重点监控药品管理规定

重点监控药品管理规定公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

*****医院

重点监控药品管理制度

根据《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》要求，为进一步加强和规范我院重点监控药品在临床的合理应用，促进临床医师合理用药，防止临床“辅助用药”的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一规范的“辅助用药”临床合理使用管理机制，依据《四川省重点监控药品目录（首批）》三大类共25个品种，作为我院“重点监控药品”品种实行监控管理，特制定本制度，请各科室认真贯彻执行。

一、管理组织

参考我院抗菌药物合理应用专项整治工作成功经验，由我院药事委员会专家组和抗菌药物临床应用管理小组成员承担“重点监控药品”的管理和日常工作，其职责如下：

（一）、制定医院“重点监控药品”使用的目标和要求。

（二）、对“重点监控药品”临床使用情况进行检查和评价。

（三）、向临床科室反馈“重点监控药品”临床应用中存在的问题。

（四）、定期公布全院“重点监控药品”的使用情况。

（五）、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、辅助用药（重点监控药品）的定义及分类

（一）、辅助用药的定义

是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。

（二）、辅助用药分类

辅助用药暂分为十类：增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药。

三、辅助用药（重点监控药品）应用基本原则

（一）、辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，较治疗用药会发生较高比例的不良反应（根据国家药品不良反应监测通报），有时甚至会发生危及生命、严重的不良反应，对患者机体功能产生不良的干扰和影响，轻者使患者病情加重、病程延长，重者使患者机体功能受损，甚至危及患者生命。

（二）、临床医生在应用辅助药品（重点监控药品）时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医生有充分循证依据（指南）支持某一药品可超说明书用药，应根据我院《超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。

（三）、临床医生在应用辅助药品（重点监控药品）时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，降低药品费用，用最少、最经济的药物达到预期的治疗目的。

四、我院“重点监控药品”管理办法

（一）、制定我院“重点监控药品”合理使用的目标和要求。

住院部指标：我院“重点监控药品”每月住院病人总使用金额比例不超过药品总金额的15%金额。每月排名各住院医师的使用情况并公示。

门诊指标：我院“重点监控药品”每月门诊病人总使用金额比例不超过药品总金额的10%。每月排名各科室医师使用情况并公示。

（二）、临床医生开具“重点监控药品”时，必须在病历中详细记录使用理由，临床应用疗程超过7天或二种及以上“重点监控药品”联用，必须经科室主任批准，并在病历中详细记录使用理由。

（三）、药事委员会专家应每月对各临床科室使用“重点监控药品”品种进行统计和评价，依据药品说明书和相关制度，重点对以下内容进行检查：（1）超出说明书适应症范围用药。

（2）超剂量用药。

（3）超比例应用。

（4）给药频次不当。

（5）溶媒不当。

（6）疗程不当。

（7）用药禁忌。

（8）联合应用二种以上“重点监控药品”或疗程超过7天病历中无正当理由和主任审批意见的。

（四）、药事会每季度对医院所有药品销售金额进行统计分析，发现“重点监控药品”监控品种月用量环比增长超过30%的，或连续三个月排名进入前二十位品种，将对该药品进行限量、限科使用或暂停采购。

五、奖惩措施

（一）、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，负责对本科室“重点监控药品”的使用进行管理。

（二）、在每季度检查中，使用不超比例且应用合理的医师给予100元奖励并公示。

（三）、对存在不合理使用“重点监控药品”的科室及个人，分别进行以下处理：

第一次超比例（包括单品种超比例）及超品种数（两种以上）和不合理使用的，处罚金100元。如继续违规使用无正当理由的，对科主任和当事人各200元处罚，全院公示。凡一年内被查出三次以上超比例和不合理使用的，除扣发当事人1个月奖金外并进行专项学习和培训，科主任接受诫勉谈话。

六、以上处理意见作为奖金发放、评先、晋升的参考依据。

成都×××医院

2018年10月21日