超声引导经皮肾穿刺的临床经验

中国微创外科杂志 2007年 3月第 7 卷第 3期
Ch in J M in Inv Surg, M arch 2007 , V o.l 7 . N o. 3
257
临床论著
超声引导经皮肾穿刺的临床经验
何立红 李 燕 洪景范 叶 宁
528415)
( 广东省中山市小榄人民医院功能科 , 中山
摘要
目的
总结在经皮肾穿刺取 石术 ( percutaneous nephro lithotomy , PCNL ) 中应 用在实时 B 超引导 下用 18G 穿刺针经皮肾穿刺至肾盏或肾盂 43 例 , 将穿刺 针道扩张 后建立 皮肾工 作通道 , 镜下 完成对 肾盂及输尿管上段结 石的碎石和取石。 结果 本组 43 例中 , 肾穿刺 成功 率 100 % 。 1 例经皮 肾穿 刺后出 血不 止改 开放手 术 , 建立皮肾工作通道成功率 97. 7% ( 42 /43) 。总的结石 取净率为 100% ( 42 /42) , 其 中 38 例 一期取石 成功 , 4 例二期 取石成 功。无大出血及周围器官损伤。术后 1 个月 B 超或 KU B 未见结石残留。 结论 超声引导经皮肾穿刺成功率 高、 创伤 小、 安 全、 可靠。正确使用超声引导经皮肾穿刺技术是保证能顺利建立皮肾工作通道、 完成对上尿路结石 PCN L 的关键。 关键词 超声引导 ; 经皮肾穿刺 ; 上尿路结石 ; 文献标识 : A PCNL 文章编号 : 1009- 6604( 2007) 03- 0257- 02 中图分类号 : R 692. 4; R 693+ . 4
的。工作通道从下盏进入, 由下向上的角度太大 , 不 利于处理输尿管上段结石, 这是因为硬性肾镜通过 肾盂较困难, 所以虽然多数情况下工作通道从下盏 进入 , 但处理输尿管上段结石时需从中盏进入。上 盏结石可以经下盏、 肾盂再进入上盏进行操作, 但有 时上盏狭窄时难以进入 , 则需将工作通道放在上盏。 实际上, 皮肤穿刺点上下的位置是受到局限的, 这是 因为 11肋间以上为胸腔, 12 肋以 下可能会导致工 作通道由下向上的角度过大 , 11 肋间和 12 肋尖端 是皮肤穿刺点的选择点, 所以皮肤穿刺点宜为腋后 线与 11肋间或 12肋尖端的交点。 在确定皮肤穿刺点后 , 将 B 超探头对穿刺目标 按纵轴和横轴的方向进行扇扫, 找到穿刺方向和穿 刺深度, 抽吸有尿液流出时即达目标。穿刺过程中, 可用超声探头按穿刺针的穿刺方向进行扫描, 实时 监测穿刺针与穿刺目标的关系, 帮助调整穿刺方向 和深度。另外 , 通过输尿导管逆行注水形成人工肾 积水可提高穿刺成功率。 适应证: 各种梗阻性或不明原因的肾积水 ; 手术后上尿路梗阻、 狭窄、 闭锁、 感染积脓; 体外冲 击波碎石术后石街或肾内残留结石 ; 多发性肾结 石、 铸型或鹿角状结石, 尤其是经开放手术后的复发 性结石; 某些情况如盆腔肿瘤压迫、 腹膜后纤维化 [ 5] 致输尿管梗阻的永久肾造瘘引流 。禁忌证: 除全 身性出血性疾病外 , 其余无明显绝对禁忌。 传统 PCNL 往往需要术中 X 线定位才能完成手 术, 而手术室中 C 臂 X 线机的投入及射线对术者和 病人的影响, 相当程度上限制了该技术在基层医院 [ 6] 的临床推 广应用 。超声引 导经皮肾穿刺 成功率 高、 创伤小、 安全、 可靠。正确使用超声引导经皮肾 穿刺技术是保证能顺利建立皮肾工作通道、 完成对 上尿路结石 PCNL 的关键。 参考文献
258
中国微创外科杂志 2007年 3 月第 7卷第 3期
Ch in JM in Inv Su rg, M arch 2007 , V o. l 7. N o. 3
11 肋间、 12 肋尖交点确定皮肤 穿刺点。将 B 超探 头对穿刺目标按纵轴和横轴的方向进行扇扫 , 找到 穿刺方向和穿刺深度 , 同时嘱患者呼吸末屏气。有 尿液流出时即达目标 , 穿刺过程中, 可用超声探头按 穿刺针的穿刺方向进行扫描 , 实时监测穿刺针与穿 刺目标的关系, 帮助调整穿刺方向和深度。通过输 尿导管逆行注水形成人工肾积水可 提高穿刺成功 率。经穿刺针插 入导丝 软端 5 ~ 10 c m, 拔 出穿刺 针 , 用腰部切开刀沿导丝置入切开肌肉和筋膜组织 , 退出切开刀 , 用肾穿刺扩张器沿导丝按体表到目标 位置的深度置入 , 扩张皮肾通道至 F10 ~ F12。