结肠恶性肿瘤19082 283586 C18.700 乙状结肠恶性肿瘤17155 296587 C18.900 结肠恶性肿瘤13699 224588 C19.x00 乙状结肠直肠恶性肿瘤16899 246389 C19.x01 结肠和直肠恶性肿瘤17214 253690 C20.x00 直肠恶性肿瘤17886 278591 C22.000 肝细胞癌10301 376692 C22.101 胆管癌12886 247493 C22.900 肝恶性肿瘤11541 817994 C23.x00 胆囊恶性肿瘤12886 366095 C24.002 胆管恶性肿瘤12886 253096 C24.003 胆总管恶性肿瘤12915 565397 C24.100 法特壶腹恶性肿瘤18033 392798 C25.000 胰头恶性肿瘤17067 529399 C25.900 胰腺恶性肿瘤14283 3877 100 C31.000 上颌窦恶性肿瘤5373 3309 101 C32.000 声门恶性肿瘤8811 3689 102 C32.900 喉恶性肿瘤15878 3271 103 C34.101 肺上叶恶性肿瘤13349 3764 104 C34.201 肺中叶恶性肿瘤10137 3763 105 C34.301 肺下叶恶性肿瘤12520 3762 106 C34.900 肺恶性肿瘤23844 8334 107 C40.201 股骨恶性肿瘤16281 2337 108 C44.304 鼻部皮肤恶性肿瘤2101 1965 109 C44.900 皮肤恶性肿瘤1820 1042 110 C48.000 腹膜后恶性肿瘤8272 2858 111 C48.200 腹膜恶性肿瘤2792 1955 112 C50.100 乳房中央部恶性肿瘤3803 ——113 C50.200 乳房上内象限恶性肿瘤3679 2777 114 C50.300 乳房下内象限恶性肿瘤3532 ——115 C50.400 乳房上外象限恶性肿瘤6397 2777 116 C50.500 乳房下外象限恶性肿瘤3764 ——117 C50.801 乳腺恶性肿瘤，上部5651 ——118 C50.804 乳腺恶性肿瘤，外侧5651 ——119 C50.900 乳腺恶性肿瘤6300 6100 120 C51.900 外阴恶性肿瘤8574 3574 121 C53.100 外宫颈恶性肿瘤5849 ——122 C53.801 宫颈残端恶性肿瘤7236 3384 123 C53.900 宫颈恶性肿瘤10561 3561 124 C54.100 子宫内膜恶性肿瘤5698 ——125 C56.x00 卵巢恶性肿瘤6795 3601 126 C57.000 输卵管恶性肿瘤9699 2102 127 C61.x00 前列腺恶性肿瘤7173 3085 128 C64.x00 肾恶性肿瘤7054 3568 129 C65.x00 肾盂恶性肿瘤10478 3094 130 C66.x00 输尿管恶性肿瘤9115 3000 131 C67.900 膀胱恶性肿瘤14327 3133 132 C71.100 额叶恶性肿瘤26429 3557 133 C71.200 颞叶恶性肿瘤26429 3557 134 C71.500 脑室恶性肿瘤21231 4804 135 C71.600 小脑恶性肿瘤26177 4804 136 C71.900 脑恶性肿瘤17090 4006 137 C73.x00 甲状腺恶性肿瘤4168 2967 138 C76.200 腹部恶性肿瘤12600 3057 139 C76.300 盆腔恶性肿瘤12439 1984 140 C77.002 颈部淋巴结继发恶性肿瘤6492 2492 141 C77.004 颌下淋巴结继发恶性肿瘤5286 2286 142 C77.900 淋巴结继发恶性肿瘤7319 2181 143 C78.000 肺继发恶性肿瘤11295 3847 144 C78.200 胸膜继发恶性肿瘤8164 3313 145 C78.700 肝继发恶性肿瘤8108 4005 146 C79.300 脑继发恶性肿瘤16836 4904 147 C79.809 腹腔继发恶性肿瘤14074 4219 148 C85.101 弥漫大B细胞淋巴瘤6698 ——149 C85.900 非霍奇金淋巴瘤——4976 150 C90.000 多发性骨髓瘤12133 12213 151 C91.000 急性淋巴细胞白血病——8876 152 C91.001 急性淋巴细胞性白血病，L1型——18087 153 C91.002 急性淋巴细胞性白血病，L2型——18372 154 C91.003 急性淋巴细胞性白血病，L3型——18083 155 C92.000 急性髓系白血病——13113156 C92.001 急性髓系白血病，伴有异常的骨髓嗜酸粒细胞——18929157 C92.002 急性髓系白血病，最低分化——22014 158 C92.100 慢性髓系白血病——4909 159 C92.400 急性早幼粒细胞性白血病——13716 160 C93.000 急性单核细胞白血病——15705 161 C94.003 红细胞增多——2725 162 C95.000 急性白血病——9560 163 D05.100 乳腺导管原位癌4053 ——164 D05.900 乳腺原位癌2197 2287 165 D06.900 宫颈原位癌4150 2751 166 D10.100 舌良性肿瘤2568 ——167 D10.303 腭良性肿瘤2980 ——168 D10.900 咽良性肿瘤3083 ——169 D11.000 腮腺良性肿瘤2958 ——170 D11.001 腮腺多形性腺瘤3279 ——171 D11.701 颌下腺良性肿瘤2548 ——172 D12.600 结肠良性肿瘤1849 ——173 D13.000 食管良性肿瘤10682 2174 174 D13.100 胃良性肿瘤9683 2175 175 D14.000 鼻腔良性肿瘤4198 ——176 D14.003 鼻前庭良性肿瘤3441 ——177 D14.300 肺良性肿瘤11167 ——178 D15.200 纵隔良性肿瘤9884 ——179 D16.201 股骨良性肿瘤2581 ——180 D16.202 胫骨良性肿瘤2381 ——181 D16.400 颅骨良性肿瘤2427 ——182 D16.702 肋骨良性肿瘤3054 ——183 D17.000 头部脂肪瘤392 ——184 D17.001 面部脂肪瘤392 ——185 D17.002 颈部脂肪瘤392 ——186 D17.100 躯干皮肤和皮下组织良性脂肪瘤样肿瘤1477 ——187 D17.200 四肢皮肤和皮下组织良性脂肪瘤样肿瘤526 ——188 D17.900 脂肪瘤978 ——189 D18.000 血管瘤2778 ——190 D18.001 头部血管瘤1604 ——191 D18.002 脑血管瘤9891 ——192 D18.003 面部血管瘤1604 ——193 D18.004 颈部血管瘤2177 ——194 D18.005 躯干部血管瘤1840 ——195 D18.006 肢体血管瘤2126 ——196 D18.013 肝血管瘤8910 1624 197 D18.100 淋巴管瘤3669 ——198 D24.x00 乳腺良性肿瘤2860 ——199 D25.000 子宫粘膜下平滑肌瘤3139 ——200 D25.100 子宫壁内平滑肌瘤3184 ——201 D25.200 子宫浆膜下层平滑肌瘤3124 ——202 D25.900 子宫平滑肌瘤4230 1030 203 D26.000 宫颈良性肿瘤2851 ——204 D26.100 子宫体良性肿瘤3205 ——205 D26.900 子宫良性肿瘤4030 ——206 D27.x00 卵巢良性肿瘤4030 ——207 D27.x01 梅格斯综合征3939 ——208 D28.202 子宫阔韧带良性肿瘤3581 ——209 D30.300 膀胱良性肿瘤5188 ——210 D32.000 脑膜瘤12483 2251 211 D32.004 额叶脑膜瘤17091 3572 212 D32.005 顶叶脑膜瘤15848 4701 213 D32.006 大脑镰旁脑膜瘤16500 3664 214 D32.100 脊（髓）膜良性肿瘤11595 6638 215 D33.308 听神经良性肿瘤11685 7156 216 D33.901 硬膜外良性肿瘤12869 2344 217 D33.902 椎管内良性肿瘤11102 1836 218 D34 x01 甲状舌管良性肿瘤2637 ——219 D34.x00 甲状腺良性肿瘤3434 ——220 E34.300 身材矮小症——821 221 D35.000 肾上腺良性肿瘤6491 ——222 D35.200 垂体良性肿瘤13396 1435 223 D38.102 气管动态未定肿瘤——8767 224 D39.100 卵巢动态未定肿瘤4729 963 225 D39.202 恶性葡萄胎4277 2632 226 D44.300 垂体动态未定肿瘤12944 6682 227 D46.900 骨髓增生异常综合征——5315 228 D50.900 缺铁性贫血——1244 229 D50.901 低色素性贫血——1432 230 D53.100 巨幼红细胞性贫血——4426 231 D53.900 营养性贫血——920 232 D58.901 溶血性贫血——3137 233 D59.101 自身免疫性溶血性贫血——3950 234 D61.101 化疗后骨髓抑制——3293 235 D61.900 再生障碍性贫血——2988 236 D64.900 贫血——2930 237 D64.903 重度贫血——3126 238 D69.004 过敏性紫癜——2529 239 D69.005+ N08.2* 肾型过敏性紫癜——1357 240 D69.008 变应性血管炎——1609 241 D69.300 特发性血小板减少性紫癜——5558 242 D69.303 免疫性血小板减少性紫癜——5047 243 D69.403 原发性血小板减少症——4751 244 D69.406 血小板减少性紫癜——2765 245 D69.600 血小板减少症——2834 246 D70.x00 粒细胞缺乏——1793 247 D86.000 肺结节病——3295 248 E03.802 原发性甲状腺功能减退症——1556 249 E03.900 甲状腺机能减退症——1654 250 E04.100 非毒性单个甲状腺结节3276 ——251 E04.101 甲状腺结节2436 1800 252 E04.102 甲状腺囊肿2637 ——253 E04.200 非毒性多结节性甲状腺肿3276 1905 254 E04.901 胸骨后甲状腺肿3453 ——255 E04.902 结节性甲状腺肿4737 1325 256 E05.000 