荐读：创伤后肘关节僵硬的5种手术

荐读：创伤后肘关节僵硬的5种手术

创伤后肘关节僵硬的治疗保守治疗

当肘关节僵硬到正常的日常活动时，则需要进行治疗。日常生活中所需要的活动范围是肘屈伸100°（即伸肘受限30°至屈肘130°）和前臂旋转100°（即旋前50°/旋后50°）。日常实际活动中，需要的活动范围可能会更大。伤后6月，肘关节僵硬可以考虑保守治疗，即：麻醉下对肘关节进行手法松解或夹板固定。

静态渐进性夹板和动态肘关节夹板固定可以改善肘关节的僵硬程度。静态渐进性夹板（使用螺丝扣来逐步调节肘部应力），可以减少挛缩软组织的牵拉作用，提高肘关节的活动度。动态肘关节夹板固定，可以在持续应力作用下改善软组织的挛缩以及肘关节的活动度，二者在提高肘关节活动度方面没有显著差异。根据患者的需要和医生的熟练程度选择合适的固定支具。

X线检查显示骨折已经愈合时，可以考虑麻醉下进行手法松解。但是这种方法的确切疗效目前还未证实。

手术治疗

保守治疗无效，但是患者又希望改善肘关节功能时，可以选择手术治疗。术前需要通过影像学检查确定骨折已经愈合。患者必须要配合手术，愿意接受术后必要的康复锻炼。

1切开松解挛缩

目前有许多入路用于治疗肘关节挛缩。需要考虑挛缩的类型（例如：内在型、外在型或者二者兼有），是否需要松解尺神经，陈旧性手术瘢痕，异位骨化的位置和程度。切开松解的总体并发症发生率较低，主要包括：周围神经损伤，术后感染，挛缩复发以及异位骨化等。

•外侧柱入路：通过关节切开，显露肱桡关节和肱尺关节的前、后方并对其进行松解，并且术中可以完成对肘关节外侧的修复探查。但是该入路需要附加内侧切口才能完成对肱尺关节内侧关节面的显露，以及尺神经的减压。术中切开关节囊外侧和中间部分，去除关节粘连

和骨赘。将肱三头肌从肱骨远端掀起，松解后侧关节囊，对鹰嘴窝进行清创（根据术中需要可以考虑切除鹰嘴尖）。外侧入路在患者满意度和改善肘关节功能活动度方面效果较好。

•内侧入路：通过显露肱尺关节内侧面，完成尺神经的减压，去除异位骨化，以及对内侧副韧带进行松解。但是对外侧关节面的显露有限。术中需要注意保护前臂外侧皮神经。术中需要将尺神经前置。术中在内侧髁前侧关节面掀起屈肌-旋前肌群。充分显露前方关节面后。将肱三头肌的内侧部分掀起，辨别并切开后侧关节囊，松解内侧副韧带后束，去除骨赘和异位骨化。内侧切口通常用来辅助外侧切口已达到显露和改善手术效果的目的。

前方入路很少用。因为该入路对神经血管的损伤风险较高，通常需要辅助切口进行松解。于肘前“S”型切开，保护周围的神经血管组织（包括：前臂内/外侧皮神经、肱动脉、正中神经以及肌皮神经）。于屈肌总腱和肱二头肌腱之间进入，将肱肌从关节囊剥离。充分显露后切开前方关节囊。该入路主要适用于单独的屈肌挛缩或用于去除前方的异位骨化或骨赘等。

后方正中入路是肘部的通用入路，需要广泛剥离。肱三头肌的内侧部分松解后，从尺骨上松解肘后肌。将尺神经移位并对内侧副韧带的后束进行松解。对于大多数患者来说需要采用联合入路以彻底松解，提高肘关节的活动度。

切开关节囊后，可以顺便去除异位骨化组织。对于异位骨化所致的肘关节完全僵硬的患者，需要采用单独切口治疗。术中对肱尺关节内侧部分显露困难，需要区分正常的骨组织和异位骨化组织。去除异位骨化时，注意避免医源性损伤。去除异位骨化组织，松解关节囊后，检查肘关节的最大活动度。如果松解后发生肘关节脱位，需要考虑行外固定架固定。尽管大多数患者松解术后效果良好，但是也要注意患者复发的可能。

