《神经外科医学麻醉》PPT课件
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神经外科麻醉ppt课件
神经外科手术麻醉期间的监测
• 常规的检测：ECG SPO2 BP • 有创的检测：
桡动脉测压，特别是侧、俯、坐位应该做，便于 采集血标本与测压
CVP：对可能有大出血的病人和可能发生气体 栓塞的病人。
体温的检测：手术时间长；病人年龄小；出血 量大；脑干，四脑室的手术；侧脑室的手术等。 胸前或食道听诊器
• ICP 4-15mmhg
• 氧和能量储备不足是脑组织主要特征。
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慨述
神经外科手术： 择期手术 急症手术
麻醉方式：全身麻醉 麻醉的重点：
除保证病人生命安全外； 还应保证脑的灌注压； 减少术野出血、降低颅内压为手术创 造量好的条件。
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解剖与生理
• 颅骨是一密闭的腔内含（成人）： 大脑---1400克 血量---100毫升 脑脊液---150毫升
脑代谢，物质包括：葡萄糖，丙酮酸盐，乳酸盐 和神经递质。 目前用于研究技术，监测受损脑组织的进展，提高 对疾病过程的理解。
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• 5．脑电生理监测 脑电生理监测的内容包括：脑电图(EEG)、诱发电位(EP)和肌电图等。神经外科
手术监测的目的主要为判断麻醉深度，指导手术操作，精确切除病灶，减少手术造 成的中枢损伤。
人情绪稳定没有使ICP急剧升高的行为。 • 静脉诱导应是首选，吸入药有可能使已经升高的ICP更进
一步提高。 • 巴比妥钠与丙泊芬可降低ICP是适合的诱导药。 • 诱导过程中避免低氧与二氧化碳。 • 避免使ICP升高，ICP升高可降低大脑的灌注 • 避免低血压，低血压降低大脑灌注，可以加重病变区域血
管的痉挛。
• 且连续监测动态变化规律更具有临床意义
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• 脑缺血性代谢产物的监测 大脑缺血性代谢产物及其演变的趋势对临床具有 指导意义。
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肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，
临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑
制和骨骼肌松弛。
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麻醉前准备
麻醉前先建立静脉通道，备好麻醉药物， 相应检测仪的连接，做出麻醉前生命体征的评估。
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全麻过程
• 麻醉诱导 • 麻醉维持
全麻主要分为三个过程：
• 麻醉恢复
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麻醉诱导
镇静催眠药：依托咪酯 镇痛药：舒芬太尼 肌松药：罗库溴胺或阿曲库铵
常应用过度通气降低PaCO2，以降低颅内压。为 了避免脑缺血，PaCO2一般不应低于30mmHg。
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脑CO2反应性受多种因素影响，当低血压 时，脑CO2反应性减弱，当神经系统受损时，脑 CO2反应性增强。因此在麻醉诱导插管、麻醉苏
醒拔管阶段，应尽可能缩短不通气或通气减弱时
间。PaCO2一旦增加，可加速CBF和ICP的提升，
注：CPP(脑灌注压)=MAP(平均动脉压)-ICP 19
从上图中我们可以看出，与经典的颅内压容积曲 线一样，均存在一个较长的平台期，这属于机体 自我保护机制，以防止因血压、颅内压的变化导
致剧烈的脑血流量波动。对一些神经系统疾病，
可以明显的破坏此平台期，导致曲线变为黑的虚
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同样，在一些特殊的神经外科疾病中，虽不能使 曲线变为直线，但可使曲线左右移动，如下图所
14神经外科麻醉神经外科手术麻醉的核心是维持脑氧的供需平衡其关键技术是在保证脑灌注的前提下降低脑血流脑代谢和颅内压因此脑松弛slackbrain是麻醉医生力求实现的目标更是手术医生手术成功的保障良好的脑松弛需要神经外科医生和麻醉科医生共同合作来完成
神经外科手术 麻醉
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全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或
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精品医学
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二 颅内高压常见原因
（一）颅内因素
(1) 颅内占位性病变：颅内出血、血肿、肿 瘤、脓肿等
(2) 脑组织体积增加 (3) 脑脊循环障碍
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（二）颅外因素
（1）颅腔狭小：如先天性狭颅症 （2）动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热、
输血输液过量等 （3）胸、腹内压长时间升高；如长期进行正压
羟丁酸钠 → → → 阿曲库铵
→
不同麻醉药对CBF、ICP、 CMRO2的影响
CMRO2 ↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↑→ → → → →
(五) 其 它
机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少， 降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压 的方法
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用 于心内直视手术和某些其他手术，也可用于 心肺复苏后的脑保护
第二十章 神经外科手术麻醉
（Neurosurgical anesthesia）
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教学目的与要求
