病案管理学概论

病案与病历的区别



案：案卷；历：过程 病案未完成未交到病案科时称为病历 病案回收到病案科，经整理加工成册，称 为病案 区别：病案是指完成或暂完成的医疗活动 的医疗记录；病历是指在医疗过程中的医 疗记录。
病案的定义

病案是有关病人健康情况的文件资料，包 括病人本人或他人对病情的主观描述和医 务人员对病人的客观检查结果及医务人员 对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记 录以及与之相关的具有法律意义的凭据。
病案管理学概念


研究病案资料发生、发展、信息转化、信 息系统运行规律的实用性边缘学科。 除病案管理、疾病分类、手术分类等自身 专业外，还涉及基础医学、临床医学、流 行病学、心理学、组织管理学、统计学、 计算机技术、国家政策及法律法规等相关 专业。
病案管理学研究对象和任务


研究对象是病案管理、病案部门组织、专 业技术、方法和标准。 任务是通过理论研究，总结出行之有效的 技术、方法和标准，使病案资料的收集、 整理、分类、存储、信息加工、资料或信 息的提供、病案管理的质量监控、病案书 写质量监控等工作流程更加简便易行，符 合时代的特点、客观实际的需要。还应当 研究病案教学的规律，指导人才的培养。
病案信息的作用



资料与信息有区别：资料是未经加工的原始材料， 信息通常从资料的加工获得，但有的原始资料也 具有信息功能； 病案资料有一些本身就具有信息的功能，这主要 是那些直接供医疗服务的资料；有一些则需要加 工才能具有信息功能，这主要是管理信息。 病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，在医 疗、科研、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠 纷、记录历史等方面分别发挥不同的作用。
加工


加工是将资料中的重要内容转换为信息，一 般是采用索引形式。目前我国病案管理的加 工主要是对病案首页内容的加工。 加工还应包括将病案资料的载体由纸张转化 为缩影胶片、光盘甚至录入到计算机硬盘。 电子病案是发展方向，目前尚未有成功的范 例，只是将病案部分的电子化。
保管及利用




保管是指病案入库的管理。保管对病案库的环境 有一定的要求，如温度14-22C°、相对湿度4560%；防尘、防火、防虫害（5种常见虫害：烟 草甲虫、书窃蠹、毛衣鱼、书虱、白蚁）等。 病案只有使用，才能体现其价值。保管的目的就 是为了更好地提供利用。 保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病 案示踪系统、病案借阅规定有密切关系。没有最 好的病案管理体制，系统、流程合理就是最好的。 较为理想的保管病案体系是： 单一编码+尾号排列+颜色编码+条形码
外国病案发展史



外国的医疗记录历史同中国一样久远，最早也可 追溯到旧石器时代。在西班牙石洞发现的刻有截 指和环钻的痕迹，就是距今25000年前的医疗记 载，是迄今发现最早的原始型病案记录。 传说同样也是记录历史的一种方法。古埃及的 Thot写有36本书籍，其中有6本是医书；19世纪 考古家Edwin Smith发现的一卷纸草，记述了48 例外科手术病案，是公元前1600年的古埃及医学 文字记录。 世界医学史上，第一个采用科学观点和方法书写 病案的，是公元前460-377年古希腊的名医—被 称之为“医学之父”的希波克拉底。
病案管理的概念


狭义：对病案物理性质的管理，即对病案资料的 回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程 序 广义：指卫生信息管理。即不仅是对病案物理性 质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工， 提炼出消息，如建立较为完善的索引系统，对病 案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资 料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及 其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。
病案管理学术组织





1981年我国第一次全国性的病案统计会议在南京召 开 1982年中华医学会北京分会医院管理学会建立了第 一个省级病案管理学组 1988年全国病案学会建立 1992年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际 病案学会 1993年后每年都召开全国病案学术会议 1928年国际第一个病案学术组织成立，即北美病案 管理学会。1952年第一届国际病案学会在英国召开， 但1968年才正式成立国际病案组织联合会（IFHRO）
病案管理的发展趋势


