胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗

胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗摘要目的：胃肠道是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研究比较少，本文探讨其诊断与治疗进展.方法：结合我们已进行的有关研究和参加抢救的临床救治体会，并引用国内外公开发表的有关论文及著作.结果：使诊断与救治方案更趋合理，抢救成功率更高.结论：胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的屏障，肠功能，特别是胃肠道粘膜屏障功能，已成为判断危重患者预后的一个重要条件，采用中西医结合综合救治策略能降低胃肠道功能障碍及衰竭患者的死亡率.引言胃肠道是消化系统的重要组成部分，是容纳食物、消化食物及吸收营养物质的器官.胃肠道粘膜又是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研究得比较少［1]，然而，一旦发生胃肠道粘膜屏障功能衰竭大出血，死亡率竟高达90％.现结合我们18a来的临床救治与实验研究，以探讨胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治.胃肠道是维持人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”［2].胃肠道又是体内最大的细菌库，在胃和上端小肠内，厌氧菌和需氧菌数量达<107.L-1，随着胃肠道越向下行，细菌数量和种类逐步增加，远端小肠含菌数量达106～1011.L-1，而结肠粪便内细菌数可高达108～1011.g-1［3］.肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一个重要因素.①细菌可从消化道逃逸引起致命的全身炎症反应综合征；②细菌内毒素对人肠粘膜的屏障损伤后可导致体循环衰竭；③脓毒症、烧伤、创伤及正常人接收内毒素时，这些因素最终可导致M0DS.有以下方面的证据可证明：细菌可由肠腔中转移到血循环或腹腔中，造成全身性感染或腹膜炎；在创伤或烧伤时，可能发出来自肠道细菌的致命性感染，而找不到感染灶，这是由于病情严重，肠道的粘膜屏障衰竭而造成的全身性感染.近年来由于纤维内窥镜的广泛应用，胃肠道应激性溃疡的诊断率大为提高.我们救治的116例腹部外科疾病并发MODS的患者中，发生胃肠道粘膜屏障功能障碍的58例，高达50.00%［4］，应引起临床医师们的高度重视.1 胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断要点1991年美国胸外科医师协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM)在芝加哥集会联合讨论了有关感染与MODS及MOF等有关问题，但是，在这次讨论会上，对肠功能障碍（gut dysfunction）的概念及防治缺乏明确的叙述，至今对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识.我们的实验研究和在临床救治中体会到，为了表示脏器病变的受损程度不同，称进行性的MODS将发展为MOF较为合适，MODS及MOF实际上是在动态变化过程中的二个术语，其差别仅在于损害的程度不同而已［5］.胃肠道粘膜屏障功能障碍的诊断要点:①进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过5d；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡，无结石性胆囊炎等.胃肠道粘膜屏障功能衰竭的诊断要点: ①有引起胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意外，大手术后，以及有肺、心、脑、肾、肝等器官功能衰竭的患者，出现上消化道出血，应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生；②疑有应激性出血者，24h内失血超过800m1；③经内窥镜检查确定胃粘膜有糜烂、溃疡、出血者；④胃肠道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃肠道功能衰竭.