食管支架植入术知情同意书

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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书
第二节肝病科
1、腹水回输知情同意书
2、人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意
书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书。

血管造影及支架置入手术同意书

绵阳市第三人民医院血管造影及支架置入手术同意书医生已告知我患有 ,需要在局部浸润麻醉下进行___________________________________________手术。

手术潜在风险和对策医生告知我血管造影及支架置入手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

可能出现造影剂过敏反应。

3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过敏反应。

2）术中血管损伤，穿破血管，大出血，导致失血性休克，严重者死亡。

3）术中需中转行紧急外科手术。

4）术中造影发现不适合行介入治疗，仅行造影后结束手术。

5）术中斑块脱落，发生脑栓塞或肢体远端血管栓塞，出血偏瘫、肢体缺血。

6）术中术后心肌梗死、脑血管意外。

7）术中支架无法正常释放，或放置不成功。

8）支架置入后需行抗凝治疗。

9）术后再狭窄，其他部位狭窄加重。

10）术后高血压不能缓解，患肢症状不能缓解。

11）术后支架处血栓形成。

12）手术仅处理单处狭窄，不能治疗动脉粥样硬化。

13）术后支架移位，脱落，可能需介入取出或调整位置，或手术取出。

14）支架折断，支架穿透血管壁，出血、损伤周围组织。

15）造影剂肾功能损害16）术后穿刺点出血、血肿、感染，腹膜后血肿，穿刺处假性动脉瘤形成，动-静脉瘘。

可能需要外科手术。

17）其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

食道支架说明书CFH

镍钛记忆合金自扩张式医用支架（食道支架）使用说明书【品名】镍钛记忆合金自扩张式医用内支架（食道支架）【主要成分】支架成分为镍钛记忆合金、聚氨酯膜材【支架结构】单丝编织网格形，网格间可覆聚氨酯薄膜【形状】支架主体为直圆柱形，端部形状可为直圆柱口、杯口形、球形、喇叭口形【型号】JSMA涂膜型；JSNA非涂膜型【规格】支架直径14mm、18mm、20mm、22mm，长度40mm、60mm、70mm.80mm、100mm、120mm【规格型号说明】规格代号（支架的直径与长度）涂膜食道支架（NA,非涂膜支架）企业代号（例如：JSMA-20/60表示直径为20mm，长度为60mm的覆聚氨酯膜食道支架。

）【特点】1、镍钛记忆合金自扩张式医用内支架具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有稳定的记忆特性和超弹性。

在人体内（环境温度大于33℃以上）将支架由置入器中放出，可恢复到原来形状，产生持续柔和的径向扩张力，作用在食道内壁上，使狭窄部位扩张并恢复通畅，同时能顺从食道的蠕动，从而既保持食道通畅又无太多不舒适感。

2、支架两端圆滑，无尖角或毛刺，显著减少对食道壁的损伤。

3、被覆在支架表面的聚氨酯薄膜具有良好的生物相容性，对肿瘤向食道内生长有一定的抑制作用。

【用途】用于食道、贲门和吻合口的扩张治疗；覆膜支架一般使用于腔道恶性狭窄。

【适应证】有手术禁忌的食道癌、贲门癌、化学损伤或其他创伤造成的食道狭窄，术后吻合口狭窄经多次扩张无效者及肿瘤复发者、贲门失弛缓症、食道气管瘘、食道纵隔瘘等。

【使用方法】1、支架长度选择：一般支架长度要超过狭窄段20～40㎜，置入食道后支架远端超过狭窄段15～20㎜，近端高出20㎜左右。

2、支架直径选择：应根据患者情况选用不同直径的支架，一般食道狭窄选用φ20㎜的支架。

3、术前一天行钡餐拍片，确定狭窄部位的位置，狭窄段直径及长度，以选择适当地支架。

4、术前6小时禁食，术前10分钟以2％利多卡因口咽喷雾局麻，肌注15～20mg654-2，松弛食道平滑肌，减少消化道分泌物。

植入性医疗器械使用同意书(随病例)

植入性医疗器械使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：
诊断：食管癌
手术（或检查治疗）名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械产品名称：覆硅胶膜食管支架
植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的后果：
1.术中出血或迟发出血；
2.消化道急性或迟发穿孔；
3.支架移位或滑脱，需重新放置；
4.治疗后不适，如胸痛、胸闷、烧心、异物感等，严重者可能需要取出支架。

5.心、脑血管意外；
6.其他不可预见的情况。

准备采取的应对措施：
1.适度扩张，小心、轻柔操作，如扩张困难可考虑暂时不放置支架；
2.支架放置后再次确定位置是否合适；
3.支架放置后对症治疗，如止痛、抑酸、止血等；
4.如出现大出血或穿孔，需要手术治疗。