甲状腺毒症伴有弥漫性甲状腺肿——1555 257 E05.002+ H06.2* 甲状腺相关性眼病——1767 258 E05.201 毒性结节性甲状腺肿——1357 259 E05.805 原发性甲状腺机能亢进症——1721 260 E05.900 甲状腺机能亢进症1333 1616 261 E05.902+ K77.8* 甲亢性肝损害——1554 262 E05.903+ I43.8* 甲状腺功能亢进性心脏病——1985 263 E06.000 急性甲状腺炎——1456 264 E06.100 德奎尔万甲状腺炎——1311 265 E06.301 淋巴细胞性甲状腺肿——1261 266 E06.304 桥本甲状腺炎——1717 267 E06.502 慢性甲状腺炎——1307 268 E06.900 甲状腺炎——1142 269 E07.901 甲状腺肿物1914 1062 270 E10.101 1型糖尿病性酮症酸中毒——2507 271 E10.700 1型糖尿病伴多并发症——4000 272 E10.900 1型糖尿病——1188 273 E11.100 2型糖尿病性酮症酸中毒——2514 274 E11.200+ N08.3* 2型糖尿病性肾病——2870 275 E11.300 2型糖尿病伴眼并发症——2114 276 E11.301+ H36.0* 2型糖尿病性视网膜病变——2114 277 E11.400 2型糖尿病伴神经并发症——1850 278 E11.401+ G63.2* 2型糖尿病性周围神经病——1699 279 E11.501+ I79.2* 2型糖尿病性周围血管病变——1698 280 E11.600 2型糖尿病伴特指并发症——1850 281 E11.601 2型糖尿病足病——4326 282 E11.700 2型糖尿病伴多并发症3524 2467 283 E11.800 2型糖尿病伴并发症——1645 284 E11.900 2型糖尿病——1687 285 E11.901 青年起病成年型糖尿病——1041 286 E14.100 糖尿病伴酮症酸中毒——1491 287 E14.900 糖尿病——1452 288 E14.200+ N08.3* 糖尿病伴肾并发症——2301 289 E14.400+ G63.2* 糖尿病伴神经并发症——2178 290 E14.700 糖尿病伴多个并发症——2100 291 E16.200 低血糖症——2255 292 E23.000 垂体功能减退症——2417 293 E23.004 产后垂体功能减退症——2599 294 E23.009 生长激素缺乏症——692 295 E27.400 特指肾上腺皮质功能减退症和肾上腺皮质功——2417能减退症296 E72.101 高同型半胱氨酸血症——2700 297 E77.801 低蛋白血症——1524 298 E78.100 高甘油三酯血症——432 299 E78.200 混合性高脂血症——2047 300 E79.000 高尿酸血症——689 301 E80.604 高胆红素血症——1045 302 E87.100 低钠血症——2294 303 E87.600 低钾血症——1396 304 F41.101 焦虑状态——1354 305 F41.201 焦虑性抑郁症——1105 306 F44.901 癔症性精神病——843 307 F45.300 自主神经功能紊乱——1477 308 F45.303 功能性咳嗽——1519 309 F45.304 心血管性神经官能症——1015 310 F45.306 心脏神经官能症2693 1061 311 F45.310 胃神经官能症——1226 312 F48.000 神经衰弱——1267 313 F48.001 疲劳综合征——1269 314 F48.901 神经官能症——1049 315 F51.000 非器质性失眠症——1573 316 F70.900 轻度精神发育迟缓——838 317 F82.x00 特定性运动功能发育障碍——1122 318 G00.901 化脓性脑膜炎8208 7000 319 G04.904 中枢神经系统感染——3925 320 G04.909 急性脊髓炎——4560 321 G04.911 脑脊髓炎——3726 322 G06.001 脑脓肿14522 9588 323 G06.006 颅内感染7037 6049 324 G08.x01 颅内静脉窦血栓形成7753 5917 325 G12.200 运动神经元病——3644 326 G20.x00 帕金森病——1957 327 G20.x03 帕金森综合征——2276 328 G31.902 脑萎缩——1357 329 G35.x00 多发性硬化——5803 330 G36.000 视神经脊髓炎——3704 331 G37.802 脱髓鞘性白质脑病——1853 332 G43.900 偏头痛——1091 333 G40.901 癫痫3109 1245 334 G44.100 血管性头痛——1808 335 G44.200 紧张性头痛——1462 336 G45.000 椎基底动脉综合征——1887 337 G45.002 椎-基底动脉供血不足7004 1709338 G45.004 后循环缺血——2756 339 G45.101 颈内动脉供血不足——1860 340 G45.103 颈内动脉缺血——2122 341 G45.900 短暂性脑缺血发作——1899 342 G45.901 脑动脉痉挛——1590 343 G47.300 睡眠呼吸暂停5287 1980 344 G47.301 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征4440 1980 345 G50.000 三叉神经痛——1826 346 G51.000 贝尔面瘫——2591 347 G51.001 面神经麻痹——1863 348 G51.003 周围性面神经麻痹——2149 349 G51.301 面肌痉挛——2291 350 G56.000 腕管综合征2496 1862 351 G56.200 尺神经损害3229 2010 352 G56.201 尺神经麻痹2255 650 353 G56.202 肘管综合征2496 1698 354 G56.203 尺神经炎——1589 355 G57.001 犁状肌综合征——2042 356 G58.001 肋间神经痛——1418 357 G61.000 吉兰-巴雷综合征——8706 358 G62.901 周围神经病——3198 359 G70.000 重症肌无力——3600 360 G72.301 低钾型周期性麻痹——1086 361 G72.302 高钾性周期性麻痹——754 362 G80.800 特指大脑性瘫痪——1913 363 G80.900 脑性瘫痪——1607 364 G82.201 不完全截瘫——8579 365 G90.900 自主神经系统疾患——1729 366 G91.100 梗阻性脑积水12325 4042 367 G91.900 脑积水9358 2026 368 G93.001 蛛网膜囊肿10177 1006 369 G93.100 缺氧性脑损害——1410 370 G93.101 肺性脑病——9993 371 G93.402 脑白质病——2067 372 G93.501 脑疝23823 7064 373 G93.814 颅内胆脂瘤15572 823 374 G93.901 间脑病变——2506 375 G95.901 椎管内肿物9533 1243 376 G96.001 脑脊液鼻漏10155 1783 377 H00.003 眼睑蜂窝组织炎——1057 378 H00.100 睑板腺囊肿831 ——379 H02.000 睑内翻和倒睫1395 ——380 H02.400 上睑下垂1554 ——381 H02.501 睑裂狭小2294 ——382 H02.503 眼睑退缩1800 ——383 H02.901 眼睑肿物1036 ——384 H04.300 泪道急性炎症1230 735 385 H04.302 急性泪囊炎1547 1278 386 H04.303 泪囊脓肿1565 1465 387 H04.401 慢性泪囊炎1235 1040 388 H04.509 泪道阻塞977 552 389 H05.001 眶蜂窝织炎2182 1673 390 H05.901 眼眶肿物1480 ——391 H10.300 急性结膜炎——1161 392 H10.900 结膜炎——847 393 H11.000 翼状胬肉1034 ——394 H11.901 结膜肿物1208 ——395 H16.000 角膜溃疡2376 1441 396 H16.006 细菌性角膜溃疡——1167 397 H16.900 角膜炎1474 1018 398 H20.802 创伤性虹膜睫状体炎——1211 399 H20.900 虹膜睫状体炎——1188 400 H20.901 角膜葡萄膜炎1626 1393 401 H25.001 后囊下型老年性白内障3222 ——402 H25.003 皮质型老年性白内障3343 ——403 H25.004 老年性未熟期白内障3047 ——404 H25.100 老年性核性白内障3064 ——405 H25.900 老年性白内障2983 ——406 H26.200 并发性白内障2978 ——407 H26.900 白内障2895 ——408 H27.000 无晶状体2683 ——409 H27.101 晶状体不全脱位2962 ——410 H30.801 原田病——2281 411 H33.000 视网膜脱离伴视网膜断裂3172 ——412 H33.001 孔源性视网膜脱离3118 1857 413 H33.500 特指视网膜脱离3251 743 414 H33.502 陈旧性视网膜脱离3713 ——415 H33.504 复发性视网膜脱离3917 3504 416 H34.200 特指视网膜动脉阻塞——1877 417 H34.801 视网膜分支静脉阻塞——2304 418 H34.802 视网膜静脉阻塞——2212 419 H34.803 视网膜中心性静脉阻塞——2525 420 H34.804 视网膜部分性静脉阻塞——1568 421 H35.004 高血压性视网膜病变——2048 422 H35.008 视网膜血管炎4681 2048 423 H35.303 黄斑裂孔3804 1120424 H35.305 老年性黄斑变性3685 3359 425 H35.306 黄斑前膜3910 ——426 H35.307 视网膜黄斑变性4772 3114 427 H35.602 眼底出血——2042 428 H35.701 中心性浆液性脉络膜视网膜病变——1702 429 H35.805 视网膜萎缩——1115 430 H40.100 原发性开角型青光眼3637 1079 431 H40.200 