建设工程安全监理统一用表

建设工程安全监理统一用表目录1、项LI监理机构安全管理体系记录表2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表4、安全监理专项活动登记表5、项U监理机构安全检查记录汇总表6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表8、施工安全管理资料监理检查记录表9、安全隐患整改跟踪记录汇总表1 0、安全隐患整改通知单11、安全隐患整改通知单回复12、安全隐患暂时停工通知书13、安全整改复工报审表I 4、施匸安全隐患监理快报表1 5、施工安全监理月报表1 6、施丄安全监理总结评价表17、施工单位安全管理体系审查登记表18、分包单位安全资格报审表19、专项施工安全方案与措施审查登记20、专项安全施工方案（技术措施）报审表21、特种作业人员安全资质审查登记22、施工安全教育培训、技术交底审查记录23、施工企业各级安全生产检查与验收登记表24、施工机械设备设施安全审查登记表25、施工机械设备设施安全报审表26、施工安全事故监理分析报告表项目监理机构安全管理体系记录表安监A—0 1项目名称监理单位施工单位1、本表一式三份，监理单位.建设单位、施工安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全而填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。

3、随表应附相关人员资格、资历等证明资料及工作岗位分工与责任制度。

安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A-021、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。

3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、施工安全监督机构）。

施工安全涉及强制性规定落实情况记录表填表说明1、本表一式一份，由项目监理机构保存;监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全而填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方而保证履行安全监理责任。

3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。

安全监理专项活动登记表填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存：监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等：3、项目监理机构在日常监理工作中,应重视专项安全监理活动，并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单：4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。

项目监理机构安全检查记录汇总表填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存;监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一左的安全检查，将N量考核与左性分析相结合，对危险性较大的工程作业泄期巡查,通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次安全检査应根据所检查的内容和范闱设讣检査记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A 一08等），本表后应附各次检査纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，左期向总监理工程师报告；4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。

施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存：以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

建筑施工现场安全管理监理检査记录表安监A-1、本表一式一份，项目监理机构保存;以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检査表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

施工安全管理资料监理检查记录表检査总评：参加检査人员签名：总监理工程师：年月日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存;以备监理单位、建设单位和安全监督机构检査，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况：2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检査，对存在的安全问题应及时签发整改通知：3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

安全隐患整改跟踪记录汇总表填表人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检査，并考核项 目监理机构履行安全监理责任情况；2、 监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全,对危险性较大的工程 施工作业还应左期巡査，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发《女全隐患整改通知单》或《安 全隐患暂时停工通知书》，并填写本表，跟踪落实整改：3、 填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，泄期向总监理工程师报告；4、 大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填 报，总监理工程师督促检査，项目监理部泄期进行考核、总结与评价。

安全隐患整改通知单监 A —10项目名称 致：（承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：总监 编号。

限于年日前完成整改，并向我单位提岀整改复查申请。

总监理工程师（签章）：年月日1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发岀《安全隐想整改通知单》，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发岀《安全隐患整改通知单》后，监理人员要在一左的期限内跟踪复査，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐想检查纪录或相片等证据材料。

安全隐患整改通知单回复安监致：我方接到编号_____________ 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于_______ 年____ 月—日______ 时复查。

附报上相应证据资料：K _____________________2、______________________3、________________________承包单位（章）_________项目经理_________________年月日时复查意见：安全监理工程师 ______________年月日时审查意见：项目监理机构 ____总监理工程师 ______________日期: ______ 年—月—日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后，要及时整改，整改完毕要及时填报本《安全隐患整改通知单回复》，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生：3、施工单位对《安全隐患整改通知单》提岀的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告。

安全隐患暂时停工通知书致：（承包单位）经检查发现,施工现场存在以下重大安全隐患：1、________________________________________________ :2、______________________________________________ ；3、___________________________________________________ ；现通知你方必须于________ 年_____ 月—日—时起，对本工程的____________________________ —部位（工序）实施暂时停止施工，并按下述要求做好各项整改工作：总监理工程师（签章）：年月日签收人：职务：签收日期：年月日各方跟踪处理记录：签名: 年月日填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监督机构各一份；2、项目监理机构在监理过程中，发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的,应发岀《安全隐患暂时停工通知书》，要求施工单位暂时停止施工，进行整改，并及时报告建设单位和施工安全监督机构：3、施工单位按要求整改完毕时，应及时填报《安全整改复工报审表》申请复工；4、发岀《安全隐患暂时停工通知书》后，监理人员要在一左的期限内跟踪复查，符合要求时及时签发《安全整改复工报审表》。

5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。

安全整改复工报审表监13致：（监理机构）根据年月日贵单位发出的“暂时停止施工通知书（编号）”要求，工程现以整改完毕，具备了复工条件,特此申请复工，请核査并签发复工审査意见。

附：填表说明1、本表一式四份，项目监理机构、施工单位、建设单位和施工安全监理机构各一份；2、项目监理机构应根拯施工单位附送的整改报告进行实地核査，安全隐患还存在的，责令继续进行整改;安全隐患已消除，符合复工条件的,需由总监理工程师在《安全隐患复工报审表》上签署同意复工意见后，施工单位方可施工。

施工安全隐患监理快报表监A—141、本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份；2、项目监理机构在实施安全监理过程中，发现施工现场存在严重安全隐患，发出《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》后,施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向建设单位、施工安全监督机构和建设行政主管部门报告；3、本表后应附相应《安全隐患检查纪录》、《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》等证明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料;支持材料。