5.其他视具体情况做相应处理。

医师签名：
签字时间：20 年月日
患者（或家属、代理人）意见：
签字人与患者关系：签名：
签字时间：20 年月日
植入性医疗器械使用登记表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：食管癌
手术名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械资料粘贴处。

植入物知情同意书1

一次性医用高值耗材及介入耗材知情同意书
姓名诊断
&自动性别 Nhomakorabea&自动
年龄
&自动
床号
&自动
住院号
&自动
&自动
拟手术名称拟使用高值耗材或介入耗材名称产品来源 □进口
能&自动最好
手写或敲入
□国产
□合资
使用目的 1、固定骨折，恢复连续性 2、重建脊柱稳定性 3、重建关节功能 4、修补缺损（颅骨修补等） 5、阻挡血栓及其他栓子（滤网） 6、改善管腔通畅（支架等）不良反应及并发症 1、植入物感染 2、植入物过敏 3、断裂、破损 4、阻塞 5、其他：知情同意医师已向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材医师签名：患者（家属）签名：签字日期：年月与患者关系：日

食道异物手术同意书

xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血，术中术后发生心律失常。

2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。

3.术中亦可发生喉返神经和气管膜部损伤，术后出现声嘶，饮水呛咳，气胸等。

4.术中视情况有可能行食道部分切除，食道胃吻合。

5.术后发生吻合口漏，危及生命；术后出现乳糜胸, 如保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。

术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。

术后远期发生返流性食道炎，吻合口狭窄，幽门梗阻。

6.术后发生肺不张、胸腔内感染、肺部感染、切口感染、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。

7.若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。

8.若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。

9.若术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。

本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。

xx医院胃管植入术知情同意书

三、留置胃管病人注意事项
1.妥善固定胃管，避免胃管脱出牵拉。翻身、活动时防止胃管脱出或打折。2.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。3.家属不能自行鼻饲饮食。
4.准备鼻饲饮食温度38-40℃，，每次不超过200ml，当日配置，容器清洁。间隔不少于2小时。
5.服用药物时，应将药物研碎。
6.保持口腔清洁，能自理者每日三餐后刷牙漱口。
7.留置胃管期间，咽喉部会有异物感、这是正常的机体反应，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等
如出现恶心、呕吐、腹泻、胃管脱出等，及时告知医护人员。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
3、防止误吸：
胃管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者，风险性可能加大，严重者可危及患，甚至造成误吸或室息;
3、刺激迷走神经，引起心率失常甚至呼吸心跳骤停;
4、在下胃管过程中可能损伤鼻腔，咽喉部、食管、胃粘膜，可导致出血、胃出血或胃穿孔;
5、置管不能一次成功。
6、管道堵赛或脱出
7、其他难以预料的各种情况;
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。

介入手术知情同意书(模板)

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
（三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。
（四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。
（五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。
患者签名：
签名日期：
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：
二、手术潜在风险和对策：
（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（六）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

PTcA 支架植入术

浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院血管介入术前知情同意书姓名性别年龄岁科别病区床号住院号一、术前诊断：二、拟行手术名称：动静脉内瘘球囊扩张术三、手术目的：使用球囊导管扩张狭窄的动静脉内瘘，达到血流通畅，满足透析要求。

四、术中、术后可能发生的意外及并发症等风险：l、过敏反应(包括造影剂、麻醉剂及其它药物)，可能导致过敏性休克抢救失败。

2、严重心律失常(室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等)。

3、血栓脱落导致肺梗塞，心肌梗塞等严重并发症。

4、球囊扩张后再狭窄。

5、出血(包括动脉或静脉大出血)及局部血肿，需外科手术。

6、穿刺局部损伤，假性动脉瘤及动静脉瘘等，需外科手术。

如选用angoseal动脉闭合器仍有假性动脉瘤及动脉闭塞可能。

7、导管断裂，打结及其它损伤，需外科手术。

8、术中或术后支架内血栓形成(肺、脑、肢体等)。

9、桡动脉及近心相关血管夹层撕裂乃至闭塞。

10、支架脱落需急诊外科手术。

11、支架再狭窄。

(裸支架20—30％，药物支架lO％左右)12、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

13、相关的费用增加。

五、术后注意事项：l、根据穿刺部位适当制动；2、注意局部疼痛、出血、血肿等；3、生命体征监测如血压、呼吸、体温、脉搏(同时注意两侧情况)；4、药物使用等。

六、其他治疗方法的选择：如病人决定不接受手术，可有以下的选择和风险：其他选择：近端内瘘再造术，但损伤较大风险：七、医师声明：由于本科在血管介入检查以及治疗方面开展工作较为全面，并发症的发生率一直控制在较低的水平，同时因为医生术前对这些可能出现的意外和并发症有预料和提防，术中加强检测，谨慎操作，严防可能出现的并发症，但因由于疾病本身或者目前医学科学技术水平的局限，临床医学有难以估计的特殊情况，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外和并发症，以及其它无法预料的意外和不能防范的并发症，术前已与家属讲述确切清楚。

