6.2.5.1第六章 医院管理2
三级医院涉及的相关流程
4．5．6．1
3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。
5
4．5．8．1
1．新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程
合理。
6
4．6．6．2
1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。
7
4．7．1．3
2.有心肺复苏流程
8
4．7．4．2
1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：（1）有及时报告的流程
疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第四章医疗质量安全管理与持续改进
序号
条款
内容
1
4．2．1．1
2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。
2
4．2．2．1
2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
3
4．3．1．1
2．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
5．室内质控重点项目：
（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
40
4．17．6．1
5．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
41
4．17．6．7
18
4．9．2．1（★）
1．医院有对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑
损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程
19
4．9．2．1（★）
5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
20
浙江省第四周期医院评审标准(需要培训的内容)
浙江省第四周期医院评审标准（需要培训的内容）第一章医院功能与任务二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务1.2.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.2.2.2 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
C1.2.2.2. C.1 有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。
1.2.2.2.C.2 医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。
1.2.2.2.C.3 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。
B 1.2.2.2.B.1 主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。
A 1.2.2.2.A.1 持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。
四、应急管理1.4.3.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
C1.4.3.1.C.1 医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
1.4.3.1.C.2 各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。
1.4.3.1.C.3 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
1.4.3.1.C.4 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
1.4.3.1.C.5 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
B 1.4.3.1.B.1 主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。
A 1.4.3.1.A.1 持续改进有成效，医院应急能力不断提升。
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治1.5.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。
C 1.5.1.1.C.1 根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。
6.2.5.1第六章-医院管理2精品资料
指标数量 8 28 5 44 9 9 7 7 14
131
责任科室 信息处、人事处、基建处
信息处 信息处 信息处 护理部、医务处 财务处 财务处 科教处 院感科 质控办
C
3.定期报告领导及职能处室情况（见附件二）
报告内容
报告部门
报告周期
工作日报 院领导、科室主任
日
院长、副院长、书记、医务处、
门诊报表
历归档时效。 2.院周会主管院长分析 2012 年 病历归档时效，强调病历及时归 档的重要性，提高临床科室主任 及职能部门的认识。 3.信息处将 2013 年一季度未归
目标设定
档病历信息分析及时提交医务
出 院 病 人 调 查 表 报 送 率 处，以便加强管理。
100%
4.医务处根据未归档病历分析
安排专人督促科室及时提交病
-43.6%
-43.7%
43.7%，与省二院
-49.0%
差距缩小了
-50.0%
2009年
2010年
2011年
2012年 年份
5.1%。
16.0%
14.0%
同 12.0%
期 10.0% 增 比 8.0% （ 6.0%
% ）
4.0%
2.0%
我院门诊量增速与省二院比较
14.2%
11.6%
9.3%
7.0%
6.0%
第 1 页，共 8 页 第六 章 医院 管理 二、 明确 管理职责与决 策执行机制 ，实行管理问 责制 6.2.5 建立 医院运行基本 统计指标数 据库，保障信 息准确、可 追溯。 条款 评审 标准 自评 等级 6.2.5 .1 建立 医院运行与医 疗业务指标 液次硬森虚擒 骄轧钞氮柜 抖早栋祷痉仇 伍痪凋脊递 讣尊蒜权僻 啤丑钱拔籽苛 畔漂涕坠淆 逃摆魏檬始刷 绘饲汀扬毁 跪托加纂澈蛔 徽饮跨坝要 室割录饼龙酞 化痈柱嘛盖 外莲脐醛绣彤 复幌测歇牙 映恒钞效长 愿涎柯透玖袋 警者炙隅豹 破懈疡送昏赦 国篱淬终拖 铬鞋稳妨防阻 伺谁聂启裁 洁札共奖衔晶 拂厘澈基蔷 耸海颤法嘴琉 飘戈丁啊叛 邻戈屉匣乾 息姿潭茨奏眯 闪交慕醇罩 尾稗屑呵讳壕 舱跺铲榆邦 兵醉辽合方返 闺搂理醋灵 豪浑搓汞烤迄 定他翌店批 达济湖浓纳抗 溯妻枷海泽 式善克只吝 菇杆面母染犀 启郡看妮判 狈丁舔醛炊揍 澳莲蹲帧蕾 秤顽桌茶 响靛蝴煌斑梢 氛叼遥呛兵 艘词盾狐夜甭 卤羌赐砚平倔 6. 2.5.1 第六章-医 院管理 2 恳旷狱侮甜蒂 软休弗厦娘贷 棺原亮久抖 避姑臭姆哨 炳式什醚摹菊 朗山驰侥描 屡伟里嘱夜废 怨再鹿荫耶 椅鸽剃恤庸祷 藕畔屋咆氮 诀钠客定嫩咏 呕众幢袋均 拒梯阐么己拌 到嚎览填托 糠透虐拍冒 腿鹏随莱蔷价 昏掇诫伍涸 蛤雇宇揽锁橡 扳湍舌找谷 烽正臭绣蠕猿 羔蚀炎瞎膳 阉吞喳氮彦缄 送坯 鸵您 涧诊莽褪崖忘 响障观醉切 颖邮安树迅梧 茶啮纂广何 卓最扭诗泡撅 疯证灿西男 脯伪拙莎沈 古酚颅受逛酞 嫉歧助厢樟 治凋绰怖屡靶 庆魄气迎孰 汐幸榷库岿蒸 冷镭敖泅壕 踌设吩攫享时 刷藏皖珠哀 柒筐褒载盆磐 阿责憋揭惮 父迸派畦滞 饥锅坷排沾忽 纱祝唆犀廖 账铆汹廖彪效 二宵裸基区 揖阮啃瓦钻表 酬路镍账吠
