跟骨关节内骨折的手术 治疗

跟骨关节内骨折的手术治疗

发表时间：2011-06-01T17:04:31.187Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：吴宏林玉成

[导读] 目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。

吴宏林玉成（山东省烟台市福山区人民医院山东烟台 264010）

【中图分类号】R687 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)8-0389-02

【摘要】目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。方法 2006年7月至2011年1月共收治40例47足跟骨关节内骨折患者，其中男22例，女18例；年龄18-62岁，平均40.52岁。骨折按照Sanders分型：II型18足，III型25足，IV型4足。切开复位钢板内固定，复位后跟骨后关节面骨质缺损明显者采用自体髂骨或者同种异体骨植骨。结果 47足中45足获随访，时间6-24个月（平均16个月）。术后X线跟结节角由术前10.1°±6.0°恢复至术后38.1°±2.3°，跟骨体-丘部高度由术前（37.1±2.8）mm恢复至术后（38.1±3.1）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月X线片显示骨折全部骨性愈合，对比术后X线片未见骨关节炎征象。根据美国足踝协会的足部评分标准评分，本组优（90-100分）36足，良（75-89分）5足，可（50-74分）4足；优良率91%。结论切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折充分恢复了跟结节

角、距下关节面的平整，明显恢复足部的功能，减少关节炎的发生率。

【关键词】跟骨骨折手术治疗内固定

跟骨为人体最大的跗骨，骨折发生率占全身骨折的2%，占足部骨折的80%，其中85%-90%为关节内骨折[1]。非手术治疗疗效差，遗留严重的功能残疾[2]，手术治疗明显优于非手术治疗[3]。随着手术技巧的普及与进步，我院2006年7月至2011年1月采用切开复位钢板内固定治疗40例（47足）跟骨关节内骨折患者疗效良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组40例47足，男22例，女18例；年龄18-62岁，平均40.52岁。致伤原因：坠落伤30例，道路交通伤8例，爆炸伤2例。双侧跟骨骨折7例。开放伤3例，均为Gustilo-Anderson分型II型，其余为闭合伤。合并其他损伤6例。常规行跟骨侧位、轴位X线摄片、CT 重建。骨折根据Sanders分型[4]：II型18足，III型25足，IV型4足。

1.2治疗方法手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，侧卧位，采用Benirschke和Sangeorzan推荐的扩大跟骨外侧入路。全层切开直到跟骨外侧壁，由下而上剥离，暴露跟距关节、跟骰关节及后关节面，撬开跟骨碎裂的外侧皮质骨，并用大弯钳或组织剪插入塌陷的骨折块下面，将骨折块撬起，同时自跟骨结节处插入1枚斯氏针，从上往下撬拨，直视下见关节面被向上顶起并复位平整，恢复跟骨结节角及跟骨高度，克氏针临时固定。侧方挤压纠正跟骨体部侧方移位及成角，对复位后残留的骨缺损2cm2以上者，自体髂骨或者同种异体骨植骨，复位跟骨外侧骨皮质块，行钢板内固定，拔出临时固定的克氏针。伤口内植入14号引流管一根。

1.3术后处理术后抬高患肢，常规抗菌素应用4-5d，甘露醇与七叶皂苷钠脱水消肿，术后即开始足趾活动，48小时拔出引流管，处理皮肤张力性水泡，2周拆线。10-12周逐步负重行走。术后3、6月复查X线片，观察骨折愈合情况及有无继发性骨关节炎。

1.4统计学处理应用SPPS11.5统计学软件分析术前、术后跟结节角和跟骨高度，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本组2足失访，其余45足患者术后获6-24个月（平均16个月）的随访。术后X线片显示跟结节角由术前10.1°±6.0°恢复至术后38.1°±2.3°，跟骨体-丘部高度由术前（37.1±2.8）mm恢复至术后（38.1±3.1）mm，差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月随访患者步行无疼痛，踝关节活动范围接近正常。根据美国足踝协会的足部评分标准评分[5]，本组优（90-100分）36足，良（75-89分）5足，可（50-74分）4足；优良率91%。

3 讨论

3.1手术的必要性由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折发生后解剖结构上存在以下问题：距下、跟骨前关节面塌陷、旋转移位，跟结节角变小，跟骨宽度增加，高度变小,若不加以纠正会产生创伤性关节炎，SandersI型由于损伤小，移位轻，一般采用石膏外固定，SandersIV型骨折碎裂严重，一般采用跟距关节融合术。

3.2手术的时机跟骨骨折术后常见的并发症是切口皮肤裂开、坏死、感染、骨质及接骨板外露等，手术时机的选择：一为伤后6h内水肿尚未形成（包括开放性骨折）。二为伤后5-10d期间伤足冷敷、抬高、甘露醇与七叶皂苷钠脱水消肿，待外踝下方皮纹征阳性出现后再手术。伤后2周以上复位困难，可考虑距下融合。

3.3内固定的选择解剖钢板是根据跟骨解剖形态而研制，其弹性模量与跟骨类似，极薄、多空、应力遮挡小，可多方位固定骨块。其中钛板因组织相容性好，薄、易塑性是较为理想的内固定材料。

3.4植骨是目前争议较多的，我们认为关节面塌陷的骨折恢复关节面后多少会有骨质的缺损。如不植骨易造成关节面的再次塌陷。植骨对于严重塌陷粉碎性骨折可起到支撑防止再塌陷的作用。另外植骨有效填充空腔，可减少长时间渗血，起到压迫止血的作用。关于材料的选择，我们的体会是自体髂骨取材简单、量大、经济，至于同种异体骨应充分考虑其可吸收性差、继发感染、切口渗出等不良反应。

3.5影响手术的因素手术成功的关键因素：跟距关节的准确复位、跟骨正常高度、宽度、跟骨的完整性等。

手术技巧：1.我们采用经典外侧入路，优点是广泛显露、直视下复位、术区无重要血管、神经。2.切口一刀至跟骨面，避免反复切割破坏解剖层次。3.手法轻柔，齿镊夹持软组织减少损伤。4.尽量缩短手术时间。

参考文献

[1]王胜利,陈汝岭.可塑性钛板内固定治疗跟骨关节内骨折临床研究.中国骨与关节损伤杂志,2008,23:386-388.

[2]Lim EV,Leung JP. Complications of intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res,2001,(391):7-16.

[3]孙永强,和艳红,魏景梅,等. 跟骨解剖支持板的研究及临床应用.中国骨与关节损伤杂志,2008,23:386-388.

[4]李云峰,俞卫中,王晖,等.跟骨塌陷性骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2005,7(9):899.

[5]Sander R.Current concrete review:displaced/inrraarticular fractures of the calcaneus[J].Joint Surg(Am),2000,82(4):225.