临床诊断学

complaints）
患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状或体征 本次就诊最主要的原因及持续时间 （＜20字）
注意：
●简明 ●按时间先后排列 ●症状、体征较多需综合分析出更贴
切的主诉
举例：规律性上腹痛三年，伴嗳气。
发热、咳嗽、胸痛三天。
（三）现病史
（history of present illness）
7. 询问每一部分结束时进行归纳小结
8. 避免医学术语 9. 及时核实陈述中不确切或有疑问的情况
10. 仪表、礼节和友善的举止
11. 恰当运用评价、赞扬与鼓励语言
12. 询问经济情况及有无精神上支持
13. 了解患者的期望及就诊确切目的和要求 14. 用巧妙而仔细的方法了解患者理解程度
15. 结束应感谢患者的合作并说明下一步计划
本课重点
(key point)
掌握病历采集、体格检查，适当参考
辅助检查，独立写出格式规范的完整病
历，并作出临床诊断。
病历重要性（History
系统记录
important）
1. 发病情况、病情发展、转归、诊疗的
2. 反映医疗质量和学术水平 3. 医疗纠纷及诉讼的重要依据
4. 为医教研提供宝贵资料
5. 是每位医师必须的临床基本功
住院期间病历
（Admission history）
一、住院病历
(Admission history)
包括完整病历、入院记录 、病程记录
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录等 必须在病人入院后24小时内完成 由实习或住院医师书写
（一）住院病历格式与内容
(format and content of admission history )
临床诊断学
Clinical Diagnosis 上海第二医科大学附属新华医院 李月华
第二篇 问诊
（Inquiry）
目的要求
(objective and requirement)
充分认识问诊的重要性 掌握问诊的重要内容与方法
问诊
(inquiry)----
通过对患者或相关人员的系统询问获
取病史资料,经综合分析作出临床判断。
怕热
乏力
(afraid of heat)
(fatigue)
肥胖/消瘦
色素沉着 闭经
(obesity/magersucht)
(pigment)
(amenorrhea)
7. 神经系统
头痛
瘫痪 嗜睡
(center nerve system)
(headache) 失眠
(paralysis) 惊厥
(insomnia)
(Outpatient history)
一、 书写要求 (requirement
1. 简明扼要、重点突出
of writing)
2. 待诊1-2次不能确诊应会诊或收入院
3. 急诊病历应详细记录（时间、症状、
体征、抢救过程等） 4. 应有签全名或盖章
二、书写内容
(contents of writing)
三、重点问诊的内容与方法
(methods and contents of key inquisition)
重点的病史采集
（problem-focused history taking）
对就诊的最主要或“单个”问题（现病 史）问诊、收集除现病史外的其他病史中与 该问题密切相关的资料
※
具有病理生理学和疾病的知识、病史资料 分类提出诊断假设的能力
（P364）
主诉、现病史以外内容进行表格化书写
（三）住院病历举例
(admission history sample clerking )
(P370)
二、常用医疗文件 (general
medical files )
（一）入院记录 ( admission record)
录、勉去摘要
2. 3.
(P377）
① 自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠
大小便 ② 病情变化、症状及体征新变化、实验 室及器械检查结果分析、判断和评价
③ 各种诊疗操作的记录
④ 临床诊断的补充或修正及修改依据
⑤ 各级医师诊治意见 ⑥ 治疗情况、用药理由及反应、医嘱变
更及理由
⑦ 各科会诊意见 ⑧ 医患间沟通情况
⑨ 病情有重大转折或超过 一个月作阶段小结
患病后发生、发展、演变、诊治经过
1 ．起病情况与患病的时间 2 ．主要症状的特点 3 ．病因与诱因 4 ．病情的发展与演变
5 ．伴随症状
6 ．诊治经过 7 ．病程中的一般情况
（四）既往史（past
history）
既往健康状况、过去曾患的疾病 （包括传染病）、外伤手术、预防注射 过敏、尤与现病有密切关系疾病
二、问诊的方法与技巧
(methods and technique of inquisition)
1. 礼节性的交谈开始 2. 不生硬地打断患者的叙述 3. 追溯首发症状开始确切时间至目前的
演变过程
4. 问诊的两个项目间使用过渡语言 5. 据具体情况采用不同类型的提问
6. 提问注意系统性、目的性避免重复提问
一般项目（general data）
主诉 （chief complaints）
现病史 （history of present illness） 既往史 （past history）
系统回顾 （systems review）
个人史
婚姻史 月经史 生育史 家族史
（personal history）
（marital history ） （menstrual history） （childbearing history） （family history）
目的要求 (objective and requirement)
1. 充分认识病历是记录病人发病情况、病情演 变、治疗措施的医疗档案，是医教研的原始 资料，并具法律依据。 2.通过学习，完成病历采集、体检，适当参考辅 助检查，独立缮写出格式规范的完整病历;并 逐步培养作出临床诊断的正确思维方法和综合 分析能力。
心前区疼痛
(epicardial pain)
(limbs edema)
活动后气急、下肢浮肿
3.消化系统
腹痛 呕吐 腹胀 反酸 呕血
(digestion system)
(abdominal pain) (vomiting)
腹泻 嗳气
(diarrhea) (belch)
(abdominal distension) (sour regurgitation) (hematemesis)