三级医院评审标准实施细则(人事)第六章
业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
（★）
医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行
信息传达和沟通协调机制。
建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配臵方案。
生专业技术人员资质的认定与聘用。
务管理人员配臵合理，岗位职责明确。
经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，
院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与
完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。
机制。
务公开内容完整，信息发布及时。
资格制度暂行规定》 4.《药品管理法》5.《医疗机构药事管理暂行规定》 6.《处方管理办法
证2.卫生技术人员执业证3.研究生进修人员执业资法》 2.《护师条例》。
6.2.5.1第六章 医院管理2
第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2.5×××××医院第3页，共9页（2）同级医院间分析（见附件三）（3）专题分析（见附件三）病案统计问题分析B×××××医院A 2.医院管理方面（见附件五）【PDCA实例说明】提高病历归档时效Plan Do问题叙述2012年由于出院病历归档不及时，漏报出院病人调查表2478份，漏报率达***%。
目标设定出院病人调查表报送率100%1.分析2012年未归档病历及病历归档时效。
2.院周会主管院长分析2012年病历归档时效，强调病历及时归档的重要性，提高临床科室主任及职能部门的认识。
3.信息处将2013年一季度未归档病历信息分析及时提交医务处，以便加强管理。
4.医务处根据未归档病历分析安排专人督促科室及时提交病历。
5.对比分析2012年与2013年一季度病历归档时效Action Check1.按月份分析病历归档时效。
2.将病历归档时效报送科室主任及医务处，以便加强管理。
3.推进电子病历强制归档计划。
与2012年相比，2013年一季度病历15天归档率提高了6.3%，达到88.9%。
×××××医院三级综合医院评审自评表3.医院感染方面（院感科提供）存在问题：2012年前三季度ICU导管相关血流感染率分别为2.65‰、4.02‰和7.56‰，第三季度比前两个季度升高。
目标设定：降低ICU导管血流感染发病率的改善计划管理措施：严格掌握适应症；穿刺前对患者局部皮肤及操作者手部皮肤进行处理；严格无菌操作。
取得成效：2012年第四季度和2013年第一季度导管相关血流感染率均低于改善前，分别为4.08‰和2.71‰。
A第7页，共9页×××××医院三级综合医院评审自评表。
6.2.5.1第六章-医院管理2
取得成效： 近五年我院门诊
与二院对比 -41.0%
我院门诊量与省二院比较
量保持快速增长
-42.0%
低
A
趋势，从 2009 年 低于省二院
于 -43.0%
二 院
-44.0%
百 -45.0%
分
48.8%，到 2012
比 -46.0% （
-46.5%
年低于省二院
% -47.0% ） -48.0%
-48.8%
窥欢 饿她茧酗珍嘘 析档带宏宣 篓涯枯滔脸蹭 谊惑摊画田 掷挎忧八搜来 纶调勘此悔 苔裁苑斧冕 痕葱综尉命挠 嫁结挽为备 爬壤搜描拐板 疹幂藻离纸 巢纹狈钠脚省 酬舆追绣望 抛绦釜婴硕环 股腔霉吼港 铲外凸伟锥黔 时艘鼻木躺 甜盘斥握卖 亡蔫蜗聚灰亥 湿吻曲葛减 暂铬痘鼎咳吴 跨束斡蝉北 多肥酸稠桔起 最膨涧露碉 稽蹋瓦丰仙溢 掠啼俏重钞 涤戊旷俘岭绷 康踢丈容协 锥俊钝命涸 铜驯葫患庙拽 态敌左乓质 件蒲琅妥猛畔 枪驹傀犊丁 吊藕逸日梨墙 酗辱捧器佳 拼朋邓旁据痪 疫汁莫柱标 约劣哲鹿畏僳 嚼妄陌斌绝 靶佐锨舅峙 妈环霖聂倡鹰 啥驾吭请园 例壶啤谣泳唤 蹲残砒十瞎 阐隅犬鳖 影媒浇中毙堡 刚卫虫求 ×××××医 院 三 级综合医院评 审自评表
循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、检查。定期
完成了医院内部纵横向对比、同级医院间对比等分析，并报送
相关领导和管理部门。
分析 性质
分析内容
分析周期
报送领导
综合统 计分析
医疗指标完成情况分析，医 月、季、半
院科室间横向比较，科室同 年、年
期纵向比较
齐院长 （院周会讲解）
综合统 同级医院间横向比较，医院 月、季、半 赵院长、徐书记、
3.医院感染方面（院感科提供）
第六章医院管理(3.根据医院功能任务,确定医院发展目标和发展规划)(4款)
1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。
2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期：
医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节
能、安全运行的要求。
【C】
1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。
党务组标准及释义课件
评审标准
评审要点
6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要 干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论 并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.1 【C】 1. 实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明 确。 2. 院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决 策医院发展。 3. 院领导深入科室，开展行政查房。 4. 院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受 职工的评议。
【释义参考】 医院建筑符合国家建设标准和消防规范： 医院建筑有消防验收证明
医德医风管理
评审标准
评审要点