以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。

医院知情同意书-内镜下支架置入知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
11)吞咽困难、胸痛、发热、异物感；
12)置入不成功含支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式；
13)支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）；
14)治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或请选择其他方式；
15)其他无法预料的罕见并发症（根据情况按照医学常规相应处理）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)咽喉部损伤；
2)感染、吸入性肺炎；
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液；

介入治疗知情同意书

平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科神经外科介入治疗签字书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：。

胃镜检查及治疗知情同意书{作文类}

此次检查治疗的目的：
□□□□、胃镜检查、息肉切除、食管静脉曲张的套拖、胃底曲张静脉的组织胶注射、食管支架置入、消化道狭窄扩张、止血、经皮内镜下胃造瘘、超声胃镜、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：、取组织活检检测。、必要时多块活检送病理。、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
主要提示：
、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作。、行镜下治疗的术后依医嘱。、患者或家属应履行交费义务。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
பைடு நூலகம்尊敬的患者家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大。、术中或术后出血、穿孔。、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤。、心脑血管意外或心跳骤停。、吸入性肺炎。、药物过敏。、支架移位或脱落、短期内支架梗阻。、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗。、其它：
我已认真阅读了本知情同意书，对该检查治疗的意外及可能并发症已全面了解，我同意接受该检查治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：
签字日期：年月日
并发症的治疗对策：
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。

En 经皮PTCD引流管置换术、支架置入术知情同意书

Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of PTCD Drainage Tube Replacementand StentingPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed withand recommended to undergo underanesthesia.The purpose of PTCD drainage tube replacement and stenting: to enter biliary tract percutaneously and transhepatically; to performed contrast examination, then to place drainage tube to perform internal biliary drainage and/ or external biliary drainage, and/ or place stent into the biliary tract to restore the patency of the obstructed biliary tract, hence to alleviate jaundice or make it fade away.Generally, the operative procedure is safe, but due to complicated disease conditions, such as multiple obstructions of biliary tract and relatively high position of the obstructed sites, possible multiple complications, old age, poor health status or idiosyncratic body constitution, some patients may experience the situations below during and after operation, so patient and his/her family members should be informed and give their full cooperation.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs may cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken:1)Pain in upper abdomen and puncture site, bleeding, leakage of bile and ascites;thoracic and abdominal hemorrhage and hematobilia due to damage of liver capsuleor pleura may occur. In severe case other treatment is required, which may evencause death;2)Blood leakage outside drainage tube or biliary leakage or even bile peritonitis mayoccur;3)Postoperative infection such as hepatophyma, bacteremia and septicemia may occur;4)The procedure may fail due to p atient’s poor cooperation or being unable tocooperate during the operation;5)Multiple drainage tubes or stents will be required if obstruction of multipleintra-hepatic bile ducts is found during operation, which still may cause inadequatedrainage and unimproved jaundice;6)During operation, drainage tube cannot pass through the narrow segment due to poorcondition of bile duct and severe stenosis, in which case, only external biliarydrainage can be performed. Stent or internal and external drainage tube needs to bechanged two weeks later, and even long-term indwelling external drainage tubes willbe required;7)Extra stenting or external drainage will be required if displacement or atelectasisafter stent placement and failed removal occurs;8)Re-drainage will be required if biliary duct re-obstruction and stent occlusion occurdue to tumor progression;9)If postoperative prolapse of the drainage tube occurs, multiple treatments will berequired;10)Allergic reactions to contrast agent may occur, which may even cause shock anddeath in serious case;11)Severe complications such as sudden death during operation, postoperative diseaseprogression, liver function failure, cholo-cardiac syndrome, and hepatorenalsyndrome and so forth may occur;12)Patient has to bear more medical cost when it exceeds the budget due tocomplicated disease condition;13)Severe internal diseases such as hypertension, diabetes, coronary heart disease,hyperthyroidism and atrial fibrillation can increase the incidence of the abovementioned risks, or weaken the therapeutic efficacy;14)Other unexpected situations may occur;15)Placement of drainage tube, stent or internal prosthesis may affect pancreatic juicedischarge and hence pancreatitis may occur.4．I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history may have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under currentmedical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks thatmay occur during surgery and postoperatively, and other possible treatmentoptions. All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed duringsurgery based on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr Min ID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family memberDate of signature DD MM YY Hr Min Relationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, andanswered all questions regarding this procedure.Signature of physicianDate of signature DD MM YY Hr Min。