原发性闭角型青光眼3636 2266 432 H40.201 恶性青光眼3752 2798 433 H40.202 慢性闭角型青光眼3081 1352 434 H40.203 原发性急性闭角型青光眼2917 1165 435 H40.501 新生血管性青光眼4128 1406 436 H40.504 晶状体脱位性青光眼2248 1386 437 H40.505 晶状体溶解性青光眼2280 1204 438 H40.507 继发性青光眼2670 1205 439 H40.900 青光眼1985 1186 440 H43.100 玻璃体出血3480 2340 441 H44.101 全色素膜炎——1608 442 H44.502 眼球萎缩2820 ——443 H46.x00 视神经炎——2667 444 H46.x01 球后视神经炎——2085 445 H47.004 缺血性视神经病变——4117 446 H47.203 家族遗传性视神经萎缩——2929 447 H49.000 第三[动眼]神经麻痹——3221 448 H49.200 第六[展]神经麻痹1897 1660 449 H49.900 麻痹性斜视1407 1487 450 H50.400 共同性斜视1207 ——451 H60.400 外耳胆脂瘤2864 1150 452 H61.000 外耳软骨膜炎——1099 453 H65.000 急性分泌性中耳炎2841 2288 454 H66.000 急性化脓性中耳炎——1115 455 H66.301 慢性化脓性中耳炎2984 730 456 H66.400 化脓性中耳炎2772 737 457 H66.900 中耳炎1435 659 458 H71.x00 中耳胆脂瘤2858 772 459 H71.x01 慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型2805 1004 460 H72.900 鼓膜穿孔2623 809 461 H81.000 梅尼埃病——2466 462 H81.100 良性阵发性眩晕——1527 463 H81.302 耳源性眩晕——1847 464 H81.900 前庭功能障碍——1736 465 H81.901 眩晕综合征——2034 466 H81.902 前庭系统病变——1474467 H90.000 双侧传导性耳聋——767 468 H90.100 单侧传导性耳聋——732 469 H90.200 传导性耳聋——732 470 H90.300 双侧感音神经性耳聋——2078 471 H90.400 单侧感音神经性耳聋——2100 472 H90.500 感音神经性耳聋——2440 473 H90.600 双侧混合性耳聋——1270 474 H90.801 混合性耳聋——2395 475 H91.200 突发性耳聋——2411 476 H91.900 耳聋——1472 477 H93.100 耳鸣——1342 478 H93.102 神经性耳鸣——1463 479 I10.x00 高血压病——1037 480 I00.x01 风湿性关节炎——1385 481 I05.000 风湿性二尖瓣狭窄29949 3174 482 I05.100 风湿性二尖瓣关闭不全35564 2197 483 I05.200 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全31118 3192 484 I06.200 风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全32058 3204 485 I09.900 风湿性心脏病20655 2354 486 I10.x04 高血压2级——1524 487 I10.x05 高血压3级——1841 488 I10.x06 高血压危象——2718 489 I10.x03 高血压1级——1251 490 I10.x09 原发性高血压——2000 491 I11.900 高血压性心脏病——2098 492 I12.000 高血压性肾衰竭——2185 493 I12.900 高血压性肾病——2011 494 I15.900 继发性高血压——1420 495 I20.000 不稳定性心绞痛24397 3087 496 I20.101 变异型心绞痛3876 2023 497 I20.801 稳定型心绞痛8310 2488 498 I20.802 X综合征5961 1895 499 I20.803 劳力型心绞痛8141 2025 500 I20.900 心绞痛5949 1875 501 I21.000 急性ST段抬高型前壁心肌梗死13223 4355 502 I21.001 急性ST段抬高型前间壁心肌梗死13235 4356 503 I21.002 急性ST段抬高型前侧壁心肌梗死13236 4357 504 I21.003 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死13224 4353 505 I21.004 急性前壁心肌梗死17005 4253 506 I21.005 急性前间壁心肌梗死15006 4918 507 I21.006 急性前侧壁心肌梗死17511 4629 508 I21.007 急性广泛前壁心肌梗死18443 4981 509 I21.100 急性ST段抬高型下壁心肌梗死16924 4785510 I21.101 急性ST段抬高型下间壁心肌梗死16925 4786 511 I21.102 急性ST段抬高型下侧壁心肌梗死16926 4785 512 I21.103 急性下壁心肌梗死16922 4784 513 I21.201 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死16169 4666 514 I21.202 急性ST段抬高型正后壁心肌梗死16171 4668 515 I21.203 急性ST段抬高型右室心肌梗死16170 4667 516 I21.204 急性高侧壁心肌梗死16168 4665 517 I21.205 急性正后壁心肌梗死15968 4131 518 I21.207 急性下壁右心室心肌梗死19555 5395 519 I21.208 急性下壁正后壁心肌梗死18152 4439 520 I21.211 急性前壁下壁心肌梗死17180 4514 521 I21.212 急性下壁侧壁正后壁心肌梗死19671 4552 522 I21.301 急性ST段抬高型心肌梗死12608 4018 523 I21.400 急性心内膜下心肌梗死20817 4593 524 I21.401 急性非ST段抬高型心肌梗死28603 8311 525 I21.900 急性心肌梗死10525 3108 526 I24.900 急性心肌缺血3757 1947 527 I24.901 急性冠脉综合征9146 3242 528 I25.101 冠状动脉狭窄23682 2000 529 I25.102 冠状动脉粥样硬化3520 1961 530 I25.103 冠状动脉粥样硬化性心脏病21267 2761 531 I25.104 冠心病心律失常型——1037 532 I25.200 陈旧性心肌梗死12067 3279 533 I25.201 陈旧性高侧壁心肌梗死18892 3354 534 I25.203 陈旧性前壁心肌梗死14691 3309 535 I25.204 陈旧性前间壁心肌梗死16346 3475 536 I25.205 陈旧性下壁后壁心肌梗死16206 3356 537 I25.206 陈旧性下壁前壁心肌梗死14268 3542 538 I25.207 陈旧性下壁心肌梗死16490 3390 539 I25.208 陈旧性下壁正后壁心肌梗死14952 3575 540 I25.500 缺血性心肌病14105 4678 541 I25.600 无症状心肌缺血——1900 542 I25.901 冠状动脉性心脏病11368 2012 543 I26.900 肺栓塞9559 6154 544 I27.000 原发性肺动脉高压——3558 545 I27.900 慢性肺源性心脏病——2414 546 I31.100 缩窄性心包炎19883 3249 547 I31.300 心包积液14676 2712 548 I33.000 急性和亚急性感染性心内膜炎34454 4074 549 I34.000 二尖瓣关闭不全27318 1711 550 I34.100 二尖瓣脱垂23041 3159 551 I35.100 主动脉瓣关闭不全27912 3393 552 I35.200 主动脉瓣狭窄伴关闭不全24724 3199553 I38.x01 心脏瓣膜病——3178 554 I40.001 病毒性心肌炎——1491 555 I42.000 扩张型心肌病14025 2876 556 I42.100 梗阻性肥厚型心肌病——2348 557 I42.101 肥厚型梗阻性心肌病——2439 558 I42.200 肥厚型非梗阻性心肌病——2475 559 I42.201 心尖肥厚型心肌病——2477 560 I42.900 心肌病——2089 561 I44.100 Ⅱ度房室传导阻滞16517 1700 562 I44.200 Ⅲ度房室传导阻滞17619 2269 563 I45.102 完全性右束支传导阻滞16420 2300 564 I45.600 预激综合征8930 2214 565 I45.802 房室结双径路8440 ——566 I47.000 折返性室性心律失常8404 497 567 I47.101 房性心动过速8367 1184 568 I47.102 阵发性室上性心动过速8505 1788 569 I47.104 阵发性房室折返性心动过速8355 ——570 I47.108 阵发性房性心动过速12099 3700 571 I47.110 房内折返性心动过速9121 1454 572 I47.200 室性心动过速12705 1358 573 I48.x00 心房纤颤和扑动17385 2476 574 I48.x01 心房颤动19762 2116 575 I48.x02 阵发性心房纤颤20322 2145 576 I48.x03 心房扑动18388 2050 577 I48.x04 阵发性心房扑动9739 1919 578 I49.100 房性早搏7683 1703 579 I49.101 频发性房性期外收缩9314 1830 580 I49.200 交界性早搏——2347 581 I49.300 室性早搏12730 1586 582 I49.301 频发性室性期外收缩12139 1883 583 I49.402 偶发房室性期外收缩——1743 584 I49.500 病窦综合征18427 2105 585 I49.801 窦性心律失常——941 586 I49.900 心律失常——850 