双学位毕业论文

内蒙古财经大学本科双学位学士论文

我国商业医疗保险中道德风险的表现及防范

作者李乐女

系别财政税务学院

专业金融学

年级双学位（一）班

学号122012129

指导教师严存宝

导师职称教授

内容提要

我国的商业医疗保险是医疗保险制度的补充及重要组成部分，但面对市场需求并未发挥出其应有的作用，阻碍其原因主要来自于商业医疗保险中的道德风险。而道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费，同时还恶化了医患关系，降低了社会诚信水平。因此本文从以下几个方面分析我国商业医疗保险中存在的道德风险。

关键词：商业医疗保险道德风险第三方支付管理型医疗保险

Abstract

Our country's commercial medical insurance is the supplement and the important part of the medical insurance system, but in the face of the market demand and not to play its due role, the reason is mainly from the moral hazard in the commercial medical insurance. And the moral hazard makes the medical expenses fast and unreasonable, excessive consumption of limited resources, the society has caused a great waste, but also deteriorated the relationship between doctors and patients, reduce the level of social integrity. Therefore, this article analyzes the moral hazard in the commercial medical insurance in China from the following aspects.

Key words：Commercial medical insurance moralrisk Third-party payment Managed health insurance

目录

一、我国商业医疗保险的发展现状 (1)

二、我国商业医疗保险中道德风险的表现 (2)

（一）从投保人角度分析 (2)

（二）从医疗机构的角度分析 (3)

三、我国商业医疗保险中道德风险产生的原因 (3)

（一）医、患、保三方信息有偏差 (3)

（二）现行运行体制不完善 (4)

四、道德风险对我国商业医疗保险的影响 (4)

五、我国商业医疗保险道德风险的防范 (5)

（一）对被保险人的防范措施 (5)

（二）对医疗机构的防范措施 (5)

（三）推行管理式医疗 (5)

（四）推进健康中国建设 (6)

五、结束语 (6)

参考文献 (7)

后记 (8)

我国商业医疗保险中道德风险的表现及防范

一、我国商业医疗保险的发展现状

在1978年以后，经济的较快增长，不仅提升了医疗卫生的发展速度，也为我国医疗卫生的进一步发展奠定基础。我国医院数量从1978年的80553家发展至2011年的954389家，同时根据卫生统计局调查显示，1978年我国的卫生总费用为110.21亿元，占国内生产总值3.02%；2006年我国的卫生总费用为9843.34亿元，占国内生产总值4.55%；2009年我国卫生总费用为17541.92亿元，占国内生产总值5.15%；2013年我国卫生总费用为31668.95亿元，占国内生产总值5.57%，2014年卫生总费用为35378.9亿元，占国内生产总值5.56%，与“十二五”规划目标相比，还相差3.2个百分点，（如下图所示图1），随着医疗费用的不断上升，医疗机构的“倒金字塔”相当严重，这也刺激了居民对商业医疗保险的购需力，更重要的是为商业医疗保险开拓了一个新市场。

数据来源：中华人民共和国卫生和计划生育委员会《2014年卫生统计年鉴》

随着市场购买力的不断上升，商业医疗保险业务规模也在各保险机构占很大份额，其中专业健康保险公司的增长最为明显。2012年全国大约有财产险公司55家，其中中资35家，外资20家，人身险公司61家，其中中资34家，外资27家，养老保险公司5家，再保险公司7家，而经营健康保险业务的专业健康保险公司只有4家。2012年到2013年4家健康保险保费收入从579894亿元增至591600亿元，同时赔付率也从1.8323%增到3.8412%，（如表2），市场规模的扩大和赔付快速上涨之间形成了一条不可逾越的鸿沟，此时的商业医疗保险也陷入了困境，而主要原因是由于道德风险的存在。原因主有两点：第一，保险公司无法为消费者提供满意的险种，而被保险人对保险产品的了解少之又少，无法判断其好坏，使自己陷入被动局面；另一方面，参保人虽然不会故意做出有损健康的事来骗取保险金，但是在投保后，被保险人对医疗价格了解少，投保人会选择昂贵的药品来治疗，自己不用支付费用，医药费全部由保险机构支付，正因为医药人员非常清楚保险公司的支付手段，所以他们会为了增加医疗收入或收取回扣，小病大治，过度检查，使用高价药品，开大处方，导致本身比较稀缺的医疗资源被浪费，在支付完投保人的医药费之后，保险公司又面临很多的经营风险，例如赔付率提高，净利润

减少，这让保险公司在原本位置上的功效并没有发挥出来，反而增加了风险。

道德风险一词是源于研究保险合同时提出的一个概念，简单来说，是契约的甲方利用其所掌握的信息优势采取契约的乙方所无法预测和监督的隐藏性行动或不行动，从而导致乙受到损失或甲获得利益的可能性。而道德风险从不同的角度出发，又可分为以下两种：医疗机构的道德风险和投保人的道德风险。

表1 我国四大专业健康保险公司盈利状况单位：%

数据来源：中国产业信息网整理

二、我国商业医疗保险中道德风险的表现

（一）从投保人角度分析

（1）道德风险显著提高

在我国，由于商业医疗保险实行的是第三方支付模式，在这种模式下，被保险人的所有费用将会减少，这会使生病或有重大疾病的患者对医药的需要增加，他们将要求医院为他们多开一些价格比较贵的药品。即使身体上有一些小病痛，且在社区诊所就能诊治的，不但不在社区诊所进行治疗反而会去三甲医院进行治疗，会占用急需治疗的人的资源，这是一种“过度消费”的行为。更严重的是，有些患者还会拿伪造的医药报销单去找保险人，要求赔偿，这种行为将会导致保险人的赔付水平和利润率直线下降，甚至面临破产的可能，例如：有一大部分“客户”已经身患重大疾病，这些疾病又恰好在保险合同范围内，患者会想方设法的骗过体检，或者是利用保险营销人员的投机心理帮助其伪造体检单，等到补偿的保险金发放下来他们会共享这份保险金。剩下还有小部分没有重大疾病的，他们买了商业医疗保险后，要是身体一有点不舒服，就立即到大医院去治疗，因为保险人会对他们进行补偿，医药费也不用自己“掏腰包”。此类现象很多，他们通过各种虚假的手段，购买药品，以至于“一人投保，全家吃药”。

（2）实际购需能力有限

因为保险是一种特殊的产品，大部分人的认知是要是自己没有生病且又买了医疗保险，那在之前缴的保险费用就白费了，就像是“竹篮打水一场空”，到最后什么都得不到。对商业医疗保险的购需人们持这样的态度：一般经济条件好的家庭或个人他们除了有稳定的工作和很好的待遇，所在单位提供的保障也非常可观，这些人对疾病的风险抵御能力很强，几乎不受影响，因此他们选择了自留。因为当疾病来临时，自己即使不购买保险也能对疾病发生的费用进行支付；然而对那些家庭条件一般甚至更困难的人来说，他们经不起重大疾病的袭击，更支付不起昂贵的医药费，或许毫无预兆的一场大病会让许多困难的家庭和个人陷入绝境，因此这类人无疑是需要购买医疗保险的人群。但正是这一类人他们对医疗保险的购需力很弱，甚至还心存侥幸心理，认为自己无需花费更多的钱去购买昂贵的商业医疗保险。