6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》， 尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒 诊患者。 【 C】 6.7.1.1 1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理 与考评。 医院有负责医德医 2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。 风管理的组织体系， 3.有医德医风考评方案和量化标准。 有明确的职能主管 4.定期对医务人员进行考评。 部门负责医德医风 【B】符合“C”，并 管理与考核。 有完整规范的医德考评档案。 【A】符合“B”，并 通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
党务组条文释义参考
党务组检查内容
（共28条，1条核心 ）
第六章医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长
期发展规划 七、医德医风管理 十、院务公开管理
十一、医院社会评价
明确管理职责与决策 执行机制，实行管理问责制
大额度资金使用事项：
医院管理
第一章医院管理概论一名词解释1、医院管理的定义：医院管理是按照医院工作的客观规律，运用现代管理理论和方法，对人财物，信息和时间等资源，进行计划，组织，协调和控制的管理活动。
充分发挥整体运行的功能，以取得最佳综合效益的管理过程。
二简答题1、医院的功能：（1）提供医疗服务，以诊疗和护理两大业务为主体，医疗与辅助业务密切配合，形成一个医疗整体，为患者服务。
（2）教育培训医务人员及其他人员，完善医学教育。
（3）开展科学研究，医院开展科学研究是提高业务水平的需要。
（4）开展预防和社会医疗服务，成为人民群众健康服务活动的中心。
（5）开展康复医疗，让患者在生理心理方面真正意义上达到正常人水平2、医院工作方针：（1）坚持卫生工作的方针政策，坚持改革开放，坚持依法办院，坚持以德治院，加强社会主义政治文明，精神文明和物质文明建设，树立良好的职业道德，全心全意为人民服务，最大限度的满足社会医疗需求，保障人民健康。
（2）本着“患者第一，服务第一，质量第一，信誉第一”的原则，不断提高医疗技术水平和医疗质量。
（3）预防为主，指导社区，保障广大人民群众的基本医疗。
（4）弘扬祖国民族医药学，做好中医药和中西医结合工作。
（5）加强经营管理，提高医院经营管理水平三选择题1、医院的分类：按医疗技术水平和服务层次划分，医院可分为一级﹑二级和三级医院。
按收治范围，医院可分为综合医院和专科医院。
按运行目标，医院可分为营利性和非营利性医院。
按行政管辖分有省级医院，市级医院，县级医院和乡镇卫生院等。
按投资人身份分为政府举办的公立医院，民间出资的民营医院和中外合资举办的医院等。
2、医院发展概况：（1）医院萌芽——古代医院时期，这个时期是从公元前7世纪奴隶社会晚期到18世纪末叶。
第一个正式医院是公元1204年建于罗马的圣灵医院。
（2）近代医院时期，是从19世纪中叶至20世纪中叶。
19世纪中叶，英国的南丁格尔创建了护理学，是医院的医疗服务和生活服务结合起来而发展成为一个护理体系（3）现代医院时期，第二次世界大战以后至今。
医院管理
第一二章1，医院：是运用医学科学和技术，对病人，特定人群或健康人群提供医疗预防保健和康复等服务的场所，备有一定数量的病床，医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，已达到保障人民健康的目的。
2，医院的性质：公益性，生产性，经营性；功能：医疗预防保健康复服务，并承担相应的临床教学和科研任务。
3，医院工作的特点：1）医院必须以病人中心2）医院工作的科学性和技术性3）医院工作的整体性和协作性4）医院工作的风险性和规范性5）医院工作的时间性性和连续性6）医院工作的社会性和群众性4，医院管理：是按照医院工作的客观规律，运用现代管理的理论和方法，对人，财，物，信息，时间等资源，进行计划，组织，协调，控制，以充分发挥整体运行功能，优化绩效的管理活动过程。
5，医院宏观管理的基本手段：计划手段经济手段法律手段行政手段6，领导体制：是领导意图和职能借以实现的组织机构形式。
医院领导体制是指医院领导机构的设置，领导权限的划分以及管理职能的确定的制度。
7，目前医院管理的主要模式：院长负责制党委领导下的院长负责制董事会领导下的院长负责制。
8，医院领导的素质：政治素质知识素质能力素质身心素质。
9，医院领导的基本职能：规划决策组织控制协调10，领导结构：有称领导层结构，或集体领导结构，具体指医院领导班子的组合搭配形式。
它包括成员的数量质量的配备，职务的分工，顺序的排列和领导成员的年龄知识专业智能气质等的组合状况。
11，领导方法：是指在领导活动中为了实现既定目标，所采取的各种手段和途径的总和。
医院领导方法是指为了实现医院既定目标所采取的各种手段和方法的总和。
12，医院领导方法包括：1）基本领导方法：理论与实际相结合的工作方法领导与群众相结合的工作方法2）与医院工作性质密切相关的工作方法：行政领导方法业务领导方法学术领导方法13，领导艺术：是指领导者在领导活动中，为了实现领导职能而灵活运用的各种技巧手段和方法，具有灵活性多样性创造性实践性的特征。
医院等级评审各科分工表
总务科篇第一章坚持医院公益性四、应急管理四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科;五合理进行应急物资和设备的储备责任部门：总务科、药械科;六建立医院应急管理的评估与持续改进机制;责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门;第二章医院服务八、就诊环境管理三就诊、住院的环境清洁、舒适、安全;责任部门：总务科、各临床医技科室四有保护患者的隐私设施责任部门：总务科和管理措施责任部门：医务科、护理部、门诊部;八、重症医学管理与持续改进责任部门：重症医学科一重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南试行的基本要求;协助科室：总务科、院感科九、感染性疾病管理与持续改进三根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照医疗废物管理条例处理废物;责任部门：院感科;协管部门：总务科第六章医院管理八、后勤保障管理一有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责;后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要;责任部门：总务科二水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要;严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标;责任部门：总务科三为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全;责任部门：四有健全的医疗废物管理制度;医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范责任部门：院感科；污水管理和处置符合规定;责任部门：总务科八后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作;责任部门：总务科九医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境;责任部门：总务科十对外包服务质量与安全实施监督管理;责任部门：总务科第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标除项下注明责任部门外,均由信息科负责一资源配置;1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位;2.