587 I50.001 右心衰竭——5104 588 I50.002 全心衰竭——4924 589 I50.105 慢性左心功能不全——3628 590 I50.900 心力衰竭——3503 591 I50.901 心功能不全——2209 592 I50.903 心功能Ⅱ级——2912 593 I50.904 心功能Ⅲ级——2990 594 I50.905 心功能Ⅳ级——3432 595 I50.906 心肌损害——1099596 I50.908 慢性心力衰竭——3068 597 I51.700 心脏扩大——2991 598 I60.201 前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血40830 ——599 I60.900 蛛网膜下腔出血18715 5812 600 I60.901 脑动脉瘤破裂23258 4078 601 I61.001 豆状核出血45027 3609 602 I61.004 基底节出血26333 9355 603 I61.101 脑叶出血——8884 604 I61.300 脑干出血48046 8661 605 I61.301 脑桥出血——4777 606 I61.400 小脑出血11816 5515 607 I61.802 丘脑出血30563 9122 608 I61.900 脑出血11801 5505 609 I61.902 高血压脑出血——5605 610 I61.903 脑血肿21837 5936 611 I62.000 硬膜下出血25791 3940 612 I62.003 慢性硬膜下血肿4844 3578 613 I63.402 脑栓塞——2314 614 I63.800 特指脑梗死——3451 615 I63.801 腔隙性脑梗死——1115 616 I63.900 脑梗死9070 4145 617 I63.901 脑干梗死12671 4999 618 I63.902 大面积脑梗死——4031 619 I63.904 小脑梗死21030 4150 620 I63.905 多发性脑梗死10939 4237 621 I63.906 基底节脑梗死——2507 622 I63.907 丘脑梗死——2868 623 I65.200 颈动脉闭塞和狭窄——1145 624 I65.201 颈内动脉狭窄10502 1260 625 I67.107 前交通动脉瘤23647 3181 626 I67.200 脑动脉粥样硬化——1100 627 I67.201 动脉硬化性脑病——1651 628 I67.400 高血压性脑病——2456 629 I67.802 急性脑血管病——2555 630 I67.803 脑动脉供血不足——1412 631 I67.804 脑坏死——2474 632 I67.805 慢性缺血性脑血管病——1041 633 I67.806 可逆性缺血性神经功能缺损——2180 634 I69.100 脑出血后遗症——3554 635 I69.300 脑梗死后遗症——2473 636 I69.802 脑血管病后遗症——2411 637 I70.203 下肢动脉粥样硬化——2691 638 I70.204 下肢动脉硬化闭塞症23232 4071639 I70.209 肢体动脉硬化性闭塞症25366 3291 640 I70.804 锁骨下动脉粥样硬化——2730 641 I70.806 颈动脉硬化——2460 642 I70.900 动脉粥样硬化——1727 643 I71.000 主动脉夹层48471 2818 644 I71.001 主动脉夹层动脉瘤破裂48297 1530 645 I71.400 腹主动脉瘤47364 2758 646 I72.002 颈内动脉瘤16389 591 647 I73.802 上肢缺血——1284 648 I73.803 下肢缺血——2194 649 I74.201 上肢动脉栓塞13278 3170 650 I74.301 下肢动脉栓塞17483 3220 651 I74.302 下肢动脉血栓形成17230 4307 652 I77.102 锁骨下动脉狭窄——2769 653 I77.600 动脉炎5876 2064 654 I77.603 血管炎5994 1708 655 I80.207 下肢深静脉血栓形成24525 3856 656 I80.301 下肢静脉炎8765 1839 657 I80.302 下肢血栓性静脉炎11701 2876 658 I80.303 下肢静脉血栓形成18205 2546 659 I80.901 静脉炎1815 1239 660 I80.902 血栓性静脉炎——1040 661 I82.203 下腔静脉血栓形成19403 5419 662 I82.900 静脉栓塞和血栓形成6661 2505 663 I83.000 下肢静脉曲张伴溃疡2991 3436 664 I83.100 下肢静脉曲张伴皮炎——1936 665 I83.101 下肢静脉曲张伴静脉炎4167 2257 666 I83.903 大隐静脉曲张3668 2809 667 I83.906 静脉曲张3179 1879 668 I84.000 血栓性内痔1954 ——669 I84.100 内痔伴特指并发症1965 1175 670 I84.200 内痔1570 1073 671 I84.201 混合痔1854 1004 672 I84.300 血栓性外痔1514 ——673 I84.500 外痔1508 ——674 I84.800 痔伴特指并发症——1105 675 I86.101 精索静脉曲张2045 ——676 I87.202 下肢深静脉瓣膜机能不全7270 2798 677 I87.201 下肢静脉机能不全6288 3448 678 I88.000 肠系膜淋巴结炎——683 679 I88.001 急性肠系膜淋巴结炎——572 680 I88.101 慢性颈淋巴结炎2452 1204 681 J01.900 急性鼻窦炎——1148682 J02.900 急性咽炎——638 683 J02.901 急性化脓性咽炎——724 684 J03.900 急性扁桃体炎2150 662 685 J03.901 急性化脓性扁桃体炎——1000 686 J04.000 急性喉炎——746 687 J04.002 急性水肿性喉炎——833 688 J04.100 急性气管炎——1985 689 J04.200 急性喉气管炎——643 690 J05.100 急性会厌炎——1497 691 J06.000 急性咽喉炎——1554 692 J06.900 急性上呼吸道感染——400 693 J06.901 病毒性上呼吸道感染——400 694 J12.900 病毒性肺炎——633 695 J15.001 克雷白氏杆菌性肺炎——8535 696 J15.401 链球菌性肺炎——3935 697 J15.500 大肠杆菌性肺炎——1228 698 J15.700 肺炎支原体性肺炎——2020 699 J15.800 特指细菌性肺炎——7289 700 J15.900 细菌性肺炎——836 701 J15.901 细菌性支气管肺炎——763 702 J15.902 社区获得性肺炎，非重症3203 2005 703 J15.903 社区获得性肺炎，重症20155 5356 704 J18.000 支气管肺炎——952 705 J18.100 大叶性肺炎——2062 706 J18.900 肺炎——1532 707 J20.000 肺炎支原体急性支气管炎——778 708 J20.900 急性支气管炎——992 709 J20.902 急性气管支气管炎——651 710 J21.900 急性细支气管炎——756 711 J21.901 急性喘息性支气管炎——997 712 J31.000 慢性鼻炎2100 639 713 J31.002 溃疡性鼻炎——770 714 J31.200 慢性咽炎——310 715 J31.203 肥大性咽炎——807 716 J32.005 口腔上颌窦瘘——1113 717 J32.400 慢性全鼻窦炎——675 718 J32.900 慢性鼻窦炎2652 770 719 J32.901 慢性化脓性鼻窦炎——863 720 J33.900 鼻息肉1642 ——721 J34.104 上颌窦囊肿2682 ——722 J34.105 鼻囊肿1769 ——723 J34.200 鼻中隔偏曲2584 ——724 J35.000 慢性扁桃体炎2128 864725 J35.200 腺样体肥大2189 ——726 J35.300 扁桃体腺样体肥大2302 767 727 J36.x00 扁桃体周脓肿1088 1019 728 J36.x01 扁桃体周围蜂窝组织炎——844 729 J37.001 慢性喉咽炎——702 730 J38.101 喉息肉——1201 731 J38.102 声带息肉2912 1284 732 J38.200 声带结节2120 988 733 J38.601 喉梗阻5090 3291 734 J38.715 会厌囊肿3091 1299 735 J40.x00 支气管炎——715 736 J42.x00 慢性支气管炎——3154 737 J43.900 肺气肿——3098 738 J43.901 肺大泡10903 3189 739 J44.000 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染——3133 740 J44.100 慢性阻塞性肺病伴急性加重6802 2521 741 J44.101 慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重——3300 742 J44.801 慢性支气管炎伴肺气肿——2004 743 J44.802 慢性喘息性支气管炎——2077 744 J44.900 慢性阻塞性肺病——1256 745 J45.001 阿斯匹林三联征——1185 746 J45.005 咳嗽变异性哮喘——1880 747 J45.900 哮喘——2090 748 J45.901 哮喘性支气管炎——919 749 J45.903 支气管哮喘，非危重——2224 750 J45.904 支气管哮喘，危重——3137 751 J46.x00 哮喘持续状态——2785 752 J47.x00 支气管扩张10050 2713 753 J47.x01 支气管扩张伴咯血16339 4950 754 J47.x03 支气管扩张伴感染10062 4103 755 J69.001 吸入性肺炎——4819 756 J80.x00 成人呼吸窘迫综合征——7210 757 J84.100 特指间质性肺病伴纤维化——4053 758 J84.101 肺纤维化——2765 759 J84.106 弥漫性肺间质纤维化——3530 760 J84.900 间质性肺病——3559 761 J85.200 