第六章--医院管理(1.依法执业)(6款)
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2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。
【A】符合“B”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
Hale Waihona Puke Baidu1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
【C】
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【B】符合“C”，并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
6.1.1.1
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
内部审核人：日期：
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】符合“C”，并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.2.2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
【B】符合“C”，并
1.进行培训教育评价，提高培训效果。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【B】符合“C”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
【A】符合“B”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
Hale Waihona Puke Baidu1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
改进措施：
1.
2.
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改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
【C】
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【B】符合“C”，并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
6.1.1.1
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
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内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
内部审核人：日期：
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。
【B】符合“C”，并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。
2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
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内部审核人：日期：
6.1.2.2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
【B】符合“C”，并
1.进行培训教育评价，提高培训效果。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【B】符合“C”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。