乡镇卫生院的诊疗规范

内容要求全面、完整、系统。现病史是住院病 史的核心部分，要认真把它写好，书写时要注 意逻辑性，记录以往治疗经过时，不要漏掉与 本次发病或治疗有关的重要内容。例如描述腹 痛时应阐明其部位、时间、性质、程度及其他 相关因素（与饮食关系、伴发症状以及用什么 方法可以缓解等），按系统询问伴随的症状， 以免遗漏。例如以前是否用过激素、化疗、抗 心律失常、抗结核化疗等比较特殊的药物，剂 量及用法，效果与反应；以前做过什么手术， 手术要点及结果等。
8.临床常用生化检查 （1）糖类测定 （2）脂类测定 （3）无机离子测定 （4）酶学测定 9.免疫学检查 （1）免疫血清学检查 包括抗链球菌溶血素 “O”测定、类风湿因子测定、肥达反应、 斑 疹伤寒血清反应、冷凝集素试验、梅毒血 清学检查、艾滋病血清学检查。 （2）免疫功能检查 包括免疫球蛋白测定、 补体测定、C-反应蛋白测定、抗核抗体检 查、血清甲胎蛋白测定、癌胚抗原测定。

包括详细询问病史（包括流行病学史）、全 面细致的体格检查、全面的实验室检查和辅 助检查（如：X线检查、超声检查、CT检查 等）。有时一点非常细微的发现就可以提供 非常重要的诊断线索，例如眼结膜出现一个 小出血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎； 密切的牛羊接触史常提示布氏杆菌病的可能 性等。切忌“表面性”和“片面性”。
针对病原体的疗法具有清除病原体的作用，达 到根治和控制传染病的目的。常用的有抗生素、 化学制剂和血清免疫制剂等。 （1）抗菌药的应用原则： 1）应及早确立病原学诊断， 2）熟悉选用药物 3）应根据患者病理生理状态 4）联合应用要有指征 （2）抗病毒药 （3）血清疗法： （4）糖皮质激素治疗 （5）免疫调节 （6）中医中药
一时还不能确诊的病例，要动态观 察病情变化，反复体格检查，尽早了解 实验检查结果。 X线、超声等要及时进行比较。 不要只看体温表上的体温变化，也要 根据病人的全身症状（精神、食欲等） 的变化。有时病人的体温虽无明显变化， 而病人全身情况明显好转，也提示可能 有效，对于体温很高而一般情况良好的 病人也要考虑有无“伪热”的可能，应 当面复试体温。

门诊病历的书写要求 包括首页 、病历记录、化验单、医学影 像资料。 患者的一般项目：姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等。 急诊病历记录时间到分钟 。




门诊病历的书写要求 初诊纪录：应包括时间、科别、主诉、现病史、 既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检 查结果，诊断及治疗意见和医师签名。 复诊纪录包括就诊时间、科别、主诉、病逝， 必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗 意见和医师签名。 抢救危重患者时应书写抢救纪录， 收入急诊观察室的应书写观察记录。
（四）用药不规范和治疗方案不能及时调整 1.抗生素的滥用 表现为发烧病人不管是细菌感染 还是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意 用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好 治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。 2.糖皮质激素滥用 表现为对发烧病人不管体温高 低，为达到暂时的疗效而随意应用和大剂量应用 。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应， 如股骨头的无菌性坏死。 3.对于某些疾病的治疗方案确定后，往往不能很好 的按照疾病病程的发展变化合理调节用药和治疗 方法，这样可以直接导致病程的延长。



一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在 分析过程中一定要注意把握每一项资料的意义。 有的资料意义就较大，例如脓血便常提示为侵袭 性病原体的感染、溃疡性结肠炎等。 有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟 原虫等. 首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进 行鉴别诊断。 恶性疾病诊断时要慎重，一定有100%的根据才能 确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗，甚至 造成病人不应该的死亡。
（1）嗅诊方法 （2）异常气味及临床意义 1）呼吸气味 浓烈酒味、刺激性大蒜味、烂苹 果气味、氨味、腥臭味 2）汗液味 酸性汗味、狐臭味 3）痰液味 血 腥味、恶臭味 4）脓液味 5）呕吐物味 粪臭味。 6）粪便味 7）尿液味 恶臭味 酸臭味、酒味；肠梗阻病人，呕 腐败性臭味、肝腥味。 氨味。
（1）血液常规检查 包括红细胞计数、红细胞 形态变化、血红蛋白测定、白细胞计数、白细 胞分类计数、中性粒细胞的核象改变及白细胞 形态改变。 （2）血液其他检查 包括网织红细胞计数、血 细胞比容测定、红细胞沉降率、血小板计数、 出血时间测定、凝血时间测定、血块退缩时间 、凝血酶原时间测定等。 骨髓细胞学检查（略）
既往史 是指患者过去的的健康和疾病情况。 既往一般健康情况。 疾病史。 传染病史。 预防接种史。 手术外伤史。 输血史。 药物过敏史。


专科情况
应当根据专科需要，记录专科特
殊情况。 突出专业特色。 必要时可绘图。
ห้องสมุดไป่ตู้
个人史； 婚育史； 女性患者月经史； 家族史；
相关问题： 1） 沉长； 2） 急诊主诉时间应到分钟。 3） 可以使用辅助检查结果做为主诉，不 能使用诊断名称作为主诉 4) 使用“一种”时间记述法