4.泌尿系统 (urinary system)
尿频
尿痛 尿急 血尿
(frequent micturition)
(urodynia) (urgency of urination) (hematuria) (urinary dysfunction)
排尿困难
5. 造血系统
皮肤苍白 (pale)
(hemapoietic system ) 乏力 (fatigue) 出血点 (petechia)
（一）初诊 (first visit)
封面填写、日期时间、主诉、病史、体 检、实验室和特殊检查、初 步诊断、处 理意见、签全名
（二）复诊 (return visit )
1. 各常规项目
(discharge record)
2. 各种特殊检查号码
3. 简述入院理由、病史及体征、主要 检查结果、诊疗经过
4. 出院时情况
5. 出院医嘱、注意事项和要求 6. 在门诊病历上书写“出院记录” ① 记录日期与号码 ② 住院经过
③ 出院诊断
④ 出院时情况和医嘱
（六）死亡记录
(death record )
（七）其他
(others )
包括：术前小结 术后记录 手术记录
三、再次住院病历 (readmission
history)
1. 旧病复发再住院 记入过去住院摘要及
末次出院后到本次入院前的病情与治疗 经过、省略既往史、系统回顾、个人史 补充新的情况 2. 新患疾病再入院 按完整住院病历格式 编写
门 诊 病 历
（五）系统回顾（systems
review）
1. 呼吸系统 (respiratory system)
咳嗽 (cough) 咳痰 (sputum ) 呼吸困难 (dispnea)
咯血 (hemoptysis) 胸痛 (chest pain)
2. 循环系统 (circulation system)
心悸 (palpitation)
运动障碍 肢体无力
(dyskinesia) (limb fatigue)
（六）个人史（personal
1 ．社会经历
history）
2 ．职业及工作条件
3 ．习惯与嗜好
4 ．冶游史
（七）婚姻史（marital
结婚年龄 配偶情况 夫妻关系
history）
（八）月经史（menstrual
行经期（天）
※
※
需做重点病史采集的主要是急诊和门诊
应以较为简洁的形式和调整过的顺序进行
※
需获得主要症状的发生、强度和频度、加 重和缓解因素及相关症状等
※
病人的主要症状或主诉提示了需要做重点
问诊的内容
四、特殊情况的问诊技巧
(technique of inquisition in certain condition)
（一） 缄默与忧伤 （二） 焦虑与抑郁
（三） 多话与唠叨 （四） 愤怒与敌意
（五） 多种症状并存 （六） 说谎和对医生不信任
（七） 文化程度低下或语言障碍
（八） 重危、晚期患者
（九） 残疾患者 （十） 老年人
（十一） 儿童
（十二） 精神疾病患者
第五篇
Fra Baidu bibliotek
病历书写
History writing
（P361）
⑩ 记录时间及签名
4.首次病程记录
要求：高度概括、突出重点
提出诊断、鉴别诊断及依据 检查项目及其理由
治疗措施及诊疗计划
（三）会诊记录
(consultation record)
1. 有关科室会诊 2. 集体会诊
（四）转科记录 (transfer
1. 转入 2. 转出
record )
（五）出院记录
头昏眼花 (vertigo) 瘀斑 (ecchymosis)
淋巴结肿大 (lymphadenectasis) 肝脾肿大 (hepatosplenomegaly)
6. 内分泌系统及代谢
(endocrine system and metabolism )
多饮
多尿 多食
(polydipsia)
(polyuria) (overeating)
(convulsion) (hypomnesis)
(lethargy) 记忆力减退
性格失常
(disposition disorder)
8. 肌肉骨骼系统
疼痛 萎缩
(pain)
(atrophy)
(muscle and bone system)
痉挛 瘫痪
(spasm) (paralysis)
关节红肿/畸形 (arthroncus / limb deformation)
病历书写的基本要求
(general requirement of history writing)
1. 内容真实
病历客观、反映真实、不臆想
和虚构
2. 格式规范 3. 描述精练 4. 书写全面 传统病历和表格病历 用词恰当 不遗漏、字迹清晰、不可 潦草和涂改
病历书写的种类、格式与内容
(kinds、rules and content of history)
history）
初潮———末次月经时间（LMP）或绝经年龄
月经周期（天）
3—6天
例如：14 ———— 98.1.8（或48岁）
28—30天
生育史（childbearing
妊娠x次 流产x胎 难产及病情
history）
顺产x胎 早产x胎
（九）家族史（family
直系亲属为主 健康状况 遗传性疾病
history）
问诊是病史采集（history taking）的主要 手段。
一、问诊的内容
（Contents of inquisition）
（一）一般项目（general
data）
姓名、性别、年龄、籍贯、出生
地、民族、婚姻、通讯地址、工
作单位、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者、可靠程度
（二）主诉（chief
1. 主诉及现病史同住院病历、余简明记 重点突出、简明扼要、24h内完成由住
院医师书写
入院记录格式与内容举例
（二）病程记录
(record of the illness process )
1.病人住院期间病情发展变化和诊治 过程的全面记录 2.根据病情可一日或数日或随时记录
3.一般病程记录的内容：
体格检查
（physical examination）
实验室检查（laboratory examination）
摘要 初步诊断 医师签名
（abstract） （primary diagnosis） （sign of the doctor）
（二）表格式住院病历
(admission history in table)