肺脓肿10639 8377 762 J86.900 脓胸8892 7287 763 J93.001 自发性气胸8942 2199 764 J93.900 气胸——1960 765 J94.201 血气胸——2783 766 J94.801 液气胸——2756 767 J94.802 包裹性胸腔积液——1909768 J94.804 胸腔积液——2651 769 J95.801 手术后胸腔积液——3018 770 J96.000 急性呼吸衰竭——4512 771 J96.100 慢性呼吸衰竭——3926 772 J96.900 呼吸衰竭——2660 773 J98.101 肺不张——2668 774 J98.401 多囊肺——1988 775 J98.402 肺不典型增生——835 776 J98.405 肺炎性假瘤9566 ——777 J98.408 肺膨出——3503 778 J98.409 肺囊肿10266 2130 779 J98.414 肺部感染——1032 780 J98.416 毁损肺——3913 781 J98.507 纵隔肿物7625 ——782 K00.100 额外牙[多生牙] 719 ——783 K01.100 阻生齿1110 ——784 K04.801 根尖囊肿2568 ——785 K06.803 牙龈瘤2696 ——786 K09.204 上颌骨囊肿3349 ——787 K09.205 下颌骨囊肿4224 ——788 K11.202 急性颌下腺炎2466 1372 789 K11.205 慢性颌下腺炎2512 1605 790 K11.503 颌下腺导管结石2473 1060 791 K11.603 舌下腺囊肿1953 ——792 K11.901 腮腺区肿物1884 ——793 K11.903 颌下腺肿物1593 ——794 K12.111 口腔感染——430 795 K12.112 口腔炎——619 796 K12.210 眶下间隙感染2631 1170 797 K12.217 颌面间隙感染5690 1682 798 K13.707 颊部炎性假瘤811 ——799 K14.805 舌囊肿1498 ——800 K14.901 舌肿物1872 ——801 K21.001 反流性食管炎——1827 802 K22.001 贲门失弛缓症——1043 803 K22.100 食管溃疡——1594 804 K22.102 贲门溃疡——2238 805 K22.205 食管狭窄——2072 806 K22.601 食管贲门粘膜撕裂综合征——2615 807 K25.000 胃溃疡伴急性出血——2480 808 K25.200 胃溃疡伴急性出血和穿孔8581 3281 809 K25.300 急性胃溃疡——1874 810 K25.400 胃溃疡伴出血7563 3559811 K25.500 胃溃疡伴穿孔7563 4145 812 K25.600 慢性胃溃疡伴出血和穿孔8235 3571 813 K25.700 慢性胃溃疡——1699 814 K25.900 胃溃疡——1154 815 K25.901 残胃溃疡——1290 816 K25.902 胃小弯溃疡——2228 817 K25.903 幽门管溃疡——2229 818 K26.400 十二指肠溃疡伴出血——2094 819 K26.401 十二指肠球部溃疡伴出血——2410 820 K26.500 十二指肠溃疡伴穿孔8235 3281 821 K26.501 十二指肠球部溃疡伴穿孔8581 3571 822 K26.700 慢性十二指肠球部溃疡——1815 823 K26.900 十二指肠溃疡——1451 824 K27.504 消化道穿孔7121 3043 825 K27.900 复合性溃疡——1873 826 K27.901 消化性溃疡——1257 827 K28.700 慢性胃肠吻合口溃疡——1178 828 K29.000 急性出血性胃炎——2972 829 K29.100 特指急性胃炎——1198 830 K29.101 急性糜烂性胃炎——1670 831 K29.300 慢性浅表性胃炎——1346 832 K29.400 慢性萎缩性胃炎2702 1344 833 K29.500 慢性胃炎——1117 834 K29.501 慢性胃窦炎——1418 835 K29.603 糜烂性胃炎——1371 836 K29.700 胃炎——1107 837 K29.701 残胃炎——2010 838 K29.800 十二指肠炎——1886 839 K29.801 十二指肠球炎——1613 840 K30.x00 消化不良——1300 841 K31.700 胃息肉2122 2092 842 K31.701 十二指肠息肉——2263 843 K31.702 十二指肠球部息肉——2276 844 K31.904 急性胃粘膜病变——1720 845 K31.905 胃粘膜病变——1046 846 K35.000 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎2451 1671 847 K35.001 急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎2482 1692 848 K35.002 急性阑尾炎伴穿孔2300 ——849 K35.003 急性化脓性阑尾炎伴穿孔2351 ——850 K35.004 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔2670 ——851 K35.101 阑尾脓肿——1580 852 K35.103 阑尾周围脓肿2570 1580 853 K35.900 急性阑尾炎1960 1201854 K35.901 急性化脓性阑尾炎2100 921 855 K35.902 急性阑尾炎伴腹膜炎2482 1692 856 K35.903 急性坏疽性阑尾炎2559 ——857 K35.904 急性阑尾炎伴局限性腹膜炎1990 1301 858 K35.905 急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎2560 ——859 K35.906 急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎2560 ——860 K36.x02 慢性阑尾炎1952 1461 861 K40.001 双侧腹股沟斜疝伴肠梗阻2852 ——862 K40.002 双侧腹股沟直疝伴肠梗阻2852 ——863 K40.200 双侧腹股沟疝2000 ——864 K40.201 双侧腹股沟斜疝2649 ——865 K40.202 双侧腹股沟直疝2655 ——866 K40.301 单侧绞窄性腹股沟斜疝2389 ——867 K40.302 单侧绞窄性腹股沟直疝2385 ——868 K40.303 单侧难复性腹股沟直疝2350 ——869 K40.304 单侧难复性腹股沟斜疝2349 ——870 K40.305 单侧嵌顿性腹股沟直疝2349 ——871 K40.306 单侧嵌顿性腹股沟斜疝2350 ——872 K40.312 嵌顿性腹股沟疝3262 ——873 K40.900 腹股沟疝1856 1068 874 K40.901 腹股沟斜疝1956 882 875 K40.902 腹股沟直疝1963 ——876 K41.302 嵌顿性股疝3262 ——877 K43.901 腹壁切口疝4363 ——878 K44.900 膈疝8081 1536 879 K44.901 食管裂孔疝8326 2292 880 K51.900 溃疡性结肠炎——1895 881 K51.901 溃疡性结肠炎，轻度——2070 882 K51.902 溃疡性结肠炎，中度——2265 883 K52.902 非感染性腹泻——493 884 K52.905 急性非感染性胃肠炎——1186 885 K52.910 慢性结肠炎——1355 886 K52.916 腹泻——833 887 K52.917 小儿肠炎——641 888 K52.918 婴儿肠炎——442 889 K52.919 幼儿腹泻(夏季腹泻) ——644 890 K55.902 缺血性肠病——2965 891 K56.100 肠套叠3878 739 892 K56.500 肠粘连伴梗阻8625 2373 893 K56.502 肠梗阻伴粘连8610 2335 894 K56.604 机械性肠梗阻8324 2418 895 K56.700 肠梗阻7231 2300 896 K56.701 不完全性肠梗阻4956 2457897 K58.900 肠易激综合征——1419 898 K58.901 肠痉挛——1766 899 K60.200 肛裂1318 1031 900 K60.300 肛瘘2059 1569 901 K60.303 复杂性肛瘘2837 ——902 K61.001 肛周脓肿2076 1700 903 K62.100 直肠息肉——1961 904 K62.401 肛门狭窄2739 1010 905 K62.600 直肠溃疡——1768 906 K62.802 肛管炎——1711 907 K62.811 直肠炎——2121 908 K63.500 结肠息肉1590 1984 909 K63.504 多发性结肠息肉2086 1841 910 K65.003 急性弥漫性腹膜炎10560 3898 911 K65.900 腹膜炎——1368 912 K65.903 腹腔感染——1477 913 K66.901 腹膜后肿物6826 1556 914 K71.600 中毒性肝炎——1869 915 K71.601 药物性肝炎——1608 916 K71.901 药物性肝损害——1818 917 K72.100 慢性肝功能衰竭——10790 918 K72.900 肝衰竭——6509 919 K74.300 原发性胆汁性肝硬变——4454 920 K74.301+ I98.2* 原发性胆汁性肝硬化伴食管静脉曲张——3991921 K74.302+ I98.3* 原发性胆汁性肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血——7144922 K74.500 胆汁性肝硬变——2470 923 K74.600 肝硬化——1807 924 K74.602 乙型肝炎后肝硬化失代偿期5570 3764 925 K74.605 肝炎后肝硬化失代偿期5570 3980 926 K74.607 肝硬化失代偿期——3805 927 K74.608 肝炎后肝硬化——6989 928 K75.000 肝脓肿20028 7872 929 K75.901 肝炎——1043 930 K76.000 脂肪肝——885 931 K76.600 门静脉高压10044 5903 932 K76.807 肝囊肿4625 2300 933 K80.000 