0-3岁儿童中医药健康管理服务记录表
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表doc
4.其他：________________
□□□□
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：________________
□□□□
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：中医药健康管理服务服务请注明。
4.其他：________________
□□□□
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：________________
□□□□
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：________________
□□□□
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他：________________
□□□□
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他：________________
□□□□
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：中医药健康管理服务，请在“□”中填写所提供服务对应的选项数字序号，可多选。其他服务请注明。
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
24月龄
30月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
中
医
药
健
康
管
理
服
务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他：________________
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表doc
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：
编号□□□-□□□□□月龄
随访日期6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄
1.中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮食调养指食调养指食调养指导导导
2.中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起居调摄指居调摄指居调摄指导导导
3.传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊方法方法方法
4.其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：中医药健康管理服务下次随访
日期
随访医生
签名
填表说明：
中医药健康管理服务，请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
0—36个月儿童中医药管理表格
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
6月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
36月龄
随访日期
中医药健康管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导3．传来自按揉四神聪穴方法4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表(改).pdf
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：性别：编号：□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名家长签字填表说明：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
性别：编号：□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名家长签字填表说明：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
0-36月儿童中医药服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
月龄
月龄
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
体重（）
上中下
上中下
上中下
上中下
身长（）
上中下
上中下
上中下
上中下
头围（）
体
格
检
查
面色
红润黄染其他
红润黄染其他
红润其他
红润其他
皮肤
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
前囟
闭合２未闭
闭合２未闭
月（年）龄
月龄
月龄
月龄
月龄
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
体重
上中下
上中下
上中下
上中下
身长
上中下
上中下
上中下
上中下
体
格
检
查
面色
红润其他
红润其他
红润其他
红润其他
皮肤
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
前囟
闭合２未闭
闭合２未闭
闭合２未闭
眼外观
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
耳外观
闭合２未闭
闭合２未闭
颈部包块
有无
有无
有无
眼外观
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
耳外观
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
听力
0-36个月儿童中医药健康管理服务登记表
中医饮食起居指导□
传授按揉四神聪穴方法□
36
中医饮食起居指导□
传授按揉四神聪穴方法□
传授按揉迎香穴、足三里穴方法□
30
中医饮食起居指导□
传授按揉四神聪穴方法□
36
中医饮食起居指导□
传授按揉四ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ聪穴方法□
6
中医饮食起居指导□
传授摩腹和捏脊方法□
12
中医饮食起居指导□
传授摩腹和捏脊方法□
18
中医饮食起居指导□
传授按揉迎香穴、足三里穴方法□
24
中医饮食起居指导□
传授按揉迎香穴、足三里穴方法□
0-36个月儿童中医药健康管理服务登记表
县乡村
序号
户号
档案号
姓名
性别
月龄
中医药健康指导内容
（在开展的服务项目后打“√”）
指导医师
家长签名（手印）
日期
备注
6
中医饮食起居指导□
传授摩腹和捏脊方法□
12
中医饮食起居指导□
传授摩腹和捏脊方法□
18
中医饮食起居指导□
传授按揉迎香穴、足三里穴方法□
24
中医饮食起居指导□
甘州区0-3岁儿童中医药保健指导记录表(1)
甘州区0-36月龄儿童中医药保健指导记录表姓名：编号:□□□-□□□□□年龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄3岁随访日期望面色□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______望形态前囟□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______ 头发□1.柔软光泽 2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽 2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽 2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽 2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发体态□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖察舌舌体□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______ 舌质□1.淡红润泽2.异常_____ __□1.淡红润泽2.异常____ __ _□1.淡红润泽2.异常______ _□1.淡红润泽2.异常______ _□1.淡红润泽2.异常______ _□1.淡红润泽2.异常___ ____ 舌苔□1.薄白2.异常______ _□1.薄白2.异常_____ __□1.薄白2.异常___ ____□1.薄白2.异常_____ __□1.薄白2.异常__ _____□1.薄白2.异常______ _察指纹□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______察大便颜色□1.色黄 2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄 2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄 2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄 2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄2.色绿3.棕黑4.其他_______质地□1.干湿适中2偏清稀 3.偏干结□1.干湿适中2.偏清稀3.偏干结□1.干湿适中2.偏清稀3.偏干结□1.干湿适2.偏清稀3.偏干结□1.干湿适中2.偏清稀3.偏干结□1.干湿适中2.偏清稀3.偏干结频次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次异常情况□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足中医药指导□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授摩腹、捏脊方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授摩腹、捏脊方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授按揉四神聪穴方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授按揉四神聪穴方法4其他：建议就诊□1.无 2.有□1.无 2.有□1.无 2.有□1.无 2.有□1.无 2.有□1.无 2.有下次随访日期随访医生签名家长签字。
0--36个月儿童中医药健康管理服务登记表
性 出生时间 别
中 医 饮 食 调 养
中 医 起 居 调 摄
传 摩 腹 捏 脊 方 法
健 康 指 导 时 间
中 医 饮 食 调 养
健 康 指 导 时 间
榆树市
乡（镇）
村（
6个月
年度）0--36个月儿童中医药健康管理服务登记表
12个月 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传 摩 腹 捏 脊 方 法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中医药健康指导 18个月 24个月 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 30个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法 36个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法
序 健康档案编号 号 儿童姓名
性 出生时间 别
中 医 饮 食 调 养
中 医 起 居 调 摄
传 摩 腹 捏 脊 方 法
健 康 指 导 时 间
中 医 饮 食 调 养
健 康 指 导 时 间
榆树市
乡（镇）
村（
6个月
年度）0--36个月儿童中医药健康管理服务登记表
12个月 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传 摩 腹 捏 脊 方 法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中医药健康指导 18个月 24个月 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 中 医 起 居 调 摄 传授 按揉 迎 香、 足三 里穴 方法 健 康 指 导 时 间 中 医 饮 食 调 养 30个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法 36个月 传 摩 中 按 医 揉 起 四 居 神 调 聪 摄 方 法
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表doc
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
6月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
36月龄
随访日期
中
医
药
健
康
管
理
服
务
1.中医饮食调养指导
1.中医饮食调养指导
1.中医饮食调养指导
1.中医饮食调养指导
1.中医饮食调养指导
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
2.中医起居调摄指导
2.中医起居调摄指导
2.中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ起居调摄指导
2.中医起居调摄指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
3.传授摩腹、捏脊方法
3.传授按揉迎香穴、
足三里穴方法
3.传授按揉迎香穴、
足三里穴方法
3.传授按揉四神聪穴方法
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
4.其他：
4.其他：
4.其他：
4.其他：
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：中医药健康管理服务，请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注明。
0-36月儿童中医药服务记录表
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
年 月 日
年 月 日
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他______
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他_______
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神陪穴方法
4.其他_______
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉四神陪穴方法
4.其他______
下次随访日期
随访医生签名
备 注:家庭地址:__________________ 联系电话:_____________
0～3岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名: 性别: 编号□□－□□□□□
月龄
6月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
36月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2法
4.其他____
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他____