关节镜下松解尺神经治疗肘管综合症

关节镜下松解尺神经治疗肘管综合症

原发性肘管综合症(cubital tunnel syndrome, CTS )临床上常见，发病率占上肢神经卡压第二位[1]。由于其易累及手内在肌，且尺神经修复后功能恢复差，除非是发病早期尝试保守治疗外，其余患者均应尽早手术。尺神经开放松解并前置（open release and anterior transposition，ORAT）曾是主流术式[1，2]，之后更多学者采用单纯的开放原位减压术（open in situ decompression，OISD）[3-5]，近十余年又尝试关节镜下肘管松解术（endoscopic cubital tunnel release，ECTR）[6-10]。何种手术更有效仍有争议。我们采用Cobb推荐的ECTR技术[11]，治疗了一组患者，疗效满意，并以常规手术为对照进行回顾研究，报告如下。

资料与方法

1 一般资料：2012年10月～2014年6月收治原发性CTS37例，除外复发患者，神经瘤或神经滑膜囊肿的患者，随访到完整资料者34例，其中常规ORAT（皮下前置）的患者20例，采用ECTR患者14例，后者包括单纯ECTR10例，ECTR加皮下前置4例。所有患者均在术前进行了详细的体格检查，包括手部感觉减退，手内在肌萎缩情况和肌力检查，肘部Tinel’s征等。术前均行肌电图检查，确定诊断并记录神经传导速度。术前以McGowan分级[12]分为I、II、III级。按照术式是ORAT还是ECTR，分为两组。二组患者的性别、年龄、优势侧、发病时间及术前McGowan分级等资料见表1.

2手术方式：

所有患者均采用臂丛麻醉，前臂上止血带，止血带压力250-300mmHg。

2.1 ORAT组：

行肘关节内侧11-13cm长切口，切开皮肤皮下，保护前臂内侧皮神经（medialantebrachial cutaneous nerve MACN）和贵要静脉分支，首先在内上髁后方找到尺神经，然后向上显露struthers腱弓，内侧肌间隔，向远端显露滑车上肘后肌和弓状韧带（肘管顶），以及尺侧腕屈肌（flexor carpi ulnaris，FCU)筋膜，彻底松解上述四个结构，将尺神经并游离，然后在内上髁前方作出2*2cm大小的旋前圆肌和屈肌总腱筋膜瓣，将尺神经前置，将筋膜瓣固定至前侧皮下组织，防止尺神经内移。止血后关闭切口。

2.2 ECTR组：

本组病例采用Cobb推荐的ECTR技术，配套器械由北京航空航天大学工程制作培训中心制造。操作步骤：肘关节屈曲90°，外翻位置于手术桌上，于内上髁和鹰嘴之间做纵切口，长约2-3cm，直视下松解滑车上肘后肌和弓状韧带，找到尺神经。然后在内上髁上下10cm范围内，根据尺神经走行方向，将上臂和前臂深筋膜和皮下组织进行钝性剥离，形成皮下隧道，分离时必须紧贴深筋膜，以便保护MACN和血管分支。然后沿着尺神经走行插入精细剪刀进行钝性剥离，建立尺神经和其表面筋膜之间的工作空间，然后置入工作套筒，避免暴力猛推，此时套筒盖位于FCU筋膜表面，套筒本身置于尺神经表面。首先于套筒盖下方插入关节镜，观察筋膜表面有无残留的皮神经分支和血管。然后抽出钝芯，套筒内插入关节镜，可旋转套筒，确保镜下能在套筒内全程观察到深层的尺神经，镜下插入叉刀，将套筒表面的FCU 筋膜和肌束纵向切开。向远端松解8-10cm，完毕后将套筒再插入至近端，同样松解近端尺神经走行区域的筋膜，近端也松解8-10cm，也要注意保护皮神经和血管分支，并确保在套筒内全程看到尺神经以避免损伤。远、近端均松解完毕后，反复屈肘，确定尺神经稳定性，如向前脱位至内上髁前内侧，则延长切口，进行前置。如尺神经稳定，则

止血并关闭切口。加压包扎，不留引流。本组有1例尺神经脱位、1例肘外翻和1例屈曲挛缩的患者，松解完毕后进行了皮下前置。

3术后康复和随访：术后随访手术并发症，手术时间，回到正常生活和工作的时间，以及患者是否对本次手术表示满意[10]。采用Heithoff 改良的Wilson and Krout评分系统[13]评估患者恢复情况。最后一次随访复查肌电图，对比术前，分为恢复正常，部分改善，无变化三个等级[10]。

4统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，两组患者的计数资料比较采用Fisher检验。两组患者的计量资料采用独立样本t检验进行比较；P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

经过平均16个月（8～32个月）的随访，常规ORAT组的Heithoff 改良Wilson and Krout评分为：优，10例；良，8例；可，1例；差，1例；ECTR组的Heithoff 改良Wilson and Krout评分为：优，7例；良，6例；可，1例。二组之间的优良率没有明显差异（P=1.000）。在手术时间、住院日和恢复正常工作和生活时间方面，ECTR组均明显短于常规ORAT组。ORAT组有2例表示不满意，ECTR 组均表示满意，两组之间无统计学差异。

并发症方面，常规松解并皮下前置组的前臂内侧皮神经损伤为4例，而关节镜下松解组为1例。另外，关节镜下松解组还有1例患者出现皮下血肿。两组均无复发和二次手术患者。二组之间的具体结果见表2.

讨论

原发性CTS的手术治疗方法一直有争议。松解struthers腱弓、内侧肌间隔、滑车上肘后肌和弓状韧带（肘管顶）、以及FCU筋膜四个结构的ORAT一直是主流术式[1，2]。其优点是确保神经张力减少，缺点是需要广泛的软组织剥离，神经伴行的尺侧上副动脉损伤致神经缺血，高几率的MACN损伤。多个RCT研究证实，OISD的结果和前置类似，但并发症相对较少[3-5], 因此OISD开展越来越多。其优点是松解充分，缺点是仍存在切口较大、MACN易损伤、伤口周围疼痛和瘢痕形成等问题。

OISD的有效性获得证实后，为了减小手术创伤和并发症，很多学者开始尝试ECTR手术，证实了其安全性和有效性[6-11]，并提示ECTR 较OISD有更高满意度和更低并发症发生率[14]。除了有效性和传统手术类似外，还有创伤小，手术时间较短，松解广泛，并发症低等优势[8，10，11]。ECTR手术一般在十几分钟左右完成，可松解至肘上10cm和肘下10cm的范围，患者能更快地恢复工作和生活。有多位学者如Tsai[6]、Hoffmann [7，8]、Mirza[9]、Cobb等[11]都研发了自己的技术，