胆囊结石伴急性胆囊炎4035 2668 934 K80.001 胆囊结石伴坏疽性胆囊炎4035 ——935 K80.002 胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎4035 ——936 K80.100 胆囊结石伴特指胆囊炎2399 1411 937 K80.101 胆囊结石伴慢性胆囊炎2399 1411 938 K80.200 胆囊结石2517 1319939 K80.201 胆囊管结石2751 1428 940 K80.301 胆总管结石伴急性化脓性胆管炎8324 5129 941 K80.304 胆总管结石伴急性胆管炎8300 3351 942 K80.401 胆管结石伴急性胆囊炎6996 2655 943 K80.402 胆总管结石伴急性胆囊炎7004 2659 944 K80.403 胆管结石伴慢性胆囊炎6978 1340 945 K80.404 胆总管结石伴慢性胆囊炎6983 1346 946 K80.500 胆管结石6496 5713 947 K80.501 胆总管结石8300 1058 948 K80.504 肝胆管结石7458 1419 949 K80.505 胆总管残余结石5551 1616 950 K81.000 急性胆囊炎3609 1866 951 K81.001 胆囊脓肿2975 1735 952 K81.002 急性化脓性胆囊炎5164 ——953 K81.003 急性坏疽性胆囊炎2709 ——954 K81.006 慢性胆囊炎急性发作2873 1137 955 K81.100 慢性胆囊炎2596 1123 956 K81.900 胆囊炎2500 863 957 K82.802 胆囊息肉2000 1110 958 K83.000 胆管炎6812 2616 959 K83.001 急性胆管炎8240 2895 960 K83.003 急性化脓性梗阻性胆管炎9142 7703 961 K83.016 急性化脓性肝胆管炎8303 3837 962 K83.109 梗阻性黄疸7519 3565 963 K85.000 急性特发性胰腺炎——5021 964 K85.001 急性特发性胰腺炎，轻症——7767 965 K85.002 急性特发性胰腺炎，重症——9366 966 K85.100 急性胆源型胰腺炎10637 5053 967 K85.101 急性胆源型胰腺炎，轻症10637 7243 968 K85.102 急性胆源型胰腺炎，重症——9578 969 K85.803 急性复发性胰腺炎，轻症——6912 970 K85.804 急性化脓性胰腺炎，轻症——7102 971 K85.805 急性坏死性胰腺炎，轻症——7126 972 K85.807 急性水肿性胰腺炎，轻症——7099 973 K85.814 急性出血性胰腺炎，重症——9355 974 K85.816 急性复发性胰腺炎，重症——9546 975 K85.817 急性化脓性胰腺炎，重症——9321 976 K85.818 急性坏死性胰腺炎，重症——9453 977 K85.820 急性水肿性胰腺炎，重症——9601 978 K85.900 急性胰腺炎9009 5012 979 K85.902 急性重症胰腺炎——5013 980 K86.300 胰腺假囊肿15353 3738 981 L91.000 瘢痕疙瘩1152 ——982 K91.300 手术后肠梗阻12361 3944 983 K91.809 食管胃吻合口狭窄3625 4346 984 K91.818 手术后胃肠功能紊乱——4818 985 K92.201 胃出血5484 2064 986 K92.208 上消化道出血——2004 987 K92.209 下消化道出血——1914 988 K92.210 消化道出血——1157 989 L01.007 新生儿脓疱病——953 990 L02.000 面部皮肤脓肿、疖和痈1195 1065 991 L02.100 颈部皮肤脓肿、疖和痈1195 1063 992 L02.200 躯干皮肤脓肿、疖和痈1195 1062 993 L02.205 髂窝脓肿9129 1882 994 L02.300 臀部皮肤脓肿、疖和痈1195 1061 995 L02.400 肢体皮肤脓肿、疖和痈1195 1058 996 L02.402 下肢皮肤脓肿、疖和痈1195 1057 997 L02.403 上肢皮肤脓肿、疖和痈1195 1057 998 L03.102 急性下肢淋巴管炎——1600 999 L03.108 腿蜂窝织炎2518 2114 1000 L03.900 蜂窝织炎2008 1053 1001 L04.002 急性颈部淋巴结炎——772 1002 L04.900 急性淋巴结炎2026 1343 1003 L04.901 急性化脓性淋巴结炎2066 1273 1004 L08.903 上肢皮肤感染——1408 1005 L08.904 下肢皮肤感染——1408 1006 L08.905 脐炎——1817 1007 L08.908 会阴部软组织感染——1804 1008 L23.901 过敏性皮炎——1386 1009 L27.001 固定性药疹——1586 1010 L27.004 药物性红斑——591 1011 L27.005 药物性皮炎——586 1012 L28.100 结节性痒疹——1871 1013 L28.203 丘疹性荨麻疹——1482 1014 L30.900 皮炎——446 1015 L30.901 泛发性湿疹——1407 1016 L30.902 湿疹——445 1017 L30.904 阴囊湿疹——546 1018 L30.905 湿疹样皮炎——545 1019 L40.000 寻常性银屑病——2159 1020 L40.802 红皮病性银屑病——2207 1021 L40.900 银屑病——2255 1022 L42.x00 玫瑰糠疹——1474 1023 L50.801 急性荨麻疹——725 1024 L50.802 慢性荨麻疹——625。
基本医疗保险病种分值确定方法
附件基本医疗保险病种分值确定方法为做好我市基本医疗保险病种分值结算工作，根据《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的规定，病种分值的确定按本方法执行。
一、病种分值按以下方式确定：（一）根据各定点医疗机构上年度出院参保人病历资料，按出院的临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率（年发生大于5例）、按国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位（亚目）筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法分别计算出各病种符合基本医疗保险范围的次均住院基本医疗费用（下称次均住院费用）。
未纳入上述按分值结算的病种视为一个特别病种。
（二）统计已确定病种上年度实际发生的符合基本医疗保险政策范围住院基本医疗费用，剔除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院费用作为该病种的次均住院费用基准值，除以固定参数，经四舍五入整取后得出每一病种的初步分值。
病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数（三）将病种的初步分值向各定点医疗机构公布、说明及广泛征求意见，根据各定点医疗机构的修改或认可的分值进行修正，得出病种的修正分值；再对病种的修正分值进行纠偏，得出的分值作为用以结算的病种分值。
二、精神病患者在定点医疗机构的精神病专科住院医疗费用按床日计算日均基本医疗费用（下称住院床日费用），并按以下公式确定其分值：住院床日费用分值=累计住院基本医疗费用÷累计住院人次及天数÷固定参数三、当年度分值单价确定后，当次发生的住院基本医疗费用等于或高于该病种上年度住院结算费用2.5倍的病例，按以下公式确定其病种分值：分值=［（该病例当次住院基本医疗费用÷上年度该同一权重系数定点医疗机构该病种的结算费用）-2.5+1］×原该病种分值当年度分值单价确定后，当次发生的住院基本医疗费用等于或低于该病种上年度住院结算费用40%的病例，按以下公式确定其病种分值：分值=该病例当次住院基本医疗费用÷上年度同一权重系数定点医疗机构该病种的结算费用×原该病种分值结算费用=病种分值×权重系数×上年度各月分值单价的平均值新增纳入病种无法确定其上年度住院结算费用的，分别按该病种当年度住院结算费用的2.5倍或40%为标准。
医保政策讲解与培训详解演示文稿
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新农合
孕妇顺产定额补助450元（贡井区需提供生育服务证，自流井区需提供结婚 证，沿滩区需年满20岁以上），剖宫产或合并其它疾病按住院补偿执行，起付金为1300 元，报销比例提高5%，农村孕产妇住院分娩项目补助资金为500元/人（限贡井区、自 井区）。
故、戒毒、性传播疾病、各种体检、美容、鉴定、企业事业职工工伤、生育所需医
疗即《自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法》规定的医保不予支付的诊疗项目。
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基本政策
职工医保
： 5、补充医保：城镇职工补充医疗保险最高限额为30万元，分为中、高段。
中段报销：即一个年度内，住院统筹比例自付部份，起付标准为1000元，起付标准以上部份， 按每次住院统筹比例自付费用所在段标准进行报销；
具体报销标准为1000元（不含1000）－5000元（含5000）内报销50％
5000元（不含5000）－10000元（含10000元）以内报销70％
10000元以上报销90％ 高段报销：符合城镇职工基本医疗保险，报销范围统筹基金最高支付限额以上部份，按
ห้องสมุดไป่ตู้
补保相关政策进行报销。 此部份报销标准已由市医保嵌入医保报销系统自动执行。
自费 (不再剔除比例自付)。
• （6）荣县：单价100-500元以内费用自付20%（含500元）；单价在 500-5000元以内费用自付40%（含5000元）；单价在5000元以上 的费用自付60% 。
用超5000以上部分全自费。
• （3）贡井区：单价100-1000以内费用自付50%（含100、1000元） ；单价1000-5000以内费用自付70% （含5000元）；费用超5000 以上 部分全自费（注明：高于5000元的单项费用对5000元以内的 部分自付70%后纳入报销，超出5000元的部分全自付，即只要高 于5000元最多只能1500元纳入报销，其余部分自付）。
按病种分值付费与ICD编码(专题培训课件)
三、医保年度结算的检查方法
CfJ