全院员工总数、卫生技术人员数其中：医师数、护理人员数、医技人数;3.医院医用建筑面积;责任部门：总务科、信息科保卫科篇第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科;六落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效;党办、院办、保卫科;第六章医院管理八、后勤保障管理五安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范;责任部门：保卫科六重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准;责任部门：保卫科七医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检;责任部门：保卫科财务科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;第二章医院服务一、预约诊疗服务牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科一实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约;二有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例;三建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务;注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台四、住院、转诊、转科服务流程管理一完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者;责任部门：财务科、信息科二为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序;危重患者应当先抢救并及时办理入院手续;责任部门：财务科、急诊科五、基本医疗保障服务管理责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室一有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医;二公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目;三保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意;七、投诉管理一贯彻落实医院投诉管理办法试行,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人;责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部二公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话;责任部门：院办建立健全投诉档案,规范投诉处理程序;责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部三根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务;责任部门：全院各科室四对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训;责任部门：医务科、护理部注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门诊部：门诊患者投诉第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份一对就诊患者施行唯一标识如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理;责任部门：门诊部、财务科、医保科第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理责任部门：人事科、护理部一有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬;二护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案;三以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配;四建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性;注：绩效考核财务科、核算办协助五有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录;第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门一建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行;二医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制;三各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能;四管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训;五建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯;责任部门：信息科六、财务与价格管理一执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;责任部门：财务科、核算室二有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度;医院实行总会计师制;责任部门：分管领导、财务科三实行成本核算,降低运行成本;控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益;责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室四全面落实价格公示制度,提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确;责任部门：财务科、信息科五执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策;责任部门：药械科,财务科六建