食管支架置入术报告书

食管支架置入术报告书尊敬的领导：根据您的指示，我于XX年XX月XX日参与了一例食管支架置入术，并特此向您汇报。

手术患者是一位XX岁的男性，主诉近期出现进行性吞咽困难、反酸、胸痛等症状。

根据临床检查和影像学结果，患者被诊断为食管癌，并已经晚期至无法手术治疗阶段。

因此，决定为患者进行食管支架置入术，以缓解其吞咽困难的症状。

手术前，我们做了详细的术前准备工作。

首先，与患者及其家属进行了充分的沟通，告知他们手术的目的、步骤、可能的风险和并发症，并取得了患者本人及家属的同意。

其次，与麻醉科医生合作，对患者进行了术前麻醉评估，并确保患者的体征稳定。

此外，我们还进行了必要的术前检查，包括血常规、凝血功能、心电图等，并准备了术中所需的设备和器械。

手术过程中，我在主刀医生的指导下担任助手。

首先，我们在患者的皮肤上消毒，并局部麻醉。

接着，通过内窥镜引导进入食管，找准置入位置。

然后，我们将支架的导丝沿着内窥镜缓慢推入梗阻的食管段，直到置入位置。

最后，我们将支架由导丝缓慢拖出，确保其牢固地置入食管。

整个手术过程稳定有序，没有发生任何意外情况。

术后，患者顺利地恢复了意识，并出现了食管支架置入之后预期的缓解症状。

患者能够较为顺利地进食，吞咽困难等症状明显减轻。

患者家属对我们的手术结果表示了满意，并感谢我们的努力和关心。

需要特别强调的是，在手术过程中，我们严格遵守了规范化的操作流程和消毒防护措施，确保了手术的安全性和无菌状态。

总结起来，本例食管支架置入术顺利完成，患者术后症状有所缓解。

然而，食管支架置入术只是对于晚期食管癌患者进行症状缓解的一种治疗手段，其并不能治愈患者。

因此，在手术之后，我们将继续与其他科室密切合作，为患者制定综合治疗方案，提高其生存质量。

以上就是我参与的一例食管支架置入术的报告，请领导批示。

谨上。

XX医院XX科室XX年XX月XX日。

支架置入知情同意书

广西壮族自治区崇左市天等县人民医院内镜下食管癌狭窄扩张+支架置入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院/门诊号：通讯地址：联系电话：─────────────────────────────────────────疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有食管癌，建议行内镜下食管癌狭窄扩张+支架置入术。

【疾病特点及其危害性】食管癌引起食管管腔狭窄、梗阻，导致吞咽困难、进食后胸痛、呕吐等，严重影响患者的生活质量，长期可导致营养不良、电解质紊乱等严重并发症，甚至危及生命。

【拟定医疗方案的性质、目的】内镜下食管癌狭窄扩张+覆硅胶膜食管支架置入术，可以达到改善梗阻症状的目的。

【替代医疗方案及其风险】根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：1.随诊观察，定期复查，但有可能在随诊期间发生病情变化，如梗阻无法进食，对健康损害加重、延误最佳诊疗时机，甚至可能危及生命等。

2.外科手术切除病变或胃造瘘，但可能对身体造成较大损伤。

【拒绝拟定医疗方案的风险】可能不会发生以下介绍的手术风险，但梗阻不改善或解除，病人就无法进食，生活质量下降，严重者可危及患者的生命。

───────────────────────────────────────────────手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下食管癌狭窄扩张+覆硅胶膜食管支架置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下食管癌狭窄扩张+覆硅胶膜食管支架置入术是内镜治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中或实施后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1）局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，或因呕吐出现贲门、食管黏膜撕裂。

食道支架植入术术前知情同意书

复大医院
食道支架植入术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住院病历号：
病区：病房：
目前诊断为。

由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医师建议于年月日行内支架置入治疗。

食道支架植入术是治疗食道本身及周围肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为综合治疗的重要手段之一。

该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。

该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症：
1．麻醉意外，造影剂过敏，严重者可导致休克死亡；
2．食道穿孔形成瘘道，破裂大出血，食道气管及纵隔瘘；
3．支架移位或脱落，再次植入；
4．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食道重新狭窄；
5．胸部不适、疼痛、感染及异物感；
6. 支架食物反流。

