一例腹膜后肿瘤并发淋巴漏病人的护理1共40页文档

病因
病因不清 腹膜后肿瘤有良性和恶性两大类。 一般而言，腹膜后肿瘤，囊性者常为良性，实质性者多为恶性。
临床表现
1.腹部肿块 2.压迫症状 3.疼痛 4.全身症状
检查
1.肿块深而固定，胸膝位检查时肿块固定于后腹膜而无下垂移动感。 2.Ｂ超、ＣＴ或腹膜后充气造影提示肿块位于腹膜后。
治疗
• 1.手术治疗 • 2.放疗、化疗 • 3.对症支持治疗
简要病史
1901床唐忠义，男，62岁 ，因＂发现腹腔内占位一周＂ 于2019-08-09步行入院。 •入院查体：Ｔ：37.0℃，Ｐ：76次/分，Ｒ：19次/分，Ｂp：141/92mmHg，神志清，精神 可。 •既往有右前臂骨折手术史，疝气手术史，有小三阳病史 •辅助检查：B超检查提示胰腺后方占位，考虑后腹膜来源，行上腹部增强CT提示腹腔内占位， 后腹膜占位，神经鞘瘤伴囊变可能 •诊治计划：完善术前各项检查，择期手术治疗。 •2017-08-21在全麻下行腹膜后肿瘤切除术，术后带回腹腔引流管一根（胰腺上缘），术后予 补液抗炎对症治疗，监测生命体征，注意引流管情况。
概述
• 腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结 缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等， 并不包括原在腹膜后间隙的各器官（肾、胰、肾 上腺及输尿管等）的肿瘤。
• 是一种较少见的肿瘤。以恶性居多，约占70％。 良性肿瘤以畸胎瘤、神经鞘瘤、纤维瘤为多见， 恶性肿瘤以脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、 胚胎癌、神经纤维肉瘤和恶性淋巴瘤为多。
g／dL)，具有较高提示意义。
危害
• 其危害在于大量脂肪、蛋白质、水及电解质的丢失，可引起脱水， 营养障碍，继发感染等，给患者带来巨大的思想和经济负担，
• 其发生的具体原因主要有术者对局部解剖不熟悉，致术中组织分离，损伤过多；分 离血管时，对周围伴行的淋巴管破坏过多，破坏后不作彻底的结扎；过度牵拉周围 组织；恶性肿瘤原有的淋巴回流系统的破坏等也是促使淋巴漏发生的原因之一。
合。
临床表现
腹腔乳糜漏的发生时间在术后几天到几 个月不等，较典型的临床症状多发生在 开始进食后，主诉无痛性进行性加重的 腹胀，腹围及不明原因的体质量短期内 增加。
若诊断性腹腔穿刺或腹腔引流管引出乳 糜样液体，可具有诊断意义；若乳糜漏 量较大，限制膈肌移动，一部分患者可 以表现为呼吸困难。其他可能出现的症 状如恶心、呕吐、腹痛等多不具有诊断 意义。
诊断
乳糜定性阳性可确诊
淋巴液富含三酰甘油、胆固醇、磷脂等脂类及淋巴细胞、免疫球蛋白等，因 此腹腔漏出液成分分析成为诊断乳糜漏的一项客观指标。通常，腹腔漏出液 三酰甘油浓度大于1.2 mmol／L或超过同患者血清水平，可考虑诊断为乳糜 漏。苏丹Ⅲ染色见富含脂肪颗粒及成分分析见富含淋巴细胞、高蛋白浓度(>3
• 近年来，由于电刀的广泛应用，外科医生常过于依赖其来止血，忽视了丝线结扎的 传统手段，由于其热力往往不足于使淋巴管闭合，有时反而造成组织大片状烧伤， 影响术后愈合，术后发生淋巴漏的可能性大增。有些外科医生认为既然血管可以用 电刀闭合，那么淋巴管应该也可以。我认为由于血管之所以能很好闭合的原因主要 是由于血管破坏后血液的凝血机制所起的作用，淋巴管不具有这个特性所以较难闭