如胃肠道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠及中枢神经系统疾病，严重创伤，某些药物因素等.另外胃肠道粘膜屏障功能衰竭，需要有以下一种或三种病理与生理的改变：①正常生长在肠道内的细菌平衡失调，发生革兰阴性大肠杆菌菌群的扩增；②宿主自身的防卫功能发生障碍；③粘膜屏障在结构与功能上发生变化等.但是任何一个诊断要点，都是随着科学的进步，通过不断深入的基础研究及临床实践，再通过大量临床病例的验证，使原有的诊断要点，不断的得到充实、完善.2 胃肠道屏障功能受损因素及其机制2.1 缺血缺氧与肠粘膜损伤在某些休克情况下，机体为了保护心脑等重要脏器会调整液的分布，使内脏血管张力增高、血流减少，肠粘膜由于处于低灌注状态下而受到损伤.长期组织低灌注，细胞、组织的O2供应不足，迅速导致细胞功能性改变，最后细胞死亡.另外，组织细胞缺血是最根本的治疗是恢复血流灌注，然而在组织细胞缺血超过一定时间得到血液灌注，反而加重了缺血组织的损伤，此即为缺血—再灌注损伤（ischemia-reperfusion）.虽然已知低血压与缺血时可造成器官损害，恢复灌注后同样也引起损伤.Falk et al 发现，粘膜损伤主要是由于缺氧引起.由于缺血缺氧导致粘膜上皮坏死，粘膜修复能力降低，为致病微生物的入侵敞开大门，进一步加快了SIRS/MODS及MOF的发展.2.2 内毒素与肠粘膜损伤内毒素是G—菌胞壁的脂多糖(LPS)部分，其生物学效应及病用是由脂多糖的类脂A部分所致.内毒素可引起肠粘膜一系列病理改变：粘膜下水肿、肠绒细胞坏死、肠通透性增加，从而破坏肠粘膜屏障功能.肠粘膜屏障主要有：①粘液屏障：生理状态下肠粘液形成粘弹性胶层，形成肠非特异性免疫屏障中的化学屏障.粘液主要成分是水，功能成分是杯状细胞分泌的粘蛋白，其主要功能为滑润肠粘膜，保护肠粘膜免受机械和化学损伤；通过非特异性的粘性或粘蛋白上的寡糖与细菌特异性结合以阻挡条件致病菌的定植；②生物屏障：肠道细菌在肠腔内形成一个多层次的生物层，成为肠非特异性免疫的生物屏障.深层细菌紧贴肠腔粘膜称为膜菌群，其比较稳定，菌种主要是厌氧的双歧杆菌，表层菌在肠腔中称为腔菌群，相互之间构成复杂的生态平衡.这层菌膜栖息在肠粘膜中可抵抗有氧菌的植入；③粘膜屏障：完整的肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接是肠非特异性免疫机械屏障.肠道粘膜屏障能逆转营养不良，预防并发症的发生.3 胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治3.1 综合治疗至关重要胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的屏障，广大医学工作者在不断的实践中总结出了对其保护的一系列措施：①迅速有效的复苏，纠正休克，改善肠道缺血状态；②治疗原发病，用胃管抽吸胃内容物以防止胃扩张及洗胃等；设法降低胃酸的浓度，用甲氰米胍对应激性溃疡及出血有预防作用.用抗酸剂保持胃液的pH值在3．5～4．0以上.保护胃粘膜常用的药物：抗酸药类：氢氧化铝凝胶10～15mL，3～4.d-1，必要时可适当增加次数；镁乳4mL／次，3.d-1；乌贝散3g，3.d-1；乐得胃2片，3～4.d-1；吉福士凝胶3.2g，3.d-1；抗组织胺，常用药物：雷尼替丁150mg，2.d-1口服，或100mg 静脉滴注，2～3.d-1；甲氰咪胍200mg，3.d-1，或400mg静脉滴注；4.d-1；法莫替丁20mg静滴，2.d-1；③抑制H+/K+泵：目前临床主要使用奥美拉唑（omeprazole），他可通过抑制胃壁细胞的H+／K+ATP酶达到抑酸分泌作用.常用剂量40mg静滴，4～6/h；④拮抗氧自由基：SOD、别膘呤醇均能减少应激性溃疡发生率并阻止肠道细菌移位，还可提高生存率.在严重烧伤患者休克期，给予别膘呤醇50mg，口服，每日3次.维生素E及多种中草药，如小红参酮、复方丹参、大黄等，也有明显拮抗自由基作用；⑤若发现大出血，应立即建立静脉通道，及时输血.酌情选用以下止血药.云南白药：每次1g，每日3次.止血芳酸：0.2～0.4g，静脉滴注，2/d.止血敏：0.5～1.0g，静脉滴注，2～4/d.垂体后叶加压素:20u加人50g.L-1葡萄糖200mL 中静脉点滴,30min内滴完，必要时可4h 后还可重复给药.立止血1ku, 静脉滴注，4/d；⑥经选择性插管灌注药物：经选择性插管，可灌注血管加压素等血管收缩药物，可用于消化道大出血.