7、 分解处方：病人出院带药参照门诊处方管理（一次门诊处方药量急性 疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7天量，特定病种、特殊病种 和需长期服用同一类药物的其它疾病，药量不超过30天）出院结算时
，不能将预约门诊检查及治疗项目费用纳入本次住院费用。处方项目
不完整或超时超量使用药品的，每例扣0.1 ；分解处方每例扣0.2分 8、 参保人住院期间，医院要求参保人到门诊购买药品、材料的。每例扣1
六、主要手术操作的选择
（三）仅有操作时，首先选择与主要诊断相对应的、主要的 治 疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序 逐行 对其他操作进行编码
主要诊断：重症肺炎 其 他诊断：2型糖尿病
靡烂性胃炎 手术操作：2017-02-03纤支镜检查
2017-02-05纤支镜下吸痰术 2017-02-07电子胃镜 2017-02-13机械通气
五、主要诊断的选择
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现， 且 本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现 作为主 要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
五、主要诊断的选择
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并 发症作为主要诊断。
©
五、主要诊断的选择
旧结算方式
年度清算时将全年度医保出院病人的医保费用进行排序，采用.去头去尾.方式
二、住院医保付费方式的改变
鹏算方式
2010年7月开 始实施按病 种分值结算 方式
第八条市社会保险纾办机构与定点医疗机构 结算住院医疗费用，道循“总量控制，按病种 分值話算-按月预付，年终清算”的原则』
第十条全市各定点医疗机构住院医疗费用根 据住院病种分值、住院床日费用分值.以及各 定点医疗机构等级系数等讲行分配.
定点医疗机构住院医疗费用按病种分值结算实施办法(试行)
湛江市医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为切实保障基本医疗保险参保人（下称参保人）的医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条从2018年起，本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均按自然年度为结算周期，即每年的1月1日至12月31日（职工医保大病保险2017年7月1日至2018年6月30日结算周期延长至2018年12月31日）。
第三条本市参保人在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称定点医疗机构）发生的基本医疗费用，按照医疗保险有关规定，属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人收取，属医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账，社会保险经办机构按本办法与定点医疗机构进行费用结算。
第四条本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险市级统筹的基础上，实行“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”。
第五条本办法适用于本市统筹区内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。
第二章病种分值的确定第六条病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。
第七条市社会保险经办机构根据全市定点医疗机构前三年实际发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数），结合诊治方式（广东省ICD-9手术和操作代码）进行汇总统计，删除5例及以下非常见病种的数据后进行分类、汇总，结合治疗方式筛选出常见病种。
按病种分值付费模式下的医保管理课件
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分值付费计算方法
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转科怎么办？积病一身怎么办？ ➢ 病案首页分值与规范冲突？ ➢ 社保病人还收不收？……
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How ? 怎么办？ 如何应对？--临床应对
➢ 主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据 ➢ 普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗
材 ➢ 发展优势病种
➢ 三.形成例会制度，每周汇报情况。 ➢ 四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停
用或限用等。
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采取措施---技术手段
➢ HIS系统嵌入医保适应症提醒 ➢ 病案系统嵌入病种分值提醒
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2.What ? 什么是按病种付费？
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2.What ? 什么是按病种付费？
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病种分值的确定
第一诊断（主要诊断）？
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汇报内容
关于中山市职工基本医疗保险，一文了解！
关于中山市职工基本医疗保险，一文了解！哈喽医保君又来了上回给大家讲解的是城乡居民医保的那些事儿→关于中山市城乡居民基本医疗保险，一文讲清！这回就再给大家畅聊一下职工医保哪些人可以参加本市职工基本医疗保险？★ 国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其在职职工；有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工；有雇工的个体工商户及其雇工（所列单位统称为用人单位，所列人员统称为职工）；★ 未在用人单位参保的本市其他劳动就业人员，包括无雇工的个体工商户、本市户籍或持本市居民居住证未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；已在本市办理港澳台居民居住证且灵活就业的港澳台居民；本市灵活就业的华侨人员等（统称为灵活就业人员）；★ 退休人员、失业人员、工伤残退职工、残疾军人、退役士兵；★ 法律、法规、规章规定的其他单位和人员。
职工基本医疗保险待遇享受时间是？按规定缴纳职工基本医疗保险费的次月起享受待遇。
停止缴纳职工基本医疗保险费的，自停止缴费次月起暂停享受待遇。
职工基本医疗保险分哪两种制度类型？有什么区别？职工基本医疗保险分统账结合职工基本医疗保险和单建统筹职工基本医疗保险。
统账结合职工基本医疗保险是指由统筹基金与个人账户构成的职工基本医疗保险制度类型；单建统筹职工基本医疗保险是指单独建立统筹基金，不设立个人账户的职工基本医疗保险制度类型。
个人账户的计入标准和支付范围？个人账户支付范围：★ 支付参保人本人及其配偶、子女、父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；★ 支付参保人本人及其配偶、子女、父母在定点零售药店由个人负担的符合规定的费用；★ 可支付达到法定退休年龄参保人一次性缴纳的基本医疗保险费；★ 可支付参保人本人商业健康保险费；★ 国家、省和市规定的其他项目。
职工基本医疗保险门诊待遇包括普通门诊和门诊特定病种待遇，那么，报销比例是多少呢？★ 普通门诊注意：参保人门诊转诊实行社区首诊制，逐级转诊，按转诊前定点医疗机构级别享受同等待遇。
中山市社会医疗保险门诊特定病种
中山市社会医疗保险门诊特定病种和特殊病种管理办法（征求意见稿）第一条为保障患特定病种和特殊病种参保人在门诊就医的基本医疗，减轻参保人的经济负担，根据《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2018〕x号）和《中山市补充医疗保险办法》（中府〔2018〕x号），制定本办法。
第二条本办法适用于患特定病种的基本医疗保险参保人和患特殊病种的补充医疗保险参保人。
第三条特定病种和特殊病种范围（一）特定病种包括：1.肾移植术后2.骨髓移植术后3.心脏移植术后4.肺移植术后5.肝移植术后6.慢性肾功能衰竭尿毒症期7.血友病8.恶性肿瘤放、化疗9.H7N9禽流感10.艾滋病11.重性精神疾病〔精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍〕12.肺结核（包括耐多药肺结核）（二）特殊病种包括：1.糖尿病2.冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）3.慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病4.帕金森氏综合征5.高血压病二期以上（含二期）6.脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）7.类风湿关节炎8.重症肌无力9.癫痫10.慢性心功能衰竭（心功能Ⅱ级以上）11.再生障碍性贫血12.多发性硬化13.强直性脊柱炎14.珠蛋白生成障碍（地中海贫血）15.肾病综合征16.肝硬化（失代偿期）17.慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗）18.各类恶性肿瘤19.系统性红斑狼疮20.小儿脑性瘫痪21.克罗恩病22.房颤（抗凝治疗）23.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）24.丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)第四条市社会保险经办机构负责建立和维护特定（特殊）病种的责任医师库。