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治疗
• 尽管有采用手术或放疗成功治疗淋巴漏的报道，但更多文献主张保守治疗。 • ①在漏出液少于500ml／d时，采取积极引液、预防感染，低脂饮食、腹部加压包扎等措施。 • ②在漏出液达500ml／d以上时，除上述处理外，还应予以禁饮禁食，采用完全胃肠外营养
治疗，同时补充自蛋白、新鲜血浆，并加生长抑素治疗，可减少腹腔内淋巴液的积聚，避免 白蛋白及其他营养成分丢失，亦可补充机体必需的营养成分，纠正水、电解质平衡紊乱及低 蛋白症，治疗3～4周可获得满意的疗效。多数患者如此处理后，引流液逐渐减少至“突然消 失”，此时可逐步拔除引流管并恢复饮食。 • ③极少数漏出量大于1500ml／d，持续l周，经上述治疗，仍无好转，可考虑手术。但能否 找到并结扎漏出部位是手术成功的关键。
生长抑素及其类似物
大量文献报道，应用生长抑素及其类似物治疗术后乳糜漏能取得满意结果， 推荐其作为主要的治疗手段，但其作用机制尚不清楚，可能与生长抑素减少 肠道脂肪吸收、减少内脏血流量有关。应用生长抑素及其类似物后，典型表 现在1～3 d内乳糜漏量进行性减少。现在认为，对于乳糜漏量较大(>100 mL ／d)的患者，生长抑素及其类似物应常规应用。但对于给药方式的选择，是 持续静脉给药还是问断给药，给药持续时间及停药指征，尚缺乏相关研究， 有待进一步探讨。
通常起于第一腰椎前方的乳糜池（乳 糜池为胸导管起始膨大处，常位于第 1腰椎前方，由左、右腰干和肠干汇 成）。向上穿膈的主动脉裂孔进入胸 腔。沿脊柱右前方和胸主动脉与奇静 脉之间上行，至第5胸椎高度经食管 与脊柱之间向左侧斜行，再沿脊柱左 前方上行，经胸廓上口至颈部。在左 颈总动脉和左颈内静脉的后方转向前 内下方，注入左静脉角。
淋巴液
淋巴液包含蛋白质、淋巴细胞、电解质、水分
回收组织间液的蛋白质是淋巴回流的最重要的功能
肠道的淋巴回流有别于其它部位的淋巴回流 ①肠道的淋巴液来源于肠道吸收食物营养后产生的大分子脂肪和蛋白、其外 观呈牛奶样，因此医学上称之为乳糜液； ②乳糜液由肠淋巴管吸收后经集合淋巴管汇合成肠干，经乳糜池、胸导管， 汇入左侧的颈静脉角，进入静脉回流，这一过程称为乳糜回流。
右淋巴导管为一短干，长约l～1.5cm， 管径约2mm，由右颈干、右锁骨下干 和右支气管纵隔于汇合而成，注入右 静脉角。
什么是淋巴漏
淋巴漏是指淋巴管破裂后淋巴液流入组织间或胸腹腔的一种病变，肿瘤阻塞 时淋巴管内压力增高可自发性破裂而发生淋巴漏，手术或创伤可致淋巴管直 接受损，尤其较粗的淋巴管的损伤，也可发现淋巴漏。
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淋巴系统像遍布全身 的血液循环系统一样， 也是一个网状的体系 统。该系统由淋巴组 织、淋巴管道及其中 的淋巴液组成。
淋巴结的淋巴窦和淋 巴管道内含有淋巴液， 是由血浆变成，但比 血浆清，水分较多， 能从微血管壁渗入组 织空间。
淋巴循环
胸导管和右淋巴导管
胸导管是全身最大的淋巴管。是收集 淋巴液进入淋巴循环的重要器官。