可灌注加压素，速度为0.2u.mi n-1,20min～30min后，可做治疗后血管造影，以确定止血效果.也可改用栓塞治疗：是目前食管下段、胃及十二指肠溃疡出血首选治疗方法，尤其胃左动脉分支出血治疗效果更佳 .用造影剂稀释成混悬液推注,此法可避免因灌注治疗中留置导管时间较长或血管加压素引起的副作用；⑦经纤维内窥镜下止血:局部喷洒止血药.如80mg.L-1去甲肾上腺素或孟氏溶液，电凝止血.使用电流为100万周.s-1，但需操作得当，激光止血，最近有人试用向出血灶喷涂组织粘合剂，如a-氰基丙稀酸脂等，亦可达到止血目的，高频电凝止血；⑧出血治疗无效时，则需手术治疗.一般情况下手术治疗可有效地控制.出血.其效果可达85%～90％；⑨争取采用经口饮食，需用要素饮食应添加谷氨酰胺及纤维素，尽量缩短TPN时间；合理使用抗生素，维护“定植抗力”；保护免疫功能，不滥用皮质激素及免疫抑制剂；提高肠蠕动能力，纠正低血钾等诱发肠麻痹的因素；补充外源性双歧杆菌，维护肠道菌群平衡；抗氧化剂可减少肠道缺血及再灌注损伤，粘膜保护剂可形成特有的粘膜保护层；⑩采用选择性肠道去污染［6］，通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率等.3.2 给于分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗3.2.1 分阶段代谢营养支持治疗胃肠道屏障功能障碍及衰竭时一方面机体处在代谢紊乱及营养素利用障碍状态，急需给予补充；另一方面由于多器官功能障碍时，不能有效地利用营养素及排出代谢产物.对此我们提出应采用分阶段代谢营养支持治疗［7］，这证实是阻止病情进一步发展的关键性环节之一，如急于求成，势必要加重病情.我们在常规治疗组中，有两例79，83岁高龄患者在恢复排气功能以后我们就给予胃肠内营养，结果反而导致高度腹胀，胃肠内的营养液既不能排出，又不能用负压吸出，加重了脏器功能的负担，最后又并发多器官功能衰竭而死亡，实为教训.另有1例56 岁患者，因门脉高压并上消化道大出血导致MODS，为减少腹水，每日给予人血白蛋白20g，结果10d后患者又发生肝昏迷，再次引起多器官功能衰竭而死亡，说明营养支持不是补充越多越好.营养的补充应该适当，不宜过多或过少，营养过少不能满足机体的需要，过多则将加重器官的负担而产生不良反应.实际上，过高营养的供给而导致代谢紊乱的危害性已得到了普遍的认可，“高营养”一词不再被应用.这一认识不单是概念的改变，而是在营养供给的量与质上也随之变更，减少了代谢并发症的发生［8］.分阶段代谢营养支持治疗的作用在于比较适应了这种MODS病理生理状态下的水、电解质调节、维持，代谢营养状况的保持等，所以取得了比较满意的效果.这也是分阶段代谢营养支持治疗组比常规治疗组病死率有显著性差异的主要的原因之一.3.2.2 免疫营养支持治疗近期一系列相关研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症的反应，维护肠屏障功能等.人们将这一新概念称之为免疫营养(immuonutrition)，以明确其治疗目的. 具有免疫药理作用的营养素已开始应用于临床，包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等.我们应用肠道营养剂益菲佳（ENSURE），他是一种罐装速溶粉剂，能减少患者的呼吸需要，因此可以缩短使用人工呼吸器的时间，血中二氧化碳的分压可减少16％.还应用能全素、安素、爱伦多、益力佳等，经观察效果良好.另外还需要增加外源性胰岛素，必要时给予生长激素，促进蛋白合成.以明显减少肠源性感染的发生，这可能与维持肠粘膜细胞的机械屏障，保持粘膜的生物屏障和保持粘膜的免疫屏障等有关.我们在救治危重患者中，输注特殊的肠道营养物质证明能更好地维护肠粘膜屏障功能.3.3 中医药在肠粘膜屏障功能障碍及防治中的临床应用3.3.1 中医中药是我国的一大特色从阻断及调控SIR S来防治MODS是可行的，但国际上采用外源性物质以对抗过度生成的炎症递质等临床实验相继失败，有的甚至显示有害作用，而中医中药的治疗有着良好的前景.中医中药是我国的一大特色，祖国传统医学很早就有对胃肠功能维护重要性的描述，《素问·平人气象论》有云“人以水谷为本”.《景岳全书.杂证谟.脾胃》篇云“凡欲查病者，必须先查胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气.胃气无损，诸可无虑.”