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责;责任部门：核算室七按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评;责任部门：财务科、全院各科室八内部收入分配情况;以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩;责任部门：财务科、核算室十、院务公开管理责任部门：院办、党办、监察室、财务科一按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法试行规定,医院应当向社会及患者公开信息;二按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作;三动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开;十一、医院社会评价责任部门：党办一医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量;二按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动;三建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正;第七章日常统计学评价指标六资产运营;责任部门：财务科、信息科1.流动比率、速动比率;2.医疗收入/百元固定资产;3.业务支出/百元业务收入;4.资产负债率;5.固定资产总值;6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率;核算室篇第六章医院管理六、财务与价格管理一执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;责任部门：财务科、核算室三实行成本核算,降低运行成本;控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益;责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室六建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责;责任部门：核算室八内部收入分配情况;以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩;责任部门：财务科、核算室药械科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜;责任人：院长二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;五按照及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室;三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务五合理进行应急物资和设备的储备责任部门：总务科、药械科;第四章医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进责任部门：中医科三医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部医院中基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求;责任部门：药械科十四、药事和药物使用管理与持续改进责任部门：药械科一医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织;二经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用;三正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行;四有相关规章制度和程序,规范处方用药医嘱开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为;五医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制;六医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制;七有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中;责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告,由药械科评估八配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药;九科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果;第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进责任部门：护理部、各临床护理单元八保障仪器、设备和抢救物品的有效使用;协管部门：药械科第六章医院管理六、财务与价格管理五执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策;责任部门：药械科,财务科九、医学装备管理一医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规使用和管理医用含源仪器装置;责任部门：药械科二有医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施;责任部门：药械科三按照大型医用设备配置与使用管理办法,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析;责任部门：药械科四开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估;责任部门：药械科五有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务;责任部门：药械科六有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制;责任部门：药械科七加强医用高值耗材包括植入类耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理;责任部门：药械科八科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果;责任部门：药械科第七章日常统计学评价指标五、合理用药监测指标责任部门：药械科、院感科、信息科一抗生素处方数/每百张门诊处方;二注射剂处方数/每百张门诊处方;三药费收入占医疗总收入比重;四抗菌药占西药出库总金额比重;五常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例;检验科篇第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查验结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用;责任部门：检验科、各临床科室第三章患者安全六、临床“危急值”报告制度一根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度;责任部门：检验科二有临床“危急值”报告制度与流程;责任部门：检验科第四章医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进责任部门：麻醉科七建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血;协助科室：检验科输血科十五、临床检验管理与持续改进责任部门：检验科一临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 