广泛深入地涉及医院经营管理 涉及医疗纠纷和法律案件 病案管理向卫生信息管理方向发展
病案管理向卫生信息管理方向发展的具体表现是电子化 病案。电子病案的概念应当包括：可以获得广泛的医疗信 息；有警示系统；有电子资料库的支持。

对传统纸张病案及索引的电子化加工 专业人才在今后有强烈要求
病案管理工作的基本范畴




病案管理工作的基本范畴可归纳为：资料收集、 整理、加工、保管及利用、质控、服务等六大方 面。 收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。 门诊病案—源头产生于挂号；住院病案—始于住 院登记。 无论是门诊病案还是住院病案，都将涉及病案表 格。进入病案的所有医疗表格，都应经过病案委 员会审核认可，再经病案科审核方可印刷，表格 设计、表格审核是病案科工作内容之一。
病案管理教育发展史




我国现代病案管理起始于1921年北京协和医院病 案室。 1985年北京市崇文区卫生学校举办了第一个正规 教育的中专病案班。 1993年，病案管理专业列入《中华人民共和国普 通中等专业学校专业目录》 1935年美国在4所大型医院开展病案管理专业教 育，其中Minnesota州的圣.玛丽医院由于是医学 院的附属医院，因而是第一所授予病案学士学位 的单位。
年代
旧石器
时间
25000年前
病案载体
石头
商代
春秋战国 西汉 现代
3500年前
770-476年前 200年前 公元1960年
甲骨
简版、帛 纸张 磁性材料
我国现代病案管理的发展历史


我国现代医院的历史可以追溯到19世纪初，1827年英国东 印度公司医生郭雷枢（College）在澳门开设诊所，第二年 扩建为医院。1835年美国教会派传教医生伯驾(Parker)建 立广州博济医院，这是我国建立最早的近代医院。北京协和 医院前身-北京施医院由英国传教士始建于1861年。 我国病案管理创始人王贤星1909年在湖南惠爱医院还没有 单独的病案记录，仅有一大型登记本，1914年北京施医院 最早建立了病人的个人病案，1919年前后北京的一些医院 也相继建立了病案，但都没有专职的管理人员。1913年美 国开展的医院标准化活动对我国的病案记录有一定的影响。 1921年北京协和医院新院建成设立了专门的病案室，负责 住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分类、手术分类、 病案编号、病人入院、出院登记等，1922年建立了医院病 案委员会。
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病案科的组织与管理




病案科在医院中既有业务管理职能又有行政管理 职能 病案管理有其专业理论和技能，属于医技科室。 初级医疗机构应隶属于主管医疗工作的部门，二 级以上医院应直属院长领导。 信息系统的流程应由最关心信息的部门来负责信 息的收集与质控环节。因此，挂号、统计、住院 登记、医保工作应划入病案信息技术范畴。 机构设置上应强调病案与统计一体化；门诊与住 院病案一体化
病案管理学概论
广西医科大学一附院 韦启明
本章内容在职称考试中的地位



本章内容与病案科的组织管理、病案保护、 社区病案信息管理同属于 “基础知识”科 目。 考试时间为半天，总分100分。 本专业采用纸笔作答方式。 卫生专业技术资格考试相应专业各科目成 绩实行两年为一周期的滚动管理办法，在 连续的2个考试年度内通过同一专业4个科 目的考试，可取得该专业资格证书。
质量控制



质控是病案科的一项重要工作，它是通过查找质量缺 陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。 病案质控包括病案管理质控与病案内容质控。病案管 理质控是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、 评估。病案内容质控主要通过病案书写质量检查，从 格式到医疗的合理性等各方面的监控，包括环节质量 监控和终末质量监控。病案管理质控一般由受过病案 管理专业培训的人员来完成；病案内容质控则需要有 良好医学背景的人员来完成。 病案质控的方法通常步骤为：制定标准、执行标准、 检查、反馈（PDCA循环或戴明质量管理法 ）。
整理