这些充分说明了胃肠道消化功能在发病及疾病转归中的重要性，印证了中医“有胃气则生，无胃气则死”的理论.3.3.2 单味中药的临床应用在对单味药的研究、应用中最多的，当首推大黄.中医理论认为有攻下泻火、荡涤肠胃、清热解毒和凉血行淤等功能.现代药理分析大黄主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等.用法：每次5g至几十克不等，2～3次/d给药；也可用生大黄粉5g～10g，以温开水调成稀搬注入胃中或灌肠，疗程一般3d～6d.还有用生白芨粉10g～15g来保护胃肠道粘膜屏障功能，对胃肠道出血有较好的止血效果.3.3.3 方药的临床应用目前应用最多的治则治法以通里攻下、清热解毒为最多，配合活血化瘀、通腑清肠之法临床验证有较好的疗效.方药采用大承气汤、大陷胸汤、桃红承气汤等加减.大承气汤能荡涤肠道，使实邪积滞排出，改善肠、肺等脏器血流灌注，则肠蠕动及呼吸功能得以恢复等，减少了内毒素的移位，从而显著减轻肠源性内毒素所造成的肺损伤［9］.3.3.4 众多医家在继承前人理论总结自己经验的基础上分别有所发挥使用活血化瘀及扶正固本的中药如参麦注射液，以升高血压，改善肠道微循环.王今达et al［10.11］根据“菌毒并治”新理论，研制成具有抗毒解毒作用的神农33号中药口服剂及静脉针剂.应用该制剂治疗感染性多系统多脏器衰竭，与对照组相比，菌毒并治组治愈率为35/50（70%），而对照组治愈率为12/50（24%）.北京友谊医院王宝恩et al 分别采用复方912液（丹参、黄芪等），复方蒲公英又称“热炎宁” 和中药促动合剂等治疗抢救成功MODS 161例，死亡64例，病死率为28.4％.天津市南开医院外科应用大承气汤加减、清解灵等治疗重型急腹症，结果全组295例中，发生MS0F者108例，死亡37例，死亡率34.3％.解放军306医院岳茂兴，姜玉峰et al［12］在临床救治中采用自己研制的“解毒固本冲剂”, 以黄连、栀子、柴胡、连翘、生地、大黄、防风为主，每袋含生药12g,口服每日2～3次，每次1袋.若不适宜口服，则可用开水化后经胃管注入或经肛门保留灌肠.在动物实验的基础上，临床应用96例为急性阑尾炎、肠梗阻、上消化道穿孔或急性胰腺炎的腹腔感染合并SIRS患者，在标准治疗基础上加用解毒固本冲剂24g（200 mL）口服或经胃管注入，发现解毒固本冲剂可以降低体温、脉搏、白细胞总数，缩短排气排便时间，对于腹腔感染合并SIRS有良好的治疗效果.通过免疫双向调节作用和对肠屏障的保护，阻断了肠源性感染向MODS及MOF的发展.3.3.5 其他①热毒清：该方由金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草等组成，具有清热解毒的作用；②厌氧灵：该方由黄连、黄芪、木通、大黄、甘草组成，具有清热利湿解毒的作用；③藜芦醇甙：是从中药虎杖中提取的纯品，对内毒素休克所致的损伤器官具有良好的保护作用；④休克饮：休克饮以《备急千斤要方》中温脾汤为基础，主要由附子、大黄、黄芪、地榆等组成，实验研究表明休克饮对肠道细菌移位过程具有一定的抑制作用，可能与其保护肠粘膜的正常结构有关；⑤三七熟地合剂等对应激性溃疡出血有较好的止血作用等. 但中药也有其局限性，主要为①腹部创伤损伤者，使用大黄等有诱发胃肠穿孔、破裂的可能；②胃肠手术后未愈合前使用中药可能会出现并发症; ③当胃肠道功能出现衰竭时，中药口服将受到一定限制等.肠功能，特别是胃肠道粘膜屏障功能，已成为判断危重患者预后的一个重要条件［13]，但是从发生机制、诊断、预防与治疗都有许多不明确之处.我们从1992年开始对此进行研究和探讨，重点是中西医结合治疗对肠粘膜屏障的作用［14］，目的是降低胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭患者MOF的死亡率［15］.4 参考文献1 岳茂兴，李学彪，张连春，杨鹤鸣，姜玉峰，李建忠.降低腹部外科疾病并发MODS患者病死率的临床救治研究. 世界华人消化杂志1999;6:91-932 黎沾良.严重感染致多器官功能障碍及衰竭的诊治.世界华人消化杂志1999；7：1074- 10763 岳茂兴.消化系统并多器官功能障碍衰竭的救治.华人消化杂志1998；6：277-2794 岳茂兴.消化系统疾病并多器官功能障碍及衰竭的救治进展.华人消化杂志1998;6:91-935 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