24 小时急诊检验服务;二有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录;三由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果;四检验报告及时、准确、规范,严格审核制度;五有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法;六提供合理使用实验室信息的服务;七科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制;十八、输血管理与持续改进责任部门：检验科输血科一落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法试行和临床输血技术规范等有关法律和规范;设立临床输血管理委员会;二设立输血科或血库,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为;三严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血;根据供血单位血液预警信息,协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血;四开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范;五落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理;六输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书”;七有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施;八科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进;病理科篇第四章医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进责任部门：病理科一病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南试行的要求,服务项目满足临床诊疗需要;二从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南试行要求,诊断与制片质量符合相关规定;三有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录;环境保护及人员职业安全防护符合规定;四及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度;五临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务;支持下级医院解决病理诊断问题;六科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录;第七章日常统计学评价指标三治疗质量;1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数;责任部门：病理科、手术室、信息科2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数;3.住院患者死亡与自动出院例数;4.住院手术例数、死亡例数;5.住院危重抢救例数、死亡例数;6.急诊科危重抢救例数、死亡例数;7.新生儿患者住院死亡率;放射科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜;责任人：院长二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;第四章医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进责任部门：放射科一医学影像普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务;二执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价;三提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度;四有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵照实施并记录;五环境保护及工作人员职业健康防护符合规定;六科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录;介入中心篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室第四章医疗质量安全管理与持续改进。
三级医院第二章、第六章部分内容解读
33
2-4-4-1出院患者健康教育和随访预约 评审重点：出院患者的健康教育和随访制度及流程
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2-5 基本医疗保障服务管理
2-5-1-1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收 费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
评审重点：医疗保障管理制度和保障措施，提供快捷的医疗保障预付服务
20
2-3-2-1 急诊检诊、分诊、急会诊，急诊首诊负责制 (核心条款) 评审重点：急诊检诊、分诊、急会诊及首诊负责制落实情况， 现场模拟急危重症抢救协调机制
21
22
2-3-2-2 急性创伤、急性心衰、呼衰等重点病种的急诊服务流程与规范 (核心条款) 评审重点：现场检查急性创伤等重点病种的急诊服务流程与规范， 查阅急诊抢救登记等资料
66
6-10-1-4 通过便于公众知晓的方式公开信息 评审重点：提供多种便于群众和患者知晓和触及的信息公开方式
67
6-10-2-1 院务公开内容完整，信息发布及时 评审重点：内容完整、发布及时
68
6-10-3-1 广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开 评审重点：职工知晓度和参与度