掌握：颅内高压常见处理，掌握神经外科手术麻醉 的术前评估、麻醉药物及麻醉方法对颅内压的影响 及其麻醉的注意事项
熟悉：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压的影响，熟 悉常见颅脑手术的麻醉处理要点，熟悉颅内高压的 常见原因
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颅内容积代偿 500
400
能力约8-10%
300
200
100
0
12 3456 78
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500
颅
400
内 压
300
（mmH2O） 200
100
0
12 3456 78 体积增加(ml)
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二、颅内高压的常见原因
㈠ 颅内因素
⑴ 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿
⑵ 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血
缺氧 脑水肿、血流量
⑶ 脑脊液循环障碍：
脑脊液分泌
循环通路阻塞
脑脊液
ICP
蛛网膜绒毛吸收障碍
㈡ 颅外因素
⑴ 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 ⑵ 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、
⑴ 吸入麻醉药
▪异氟烷：首选 对脑血流、脑代谢、ICP影响小 ▪恩氟烷：兴奋性EEG改变 ▪七氟烷、地氟烷：合适但昂贵 ▪N2O：ICP
2、静脉麻醉药
▪氯胺酮：增加脑血流ICP ，一般不用 ▪多数静脉麻醉药可降低脑血流、脑代谢、ICP 可满足颅脑手术要求。 ▪目前：丙泊酚或咪达唑仑与麻醉性镇痛药配 合肌肉松弛药。
脑水肿
头部为重点降温，温度32~350C
降温前予冬眠药抑制御寒反应
3、脑室外引流
严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度≮180~200mm
4、体位
头高足低位
颅脑手术麻醉的注意事项
㈠ 调控颅内压
任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳
确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体
首选；地塞米松 10~30mg 或氢化可的松 100~300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好
㈡ 生理性降颅压措施
1、过度通气
PaCO2
脑血流
注意：维持PaCO2 25~30 mmHg
≮25mmHg
每次时间＜1h或间断过度通气
2、低温疗法
脑代谢率
脑氧耗
低温 脑血流量
脑容积 ICP
脑细胞通透性
输血输液过量等。 ⑶ 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、
《临床麻醉学》神经外科手术麻醉 ppt课件
罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑 血流量相应减少。可乐宁抑制突触前去甲肾上腺素的 释放产生受体激动效应，并可通过其他机制降低脑血 流量。
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麻醉药和肌松药
静脉麻醉药：静脉麻醉药对脑血流量的影响主 要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直 接作用。
颅内压升高的病人应慎用氧胺酮. 吸人麻醉药：
General anesthesia provides loss of consciousness and loss of sensation.
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吸入麻醉
概念：麻醉药系经呼吸道吸入而产生麻 醉。
Inhalation anesthetics are substances that are brought into the body via the lungs and are distributed with the blood into the different tissues.
扩张脑血管的效能依次为氟烷>安氟醚>异 氟醚。七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作 用相似。所有挥发性吸人麻醉药均可产生与剂 量相关的脑代谢率降低，从而造成脑血流量／ 脑代谢率的比值增加，井可产生与脑血流量增 加相一致的颅内压升高。
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5颅内高压的常见原因和源自理 颅内压持续超过200mmH20时称为颅内 高压。引起颅内压升高的因素可分为两 大类，一类与颅内正常内容物有关，主 要包括脑组织、脑脊液及脑直流量；另 一类为颅内病变使颅内空间或颅腔容积 变小。
利尿剂和液体限制 袢利尿药 人体白蛋白
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Essential Concepts About Inhalation Anesthesia
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麻醉药和肌松药
静脉麻醉药：静脉麻醉药对脑血流量的影响主 要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直 接作用。
颅内压升高的病人应慎用氧胺酮. 吸人麻醉药：
General anesthesia provides loss of consciousness and loss of sensation.
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吸入麻醉
概念：麻醉药系经呼吸道吸入而产生麻 醉。
Inhalation anesthetics are substances that are brought into the body via the lungs and are distributed with the blood into the different tissues.