2关节镜下松解挛缩

关节镜已逐渐应用于肘关节僵硬的治疗，通过关节镜，可行关节囊松解，切除滑膜和骨赘等。但是使用关节镜松解时，注意肘关节的

解剖结构以及关节腔狭小的空间，以防损伤神经血管组织。其并发症包括：神经损伤、感染、松解不彻底、肘关节僵硬复发、异位骨化以及持续渗出引流等。关节镜适用于简单的关节挛缩患者。

关节镜的适应症是：肘关节挛缩活动度≥80°，之前没有或进行过很小的手术，之前没有进行尺神经移位的，未进行过内固定的，未发生异位骨化的，骨性解剖结构正常的患者。

但是对于有经验的医生来说，也可以治疗复杂严重的挛缩畸形。对肘关节挛缩有选择地进行镜下关节囊松解是一种安全有效的治疗方法。

3插入关节成形术

关节无法恢复解剖复位以及关节面需要重建时，可以行插入关节成形术（Interpositionarthroplasty）。对于年轻患者该方法可以作为关节假体置换的替代疗法。术中采用前/后入路进行广泛显露。通过截骨重建肱骨远端与尺骨关节面的关系。将植入物固定于肱骨远端，并且对侧副韧带进行修复重建。同时使用铰链肘关节外固定支架进行固定。该方法的并发症主要包括：神经损伤、供区不适、肌疝、针道感染以及长期固定失效等。尽管大多数患者术后较为满意，但是有学者认为插入关节成形术只能作为一种挽救性手术，因为他不能完全缓解患者的疼痛以及改善肘关节的活动度。一旦失败，则需要进行全肘关节置换。

4全肘关节置换术

全肘关节置换适用于功能要求较低，活动较少的老年患者。对于肘关节完全僵硬的患者推荐使用限制型假体。根据所选假体的类型、手术入路以及术者的经验选择不同的方式进行治疗。术中需要注意辨别尺神经，并对其进行松解和移位（如有需要）。周围的骨及软组织需要充分松解，以恢复最佳的生物力学。最常见的并发症包括：假体周围骨折、假体松动、感染、肱三头肌撕裂以及神经麻痹等。详细的术前计划、仔细的术中操作以及良好的手术器械是提高功能活动，减轻患者疼痛，达到满意疗效的关键。

5部分肘关节置换

创伤后肘关节僵硬很少行部分肘关节置换。可能是与肱桡关节的软骨缺失，而肱尺关节的软骨保留有关。肱骨小头关节表面置换术适用于桡骨头切除且肱骨小头表面较差的情况。肱骨远端关节置换术适用于肱骨远端骨折出现骨不连或畸形愈合的情况。

术后康复治疗

术后康复锻炼主要是恢复肘关节的活动度以及肌肉的力量，帮助患者恢复日常的功能活动。

大多数外科医生建议在关节囊松解术后48小时就开始进行锻炼。持续被动活动（CPM）有利于改善术后肘关节的活动度。但是其疗效目前尚存争议。此外在挛缩松解术后，还可以采用动态/静态肘关节夹板固定以改善肘关节的活动。插入关节成形术后24-48小时，在局部麻醉下可以进行持续被动活动锻炼。

全肘关节置换术后的康复锻炼受到以下因素的影响：假体的类型，尺神经和肱三头肌的情况以及整个肘关节的活动度等。目前很少使用夹板固定来帮助恢复活动度。如果将尺神经置于正常的解剖位置，屈曲活动可能会对其造成卡压。如果术中切开肱三头肌，那么术后至少4周后才能进行伸展活动锻炼。而完全的肘关节活动建议在术后12周时进行。

结论

尽管通过研究已经初步了解肘关节僵硬的病理生理过程，但是循证医学的证据有限，而且有时互相矛盾。那么对肘关节僵硬机制的深入了解有助于采取更好的预防措施。尽管目前的保守疗法和手术治疗对于肘关节僵硬的效果是安全有效的，但是关于治疗方法和术后功能恢复方法的证据等级还比较低。以后需要对各种疗法（如：开放或关节镜下关节囊松解）进行比较研究，以便得出准确的建议。

（完）