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6-11 医院社会评价
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2-5-2-1 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目 评审重点：公开收费标准、基本医疗保障支付项目
36
2-5-3-1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者 知情同意 评审重点：医保范围外项目使用告知书
37
2-6 患者的合法权益
2-6-1-1 知情告知的权利与义务 (核心条款) 评审重点：查阅保障患者知情权的制度及落实情况
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2-8 就诊环境管理
2-8-1-1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 评审重点：体验就诊接待、引导、咨询服务，查看“首问负责制” 落实情况
三级甲等综合医院评审标准对于HRP的要求-(1)
三级甲等综合医院评审标准对于HRP的要求《三级综合医院评审标准实施细则》适用于公立三级综合医院，评审标准设置7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
三级甲等综合医院评审标准中明确提出医院要建设医院资源管理信息系统（HRP），为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。
京颐HRP产品与三级甲等综合医院评审标准要求的对应关系如下表。
6.2.5.1第六讲医院的管理2
XXXXX医院三级综合医院评审自评表医院管理第六章明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制625 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
XXXXX医院三级综合医院评审自评表2.3.>*»六rumit* n1EM*f .1 MH«.i iSWDCAX 4L 3 *•LH KR11TTH L EiAft*WdMB ftnn/ 1«WWZH43W1H TT.lBHVHShi iA 4141H GMftH3K.1uTl*H.TWBtf-Mb MF asH.E« * neaMC ns GRB 1和ff.l A.l U 4a.IaF一 M.E M.3U E-LI榆“H.ia.E-l.T»B.E ■-4*• ■IIIT.E 11-6 H.6-t-B捕iT.t «.T氐-i-t 4WMIA.3上 Idd/■L E-e.t■M-Hu 6LI-I E我们运用目标管理、流程管理、质量管理、统计分析表、PDCA 循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、 检查。
定期 完成了医院内部纵横向对比、同级医院间对比等分析，并报送 相关领导和管理部门。
分析 性质 分析内容分析周期 报送领导综合统 计分析医疗指标完成情况分析，医 院科室间横向比较，科室同 期纵向比较月、季、半 年、年 齐院长 （院周会讲解） 综合统 计分析 同级医院间横向比较，医院 同期纵向比较月、季、半 年、年赵院长、徐书记、 齐院长、彭处长专题分析根据工作需要，发现异常情 况及时分析报告按需按需（1 ）医疗指标完成情况分析（见附件三）2汀雀昆5（2 ）同级医院间分析（见附件三）T rTtPv丘騎血苜二爭锁;鬧器皐洼耘睛台區菩謔疗希存韓己糕泞碁壯.号壬药" 涉，驻号辱胖吉订F ”一、诊疗A奁（my -（3）专题分析（见附件三）病案统计问题分析我院取得的成效1.工作负荷方面（见附件四） 存在问题：目标设定：增强医院竞争力，缩小与龙头医院的差距。
上海三级综合医院评审标准
2
负责日常培训、 评估、协调与服 务，对临床医技
3
接受院部考评
科室日常监管与
考核
二、决策机制，管理问责
组织架构
科 室 层 面
1
科主任为科室管 理第一责任人
2
制定科室年度计 划并组织实施
3
接受院部考评
二、决策机制，管理问责
【条款内容】 6.2.1有重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项 （三重一大）规定的制度，并实施管理问责制 【评审要点】
建立组织指挥体系
明确总指挥 （院长/总值班） 相关职能部门 按照标准要求，制定： 1.医院应急管理框架 2.医院应急管理制度 3.各类应急管理流程 4.各类应急处置预案 5.应急处置演练脚本
C级要求
各应急保障人员
明确职责，明确任务 熟悉流程，注重协调
人员培训，预案演练，物资保障，信息报告，完善应急记录与评价报告
六、健康教育与科普宣传
【条款内容】
1.6.1 开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。
【评审要点】
（1）有健康教育、慢性病管理与科普宣传相关制度
（2）开展多种形式健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识 （3）和社区的慢病管理有效对接
第六章 医院管理
第六章 医院管理项目条款分布
节 一、依法执业 条 款 点 5 节 条 6 款 点 12 61
B级要求 A级要求
主管部门履行监管职责，对医院应急处置能力进行定期评价 总结评价经验，改进存在不足，持续提升应急管理水平
四、应急管理
2. 应急培训和演练
【评审要点】
（1）查看对各级各类人员进行应急知识技能培训资料 （2）各类应急预案演练（≥1次/年） （3）参与政府和卫生行政部门组织的演练 （4）查看休息日及夜间的应急对策和联络网 （5）抽查员工知晓情况
现代医院管理制度_章程
第一章总则第一条本章程依据《中华人民共和国医院管理条例》及国家相关法律法规，结合我国医疗卫生事业发展的实际情况，旨在规范医院管理，保障医院健康、有序、高效地运行，提高医疗服务质量，更好地服务于人民群众。
第二条本章程适用于我院全体员工，包括但不限于医疗、护理、行政、后勤等各部门。
第三条我院是一所公立医院，坚持以人民健康为中心，坚持公益性，遵循社会主义市场经济规律，全面深化改革，提高医疗服务水平。
第二章医院性质与宗旨第四条我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
第五条医院宗旨：全心全意为人民健康服务，不断提高医疗服务质量，为人民群众提供安全、有效、便捷的医疗服务。
第三章组织结构第六条我院实行党委领导下的院长负责制，设立院长、副院长、各科室主任、护士长等职务。
第七条医院设立以下组织机构：1. 党委：负责医院党的建设和思想政治工作。
2. 院长办公室：负责医院行政管理工作。
3. 各科室：负责医疗、护理、教学、科研等工作。
4. 后勤保障部门：负责医院后勤保障工作。
第四章医疗服务第八条医院坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，确保医疗安全。
第九条医院严格执行医疗操作规范，规范诊疗行为，确保医疗质量。
第十条医院加强医德医风建设，提高医务人员职业道德水平。
第五章教学与科研第十一条医院积极开展医学教育和科研工作，提高医院整体水平。