如何写好现病史

1 发病情况：时间、地点、原因、诱因、缓急。 2 主要症状特点及其演变情况，按发生的先后 有层地写出主要症状的部位，性质、程度、持 续时间，演变发展及症状缓解及加剧的因素， 慢性病及旧病复发的应详细记录第一次发病情 况和本次发作情况（举例：冠心病） 3 伴随症状。应突出其特点，与主要症状之间 的联系，后来的演变等。
体格检查是医生利用自己的感觉器官或 借助于简单的工具 (听诊器、叩诊锤、血 压计、体温表等)对病人进行整体、系统的 检查，从而发现疾病所引起的一些病态变 化。体格检查的基本方法有五种:视诊、触 诊、叩诊、听诊、嗅诊。要想熟练地掌握 和运用这些方法，并使所获得的检查结果 具有可靠的诊断价值，检查者必须具备丰 富的医学理论知识和临床实践经验，具有 对所收集资料进行鉴别、综合、分析的能 力，才能做到。 1.视诊 2.触诊 3.叩诊 4.听诊 5.嗅诊
乡镇卫生院的诊疗规范
石家庄市第一医院 张深栾
一、乡镇卫生院检查、诊疗中的常见问题及后果 二、合理诊疗的原则
三、乡镇卫生院检查、诊疗技术规范的主要内容
四、乡镇卫生院诊疗规范的实施
（一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面 问诊是诊断疾病最基本、最重要的步骤，但是 在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简 单、简短、粗糙。体格检查是诊断疾病最基本 的操作，主要存在的问题是操作不规范，甚至 有的舍弃部分操作。这样就可能直接导致漏诊 和误诊。
（二）辅助检查不全面和过分依赖辅助 检查 由于医院条件的限制或由于诊断 思路的限制，不能很好的选择合理的辅 助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。 此外，部分医生不加分析过分依赖辅助 检查以至于延误诊断。
（三）诊断思路狭窄和鉴别诊断不 全面 在诊断时往往只考虑一种或 很少的几种病种，从而造成误诊和 漏诊。
4.粪便检查 主要用于了解消化道有无炎症、 出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等；了解消化状 况，借以粗略的判断胃肠、胰腺、肝胆的功能 状况；检查粪便中的致病菌。包括： （1）粪便常规检查（一般性状检查、显微镜检 查）。 （2）潜血试验。
5.痰液检查 主要用于呼吸道炎症、 肺结核、肺寄生虫病、肺部肿瘤等 疾病的诊断。包括： （1）显微镜检查 （2）细菌学检查
（一）问诊 （二）体格检查 （三）实验室检查 （四）心电图检查 （五）医学影像学检查 （六）医疗文件的书写 （七）常见症状及处理 （八）常用护理及诊疗技术 （九）妇产科检查 （十）生殖健康
问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、 患者信任、注意引导。 问诊的全面性:一般项目、主诉、现病史、 既往史(系统回顾)、个人史、婚姻史、 月经史、生育史、家族史九项内容。
如何写好现病史

4、诊疗经过及结果。发病后曾接受检查与治 疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断 名称及治疗方法、效果及不良反应，记录时诊 断及药名需加以引号。 5、与临别诊断有关的阳性或阴性资料：与现 病史有关的病史虽年代已久仍属现病史，如风 湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发 开始。 6\一般情况。包括发病以来患者的情绪、精神、 生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动 力等情况。
姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者： 注：1）日期≠时间；2）籍贯≠出生地； 3）可靠程度；4）住址

如何写好主诉？



具体要求： 1 简明扼要具有高度概括性，一般不超过 20 个字（1行） 2、 主诉：后写起，或直接写为“主因……” 3、 围绕主要疾病书写。 4、 一般使用症状学名 主诉多于1项时，应按时间先后顺序分别列出， 一般不超出过三个
一般治疗 包括隔离、休息、饮食、护理、支持疗法和心理治 疗。 传染病病人一般应采取相应的隔离和消毒措施。 急性病人应卧床休息，利病情恢复和减少并发症。 合理饮食也是治疗病人重要的辅助措施。良好的护 理措施。 支持疗法：主要指增强病人的体质和免疫功能，如应 用血液和各种免疫制剂。同时还包括维持病人水和 电解质平衡等措施。 对症治疗：不仅可以解决症状给病人带来的痛苦，而 且可以减少机体的消耗，（降温、镇静剂、脱水剂、 补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施，
（1）视诊内容 1）全身状况 2）局部状况 （2）视诊注意事项 1）自然光线下进行。 2）正、侧面观察。 3）对特殊部位需用某些仪器检查。
触诊的方法 1）浅部触诊法 2）深部触诊法 ①深部滑行触诊法 ②双手触诊法: ③深压触诊法 ④冲击触诊法: 注意事项 1）触诊嘱病人怎样配合，检查时手要温暖轻 柔，用力要适中。 2）检查前准备 3）注意体位，转移病人注意力，嘱病人 4）手脑并用
叩诊的方法 1）直接叩诊法 2）间接叩诊法 叩诊的注意事项 1）轻重适宜 2）两侧对称 3）按一定顺序 叩诊音 清、鼓、过清、浊、实