6.2.5.1第六章 医院管理2

第六章医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

6.2.5

×××××医院 三级综合医院评审自评表

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B

我们运用目标管理、流程管理、质量管理、统计分析表、PDCA 循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、检查。定期完成了医院内部纵横向对比、同级医院间对比等分析，并报送相关领导和管理部门。

分析 性质 分析内容

分析周期 报送领导 综合统计分析 医疗指标完成情况分析，医院科室间横向比较，科室同期纵向比较

月、季、半年、年

齐院长 （院周会讲解） 综合统计分析 同级医院间横向比较，医院同期纵向比较

月、季、半

年、年

赵院长、徐书记、 齐院长、彭处长

专题 分析

根据工作需要，发现异常情况及时分析报告

按需

按需

（1）医疗指标完成情况分析（见附件三）

（2）同级医院间分析（见附件三）

（3）专题分析（见附件三）

病案统计问题分析

B

×××××医院

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A

2.医院管理方面（见附件五）

3.医院感染方面（院感科提供）

【PDCA实例说明】

提高病历归档时效

Plan Do

问题叙述

2012年由于出院病历归

档不及时，漏报出院病人

调查表2478份，漏报率达

***%。

目标设定

出院病人调查表报送率

100%

1.分析2012年未归档病历及病

历归档时效。

2.院周会主管院长分析2012年

病历归档时效，强调病历及时归

档的重要性，提高临床科室主任

及职能部门的认识。

3.信息处将2013年一季度未归

档病历信息分析及时提交医务

处，以便加强管理。

4.医务处根据未归档病历分析

安排专人督促科室及时提交病

历。

5.对比分析2012年与2013年

一季度病历归档时效

Action Check

1.按月份分析病历归档时

效。

2.将病历归档时效报送科

室主任及医务处，以便加

强管理。

3.推进电子病历强制归档

计划。

与2012年相比，2013年一季

度病历15天归档率提高了

6.3%，达到88.9%。

×××××医院

三级综合医院评审自评表

存在问题：2012年前三季度ICU导管相关血流感染率分别为

2.65‰、4.02‰和7.56‰，第三季度比前两个季度升高。

目标设定：降低ICU导管血流感染发病率的改善计划

管理措施：严格掌握适应症；穿刺前对患者局部皮肤及操作者手部皮肤进行处理；严格无菌操作。

取得成效：2012年第四季度和2013年第一季度导管相关血流感染率均低于改善前，分别为4.08‰和2.71‰。

A

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