定点医疗机构应将本单位认定和治疗特定（特殊）病种责任医师名单报送至市社会保险经办机构，责任医师应为本单位从事临床工作且具有本专科副高职称以上的人员。
责任医师名单发生变动时，定点医疗机构应及时将新名单报送市社会保险经办机构。
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2018/10/9 中山市社会医疗保险政策宣传 15
2018/10/9
中山市社会医疗保险政策宣传
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★资金分配时，考虑全市医疗机构服务总量
如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费 用总和未达到可分配资金总额95%的，则按最高不 超过实际发生统筹费用总和105%作为当年度住院 医疗费用分配总资金； 如全市各定点医疗机构住院实际发生的统筹费 用总和达到可分配资金总额95%以上的（含95%）， 则将当年度可分配资金总额作为当年度住院医疗 费用分配总资金。
应调整固定参数，2014年后固定参数调整为73.6）
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中山市社会医疗保险政策宣传
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中山市社会医疗保险政策宣传
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★住院床日费用分值
精神病专科医院，由于住院时间较长， 费用相对恒定，采用住院床日费用分值结算： 累计住院医保费用除以累计住人次天数，再除 以固定参数转化为分值。
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中山市社会医疗保险政策宣传
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（四）医院等级系数的确定
1、同病种不同医院费用差别 同病种同治疗方法，因病情复杂程度、物价收费标准以及技术 水平等因素的影响，体现在费用上有所差异，设定系数进行区分 权重。 2、系数等级及数值 将三级医院系数设为1，将其他医院病种费用与三级医院比较， 按“约束最优化方法”测算并综合考虑将其他医院分为7个档次 ， 等级系数为0.89～0.49。
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中山市社会医疗保险政策宣传
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（六）病种分值的管理
2、核审查机制
⑴疾病ICD-10和诊治编码准确、规范，否则病种分值会出现错误， 属疾病分值库无对应手术类分值或手术操作诊治编码库中未列入 的，均按保守治疗产生分值，必须保证二类编码的准确性，需要 多人进行复核。 ⑵注意与临床医生沟通，有多个诊断时，如医生主要和次要诊断顺 序不对，可建议医生修改；不修改的，可直接按ICD-10编码规 则操作。
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★特殊情况（偏离正常费用的处理）
收治某病种实际住院费用为同等级系数医院该病种平均费用 40%～250%之间的 ，给予该病种的一个分值，两头的费用按 实计算分值。 一、超费用分值（﹥250%) 如出现合并症、多种疾病并存导致费用特别高时，规定超出 同等级系数医院该病种平均费用250% (2.5倍)以上的部分，按 实际费用计算分值。 高于2.5倍的病种分值 = [（该病例的医保费÷分值库中该病种的 平均医保费） - 2.5 + 1 ] × 该病种的分值 二、低费用分值（﹤40%) 因转院及自动出院等原因实际住院费用低于同等系数医院平均 费用40%的，按实际费用计算分值。 低于40%的病种分值 = （该病例的医保费÷分值库中该病种的平 均医保费） × 该病种的分值
医疗保险医疗费用支付方式
合理筹资、总额控制、病种分值结算
中山市社会保险基金管理局 2016年3月
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病种分值结算
分配原则：住院费用按“总量控制，按病种分值结算，按月 预付，年终清算。”
（一）应具备的条件 （二）可分配资金总额的确定 （三）病种分值的确定 （四）医院等级系数的确定 （五）按月预付，年终清算 (六) 病种分值的管理 （七）成效与不足
如: 三级医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为10000元，二级 医院所有纳入病种分值库病种的平均医保费为7500元，则三级医院等级 系数为1,二级医院等级系数：﹦10000/7500=0.75
3、特殊医院 按住院床日费用转为分值结算，不设等级系数。
全市具有住院资质的医院 48家
2018/10/9 中山市社会医疗保险政策宣传
2014年度某医院计算出的年度清算的住院医疗费用为6690352元,其 实际发生统筹为5689712元,统筹/计算的清算医疗费用= 5689712/ 6690352=85%；因此2014年度该医院其实基金收入为 5689712*110%=6258683.2元。
2018/10/9 中山市社会医疗保险政策宣传 16
前提：医疗保险已实现“三网”合一，缴费基数按上年社 平工资，缴费比例相对恒定合理，医疗消费的无限性与基 金的有限性需要统一，医保医疗费用应限制在规定征缴到 的基金范围内。 可分配资金总额：全市一年医保征收的基金，除外固定开 支（如个账、风险金、门诊、生育、零星报销和划拨大病 医保资金等），剩余的部分用于住院费用分配 (占统筹基 金支出的73%） 。 效果：年终全市可分配基金与总分值比较得出每分值价格， 各医院按分值清算费用，医院需要考虑成本与效益，促使 其主动控制好费用。
2018/10/9 中山市社会医疗保险政策宣传 13
（五）按月预付 年终清算
年终清算：清算时，应偿付给各定点医疗
机构的住院医疗费用，按以下公式计算：
年度清算的住院医疗费用＝〔（全市年度住院医疗 费用可分配资金总额+全市参保人住院个人支付的医 保费用总额）÷全市年度病种总分值〕×该定点医疗 机构年度病种总分值×该定点医疗机构等级系数-预付 费用总金额-该定点医疗机构参保人住院个人支付的医 保费用总额
1、成效 ⑴解决医保基金亏损问题。
医保基金历年收支情况表
参保 203.8 217 232.3 243.4 248.3 253.6 255.9 收入 73078 77805 132183 174698 206493 238548 261764 划入个帐 20153 21372 29227 31518 33228 34415 35385 划入统统筹 统筹基金支 基金 出 52925 68576 56433 89430 102956 143180 173265 204133 226379 112308 137905 160077 190187 221023 结余 -15650 -32998 -9352 5275 13188 13946 5356 结余率% -29.6 -58.5 -9.1 3.68 7.61 6.83 2.37
2018/10/9 中山市社会医疗保险政策宣传 4
（三）病种分值的确定
（按病种分值付费的关键）
1、2010年7月起施行，收集前2年所有定点医院出院病人 出院电子数据（按规定格式），除外产科分娩人数，约 70万例出院数据进行整理。 2、以主要诊断疾病的ICD-10编码为准，对病例发生在一 定例数以上的，纳入病种结算范围，与主要诊治方式结 合的病种分类方法,截取涵盖我市98%以上的病种。 3、病例在一定例数以下的，作为一个特别病种(2%)，确 定平均分值，同样按病种结算。 4、每个社保年度根据运作情况进行病种分值和诊疗方式的 调整。2015年，共2406个病种,4630个病种类别.
标准:《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)》(2011版)
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★病种费用
1、病种平均费用 按主要诊断的ICD-10编码小数点后1位（亚目），再区分不同 治疗方法统计平均医保费用。诊治操作按ICD-9-CM-3代码和名称 归入不同诊治方式。不考虑第二诊断。 2、征求意见 将统计出的各病种平均费用和诊治方式归类发给各医院，将征 求的意见综合平衡，前后经历3轮征求意见，以便较为合理的确定 各病种间费用比例关系。 3、确定病种及分值 经多次征求医院意见，最终确定以不同治疗方式的病种为结算 标准，将每个病种平均医保费用统一除以固定参数(理论上任意数) 转化为分值。（2010年度固定参数为61.8,以后根据医保费的增长，相
2018/10/9 中山市社会医疗保险政策宣传 2
（一）应具备的条件
1、医疗保险制度实现城乡一体化，“三 网”合一最佳. 2、建立合理动态的筹资机制. 3、征收的基金总量相对合理.
4、高效稳定的信息化平台.
2018/10/9
中山市社会医疗保险政策宣传
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（二）可分配资金总额的确定
K35.9 未 特 指的急性阑 尾炎 2015 K35.9 未 特 指的急性阑 尾炎
47.0901 传统手术 47.0901 传统手术
93
73.6
93
73.6
0.75
5134
2000
36.23
5000
93
20000
222.79
注：1 、参保人平均医保费<40% ：(8)=(6)/(4)*(1) 2 、40%=< 参保人平均医保费<2.5 ：(12)=(1) 3 、参保人平均医保费>=2.5 倍：(16)=((14)/(4)-2.5+1)*(1) 4 、(4)=(1)*(2)*(3)
⑶让医生清楚疾病的临床诊断与疾病ICD-10编码的区别，避免按 分值高低人为决定主要诊断。诊断升级与编码错误按规处理。
2018/10/9
中山市社会医疗保险政策宣传
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★流程图
参 保 人
医 疗 机 构 参保人出院刷 卡结算
次日前上传住 院结算和明细 数据
10 日内上传疾 病编码与诊治 编码
反 馈 分 值
★资金分配时，各医疗机构服务总量
如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用未达到计算 出的年度清算的住院医疗费用90%的，则按实际发生统筹费 用的110%拨付给该定点医疗机构； 如各定点医疗机构住院实际发生的统筹费用达到按上述 公式计算出的年度清算的住院医疗费用90%以上的（含 90%），则按上述公式计算出的年度清算的住院医疗费用拨 付给该定点医疗机构。