7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。

9．其他术前难以预料的意外情况。

医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。

我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。

主管医师签名:____________
患者意见:_____________ 家属签名:________________
年月日。

种植体支抗植入术知情同意书

种植体支抗植入术知情同意书
根据您的治疗需要，您需要进行种植体支抗植入手术。

该手术是一种有效的治疗手段，可以提供传统支抗所不能提供的治疗效果。

一般来说，该手术和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。

现将此手术有关的情况告知如下：1．对于医生的问询需要如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。

2. 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，包括但不限于：
①手术中可能出现的反应以及并发症：局麻意外，出血，损伤神经，损伤牙齿，上颌窦穿孔、器械折断等；
②手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛、术后感染（少见）、种植体脱落，异物不适感，牙龈炎等。

3. 植体支抗植入手术完成后需严格遵守医嘱，定期复诊，保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。

4. 如有需要可能附加其他操作或变更治疗方案。

5．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，医生已向我详细介绍了手术的程序、时间、费用等，经慎重考虑，我决定接受此手术。

患者／法定监护人签名：谈话医生签名：
时间：年月日时间：年月日。

食管狭窄性疾病介入治疗知情同意书

食管狭窄性疾病介入治疗
知情同意书
姓名性别年龄住院号病房病室诊断: 术式:
实行上述介入治疗或检查可能出现以下情况：
1、造影药物、麻醉药物过敏,严重者危及生命。

2、咽喉部损伤；
3、窒息，吸入性肺炎；
4、顽固性感染；
5、诱发严重心、肺功能障碍如呼吸心跳骤停、甚至危机生命；
6、脓、气胸或化脓性腹膜炎，纵隔脓肿；
7、球囊扩张及支架置入引起疼痛和不适感。

8、食道扩张可引起消化道穿孔形成脓肿、食管气管瘘、纵隔瘘
\胸腔瘘、腹膜后脓肿等；
9、食道扩张可引起食管出血和气管狭窄，需要再次介入或外科
处理,重者危及生命。

10、食管狭窄或再狭窄；
11、导管、导丝在管腔内打结、折断，需外科手术取出
12、因病情复杂无法进行介入治疗、手术不成功或疗效不佳,需支
付已使用器材的费用。

13、术中病情加重、恶化，经抢救无效死亡。

14、治疗失败或疾病复发；
15、其他一些不可预料的并发症
病人或家属的意见: (是否同意)
签字: 与病人关系年月日接诊医师签字: 年月日。

医生如何正确签署医疗知情同意书

医方如何正确签署医疗知情同意书知情同意书，作为医疗行为中的一个重要法律文书，但如今由于种种原因，医生工作繁忙、责任心不强亦或是本身就不知道如何正确签署，导致知情同意书签字环节出现问题，面临失去法律效力的窘境。

* 案例阐述*患者陈某因不稳定性心绞痛、心脏梗死等症状入南京市某医院行冠状动脉造影＋支架＋IVUS术。

术中，医生植入支架后发现其贴壁不是很好，在此情况下，要放入球囊进行扩张。

不巧的是，医院以前买的球囊刚好用完。

然而，此时正好有一批某医疗器械有限公司的球囊在做验证。

考虑患者情况紧急，为使手术更加成功，医院口头征询了半麻醉状态下的陈某的同意后，就使用了该球囊。

手术成功完成后，医院找陈某补签临床试验同意书，并将知情同意书直接翻到最后签署页，让其签字。

陈某及其家人提出质疑，称医院未经其同意使用球囊并使陈某精神遭受了较大损害。

后陈某诉至法院。

法院判决——法院经审理认为，医方未在手术前告知原告可能需要使用到球囊以及关于球囊的临床试验，即使如医方所说在手术中征得了原告的同意并且事后原告补签了知情同意书，仍然违反了在试验前向受试者详细说明并征得受试者同意的原则，因此医院没有充分履行说明义务，存在过失。

同时，尽管陈某不存在身体健康的损害后果，但是医院未充分履行知情同意义务，侵害了陈某的自主决定权，造成了其精神损害。

最终，法院判决医院赔偿陈某精神抚慰金25000元。

虽然说，诊治结果是非常成功的，但医院因未充分履行知情同意义务需承担责任。

这个结果对医院而言是否要求过高？面对这个问题，我们不能只简单回答是或否，而是应明白其背后的法律风险及应对措施。

一、什么是知情同意？我国《侵权责任法》第五十五条中规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。