扩张脑血管的效能依次为氟烷>安氟醚>异 氟醚。七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作 用相似。所有挥发性吸人麻醉药均可产生与剂 量相关的脑代谢率降低，从而造成脑血流量／ 脑代谢率的比值增加，井可产生与脑血流量增 加相一致的颅内压升高。
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5颅内高压的常见原因和源自理 颅内压持续超过200mmH20时称为颅内 高压。引起颅内压升高的因素可分为两 大类，一类与颅内正常内容物有关，主 要包括脑组织、脑脊液及脑直流量；另 一类为颅内病变使颅内空间或颅腔容积 变小。
利尿剂和液体限制 袢利尿药 人体白蛋白
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Essential Concepts About Inhalation Anesthesia
第20章神经外科手术麻醉-PPT精品文档
其他
机械通气降低脑血流量，降低颅内压 体温每降低1℃，脑代谢率降低7％
第二节 颅内高压的常见原因 和处理
平卧时颅内压持续超过5~15 mmHg时称为 颅内高压，15~20 mmHg为轻度、20~40 mmHg为中度、40 mmHg以上为重度
1. 颅内高压的常见原因
颅内占位
脑体积增加
皮质激素：对脑水肿的预防作用强于 逆转脑水肿的作用
高张液体：适用于创伤性休克伴颅内 高压病人
生理性降颅压措施
过度通气：维持二氧化碳分压于 25~30mmHg，可以有效控制颅内压， 可采用间断过度通气措施1 h
降低脑温:降低脑耗氧量5%/度，维持 32℃~35 ℃
减少脑脊液容量
脑血管收缩药的应用
吸入麻醉药
所有挥发性麻醉药可产生与剂量相关 的脑代谢降低 氧化亚氮作用矛盾，当颅内由气体存 在时避免使用
氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加 脑血流的次序为氟烷＞安氟醚＞异氟 醚＞地氟醚＞七氟醚 高浓度会使自动调节功能减弱或消失， 但对CO2的反应性仍然保持，给药前过 度通气可降低颅内压的升高程度
手术复杂程度
病人情况
麻醉方法的选择
局部麻醉
全身麻醉 静脉麻醉 静吸复合麻醉
麻醉药物
选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、 循环呼吸干扰小和诱导苏醒平稳 吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚 静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用，最常用 的是异丙酚、咪唑安定和芬太尼 肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿 曲库铵，避免使用司可林
难点
1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
2、颅内高压的常见原因，及其相应处理
3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定
第一节 麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响
医学课件第18章神经外科手术麻醉
利尿剂：速尿，20mg iv；
人体白蛋白：20%人体白蛋白2040ml，与利尿药交替使用。
（3）生理性降颅压措施 过度通气 hyperventilation
PaCO225-30mmHg, <1hr. 降低脑温 cerebral hypothermia
32~35℃ 脑脊液引流CSF drainage 体位 positioning
手术复杂难度difficulty of procedure：控 制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。
病人情况patient’s condition：昏迷状态， 选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气 管内插管。
3.2.2麻醉药anesthetics
（1）理想的麻醉药物应具有： 诱导快和苏醒快，无残余作用； 镇痛强、无术中知晓； 能降低颅内压、脑代谢 ； 不破坏BBB； 不影响脑血管对CO2的反应和脑血流； 对呼吸和循环影响小。
1.2.3麻醉性镇痛药narcotics 芬太尼减低脑血流和脑代谢，其他无影响
1.2.4肌松药 neuromuscular blocking agents
1.2.5血管活性药物 （1）大剂量应用去甲肾上腺、肾上腺素或异丙 肾上腺素时，可增加CBF。 （2）多巴胺2-6μg/kg/min增加CBF。用量＜ 2μg或＞6μg/kg/min时CBF↓。 （3）硝普钠和硝酸甘油，可增加CBF。当脑血 流自动功能受损时，CBF和ICP↑。 （4）罂粟硷可直接降低脑血管阻力，伴随着血 压↓CBF ↓ 。 （5）可乐定降低CBF。
肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。 但肌松药可降低SVR和静脉回流阻力，从而 ICP下降，但若肌肉松弛中患者血压升高，可进一 步增加颅压高的患者的ICP。 应用琥珀胆碱时，因骨骼肌肉呈束收缩，可增 加CBF。
人体白蛋白：20%人体白蛋白2040ml，与利尿药交替使用。
（3）生理性降颅压措施 过度通气 hyperventilation
PaCO225-30mmHg, <1hr. 降低脑温 cerebral hypothermia
32~35℃ 脑脊液引流CSF drainage 体位 positioning
手术复杂难度difficulty of procedure：控 制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。
病人情况patient’s condition：昏迷状态， 选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气 管内插管。
3.2.2麻醉药anesthetics
（1）理想的麻醉药物应具有： 诱导快和苏醒快，无残余作用； 镇痛强、无术中知晓； 能降低颅内压、脑代谢 ； 不破坏BBB； 不影响脑血管对CO2的反应和脑血流； 对呼吸和循环影响小。
1.2.3麻醉性镇痛药narcotics 芬太尼减低脑血流和脑代谢，其他无影响
1.2.4肌松药 neuromuscular blocking agents
1.2.5血管活性药物 （1）大剂量应用去甲肾上腺、肾上腺素或异丙 肾上腺素时，可增加CBF。 （2）多巴胺2-6μg/kg/min增加CBF。用量＜ 2μg或＞6μg/kg/min时CBF↓。 （3）硝普钠和硝酸甘油，可增加CBF。当脑血 流自动功能受损时，CBF和ICP↑。 （4）罂粟硷可直接降低脑血管阻力，伴随着血 压↓CBF ↓ 。 （5）可乐定降低CBF。
肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。 但肌松药可降低SVR和静脉回流阻力，从而 ICP下降，但若肌肉松弛中患者血压升高，可进一 步增加颅压高的患者的ICP。 应用琥珀胆碱时，因骨骼肌肉呈束收缩，可增 加CBF。
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