病案整理是指病案管理人员将收回纷乱的病案资 料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸 张的记录粘贴，形成卷宗。 门诊病案的整理主要将记录按日期先后顺序排放 粘贴。 住院病案的整理有三种排列方式：按日期先后顺 序排列的一体化病案（IMR）；按资料来源排列 （SOMR）；按问题排列（POMR）。 第一种不利于资料比较，已不使用；第二种是目 前普遍使用的；第三种特别适用于教学医院及电 子病案。
较甲骨文晚些时候的是简版，单一竹片为“简”，多片编 连为“策”。单一木片为“牍”，窄的版叫“木简”，许多版、 牍相连为“函”。先后在湖南长沙、湖北、山东等地发现了大量 的秦、汉简册档案。 帛是丝织品，作为书写材料，几乎与简册同时并行。 纸张产生于西汉，至东晋才逐步代替竹木材料。纸张病案至 今仍为医疗记录的主要载体。二战中，缩影技术得到发展并应用 到病案成为新的载体，我国在病案中使用缩影技术是在20世纪 80年代初期。20世纪90年代中期，光盘作为医学记录的载体出 现。同时医学记录的某一部分采用电子形式也产生。
中国病案发展史

病案的发展与医学发展同期、同步 远古时代医药传说有“神农尝百草，伏羲制 九针”，伏羲所处时代约为旧石器时代中晚 期（距今约10000-4000年前）。从那时起， 人们开始用针具治病，由于尚无文字，所以 反映医学发展的遗迹是石刻，或刻录在山洞 石壁、石柱，或刻录在墓门、墓壁上
我国最早的医学文字记录可追朔到3500年前的商代甲骨文。 而我国完整病案的出现约在2170年前的汉代，当时著名的医学 家淳于意就记录了很多病例，《史记》中记载了他写的病案25 例，称为“诊籍”，是我国现发现的最早的病案记录。
病案委员会



根据医院评审文件要求设立，二级以上医疗单位 应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导 病案书写和管理工作 病案委员会有医院院长、临床科室、护理、医技、 相关职能处室的专家及病案科主任组成；每年至 少召开会议1-2次，讨论有关病案书写和病案管 理中存在的问题，形成的决议不是行政决定，要 报院领导批准后成为医院工作的决定。 病案委员会的职责有8条
病案科的职责与功能
病案服务



病案管理的一个重要环节是服务。 服务分二类，一类是被动性的，是根据用户的需求提供信息或 病案；一类是主动性的，如：主动地通报存储的病种信息、管 理信息、协助设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据， 摘录数据、随诊病人和处理数据等。 世界上公认的第一个病案室是在美国波士顿的麻省综合医院， 建于1897年。第一位病案管理员是Mrs Whiting Meyers， 北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席。 欧美国家在20世纪50年代开始采用缩微方式保存病案，以后 又应用缩微数码技术，现在重点是发展电子病案。目前，医院 越来越多的设备是数码设备，电子病案已提到议事议程。历史 病案则主要采用影像扫描方案，单纯缩微因不利于计算机检索 以及设备专用性太强，一般医院多不采用。缩微数码方式由于 需要双重维护，一般医院也不采用。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。（卫生 部《医疗机构病历管理规定）

病案的记录形式和载体

记录形式可以是文字，也可以是图表、图 像、录音等其他形式 载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、 光盘或其他设备

合格病案的标准




一份合格的病案应当能够准确地回答“谁”、 “什么”、“为什么”、“什么地方”和“怎么 样”等问题，还要强调记录的完整性、及时性和 准确性。 一份好的病案，病程记录能够很好地支持诊断， 支持医疗的合理性。 高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当 前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗 的措施。 医疗过程中的每一次活动都应有记录，能够确定 病人的身份，支持医师诊断，评判医疗合理性