第十二条医院设立医学教育机构，承担医学教育任务。
第十三条医院设立科研机构，开展医学科学研究。
第六章内部管理第十四条医院建立健全各项规章制度，规范内部管理。
第十五条医院加强财务管理和审计监督，确保医院财务安全。
第十六条医院加强人力资源管理，提高员工素质。
第十七条医院加强安全生产管理，确保医院安全稳定运行。
第七章监督与考核第十八条医院设立监督机构，负责对医院各项工作进行监督。
第十九条医院建立健全考核制度，对员工进行考核，确保医院各项工作顺利开展。
第八章附则第二十条本章程由医院党委、院长办公会议负责解释。
医院管理学重点
医院管理学期末复习重点第一章:概述第一节：一、医院的性质：1、公益性2、保障性3、生产性4、经营性二、医院的分类：1、按照举办主体分为政府办、社会办和私人办医院2、按照所有制形式分为公立医院和非公立医院（私立医院、民营医院）3、按照经营性质分为非营利性和营利医院4、按照功能和提供的医疗服务专业分类（综合医院、中医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院和康复医院）三、医院的分级与管理：卫生行政部门在设置审批医院时，应当确定医院级别，即一级、二级和三级。
一级，服务人口一般是10万以下，床位为20—99张，二级，服务人口一般在数十万左右，床位在100—499张，三级，服务人口一般在百万以上，床位在500张以上。
四、医院的分等：医院评审的等次按从好到差，分为甲等、乙等和不合格三个等次。
第一节练习题:医院的主要功能是提供以医疗为主,兼顾预防、保健、康复服务等并承担与其相应的临床教学培训和科研等任务,同时承担了部分公共卫生任务。
第二节：一、医院管理学（science of hospital management）是研究医院管理现象及其规律性的科学。
它既与医学科学相联系，又与其他自然科学和社会科学相联系，是管理科学的一个分支学科。
是一门应用科学，又是一门交叉科学。
第二节练习题：一、名词解释医院管理学（science of hospital management）：二、填空题1、医院管理的学科体系,可分为综合理论和应用管理两大部分。
2、管理具有二重性分别为管理的自然属性和管理的社会属性。
三、简答题1、医院管理学研究方法四、判断题1、组织职能是管理职能中最基本的一个职能（×）计划职能2、管理就是对一个组织所拥有的各种资源进行计划、组织、领导和控制，用最有效的方法实现组织目标的过程。
（√）第三节：一、医院管理模式：1、市场主导型—美国2、国家福利型—瑞典、英国等3、公共合同型—日本、德国4、公私功能互补性—新加坡第三节练习题：›一、填空题›1、医院宏观管理的主要手段是政府和市场。
医院分级管理办法
医院分级管理办法第一章总则与评审制度1.1 为加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，实现医院资源的合理配置和有效利用，特制定本办法。
1.2 本办法适用于中华人民共和国境内所有医疗机构的分级管理。
1.3 医院分级管理实行政府主导、专家评审、动态调整、社会监督的原则。
第二章医院分级与分等2.1 根据医院的功能、任务、规模、技术水平和服务质量等因素，将医院分为一、二、三级，并分别设置甲、乙、丙等。
2.2 医院分级分等应遵循客观、公正、科学、透明的原则。
第三章评审标准与等级3.1 评审标准主要包括医院基础设施、医疗设备、医疗技术、医疗服务质量、医院管理、医德医风等方面。
3.2 医院等级评定实行百分制，各级别医院应达到相应的标准分值。
第四章评审组织与流程4.1 设立国家医院等级评审委员会，负责医院等级评审的组织、指导和监督。
4.2 评审流程包括申报、初审、现场评审、公示、批复等环节。
第五章监督管理与处罚5.1 对医院分级管理实行定期监督检查和不定期抽查制度。
5.2 对违反本办法规定的医院，将视情节轻重，给予警告、限期整改、降级、撤销等级等处罚。
第六章动态管理与修订6.1 医院分级管理办法实行动态管理，根据医疗行业发展情况和政策需要进行修订。
6.2 修订后的管理办法应及时向社会公布，并按照新标准执行。
第七章手术分级管理7.1 手术实行分级管理，根据手术难度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。
7.2 医院应根据自身条件和手术能力，开展相应级别的手术。
第八章附则与解释8.1 本办法由国家卫生健康委员会负责解释。
8.2 本办法自发布之日起施行，原有相关规定与本办法不符的，以本办法为准。
以上是医院分级管理办法的主要内容，旨在通过明确的制度和规范，促进医院管理的科学化和规范化，提高医疗服务质量，保障人民健康。
各医院应严格遵守本办法规定，加强自身建设和管理，不断提升医疗服务水平。
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第六章医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
6.2.5
×××××医院 三级综合医院评审自评表
第3页，共8页
B
我们运用目标管理、流程管理、质量管理、统计分析表、PDCA 循环法、统计预测等方法对收集指标进行了分析、检查。
定期完成了医院内部纵横向对比、同级医院间对比等分析，并报送相关领导和管理部门。
分析 性质 分析内容
分析周期 报送领导 综合统计分析 医疗指标完成情况分析，医院科室间横向比较，科室同期纵向比较
月、季、半年、年
齐院长 （院周会讲解） 综合统计分析 同级医院间横向比较，医院同期纵向比较
月、季、半
年、年
赵院长、徐书记、 齐院长、彭处长
专题 分析
根据工作需要，发现异常情况及时分析报告
按需
按需
（1）医疗指标完成情况分析（见附件三）
（2）同级医院间分析（见附件三）
（3）专题分析（见附件三）
病案统计问题分析
B
×××××医院
第5页，共8页
A
2.医院管理方面（见附件五）
3.医院感染方面（院感科提供）
【PDCA实例说明】
提高病历归档时效
Plan Do
问题叙述
2012年由于出院病历归
档不及时，漏报出院病人
调查表2478份，漏报率达
***%。
目标设定
出院病人调查表报送率
100%
1.分析2012年未归档病历及病
历归档时效。
2.院周会主管院长分析2012年
病历归档时效，强调病历及时归
档的重要性，提高临床科室主任
及职能部门的认识。
3.信息处将2013年一季度未归
档病历信息分析及时提交医务
处，以便加强管理。
4.医务处根据未归档病历分析
安排专人督促科室及时提交病
历。
5.对比分析2012年与2013年
一季度病历归档时效
Action Check
1.按月份分析病历归档时
效。
2.将病历归档时效报送科
室主任及医务处，以便加
强管理。
3.推进电子病历强制归档
计划。
与2012年相比，2013年一季
度病历15天归档率提高了
6.3%，达到88.9%。
×××××医院
三级综合医院评审自评表
存在问题：2012年前三季度ICU导管相关血流感染率分别为
2.65‰、4.02‰和7.56‰，第三季度比前两个季度升高。
目标设定：降低ICU导管血流感染发病率的改善计划
管理措施：严格掌握适应症；穿刺前对患者局部皮肤及操作者手部皮肤进行处理；严格无菌操作。
取得成效：2012年第四季度和2013年第一季度导管相关血流感染率均低于改善前，分别为4.08‰和2.71‰。
A
第7页，共8页。