顺导 丝置入中心导子 , 使前端抵达目标位置, 利用中心导 子支撑 , 使用金属扩张管由细到粗顺序扩张皮肾工 作通道 , 用缝线将其固定在皮肤上。经鞘插入 F8 /9. 8 输尿管硬镜 , 用气压弹道碎石器击碎结石 , 再将残石 钳出或利用脉冲式高压水流冲洗把结石经工作通道 冲出体外。肾盂输尿管连接部狭窄可在一期或二期 进行气囊扩张。 2 结果 本组 43 例中 , 肾穿刺全部成功。 1 例经皮肾穿 刺后出血不止改开放手术 , 建立皮肾工作通道成功 率 97 . 7 % ( 42 / 43) 。建立皮肾工作通道 42 例的结 石总取净率为 100 % ( 42 /42) , 其中 38 例一期取石 成功; 3例一期手术后残石较大, 1 周后经原造瘘管 口行二期手术取净; 1 例脓肾 , 术野不清, 留置肾造 瘘管引流 1 周后再次取石成功。术中无大出血及周 围器官损伤。全组术后 1 个月后复查 B 超或 KUB 未发现结石残留; 复查 I VU, 2 例肾盂输尿管连接部 狭窄明显改善, 3 例患侧肾功能异常者显影正常。 3 讨论 PCNL 是在人工建立皮肾工作通道的基础上进 行的, 准确定位、 建立 理想的工作通 道是顺利完成 [ 3] PCNL 的关键 。超声引导经皮肾穿刺正是为此目 的设计的。术前的 X 线腹部平片、 静脉肾输尿管造 影、 肾输尿管逆行造影仍然是手术设计的依据。穿 刺针抵达的目标位置一般定在肾盏、 肾盂液性暗区 的中心或结石表面。上盏结石时工作通道在下盏较 合适, 输尿管上段结石时工作通道在中盏较合适, 对 于复杂的结石有时需要双工作通道, 有时需分期多 [ 4] 次手术取石 。 工作通道应从肾背部进入肾实质、 肾盏和肾盂 , 处理肾盏结石较直接和方便, 另外, 从肾背部进入可 [ 5] 避免损伤肾脏的大血 管 。肾背面 的朝向和腋后 线一致 , 所以腋后线是确定皮肤穿刺点的标志之一。 工作通道的方向对于碎石和取石的操作是非常重要
5 例, 3 . 0~ 3. 9 cm 12 例, < 3 . 0 cm 23 例。肾积水 29 例。肾盂输尿管连接部狭窄 2 例 , 患侧肾功能不 全 3 例。曾 行开放 性手 术 3 例, 体外冲 击波碎 石 ( extracorporeal shock w ave lithotripsy , ES W L) 5 例。 1 . 2 方法 采用 3 . 5MH z的电子凸阵扫描探头 , 18G 穿刺 针 1 枚, 斑马导丝末端呈直线形和呈 J形各 1 条, 双 刃式腰部筋膜切开刀 1 把, 肾穿刺扩张器 ( F6 ~ F12 ) 1 套, P ee l aw ay 鞘作为工作通道。 持续硬膜外腔阻滞麻醉, 先取截石位输尿管逆 行插管。转俯卧位, 垫高腰枕 , 使肋间隙尽量拉宽。 根据术中需要摇动手术床。根据诊疗计划和肾造瘘 术的目的确定穿刺针抵达目标位置, 一般定在肾盏、 肾盂液性暗区 的中心或结石表 面。在腋后 线与第
经 皮 肾 穿 刺 取 石 术 ( percutaneous nephro litho tom y , PCNL )治疗肾盂及输尿管上段结石 [ 1] 安全、 有效、 创伤小 。经皮肾穿刺是保证 PCNL 成 [ 2] 功的前提条件 。 2003 年 10 月 ~ 2005 年 10月 , 我 们使用实时 B 超引导经皮肾穿刺治疗肾盂及输尿 管上段结石 43例 , 效果满意 , 现报道如下。 1 临床资料与方法 1 . 1 一般资料 本组 43 例 , 男 17 例, 女 26 例。年 龄 21 ~ 72 岁 , 平均 42岁。 KUB、 I VU 和 B 超检查显示 : 肾结石 31 例 , 输尿管上段结石 8 例, 肾及输尿管多发结石 4 例。左侧 22 例, 右侧 18 例, 双侧 3 例。鹿角状肾结 石 8 例。结石最大径 5. 0~ 10 cm 3例 , 4 . 0~ 4 . 9 cm
C lin ical experience of ultrasound gu ided percu tan eou s n ephrostomy H e L ihong, L i Yan, H ong J ingfan, et al . D epart m en t of Function, X iaolan P eop le sH osp ita l , Zhong shan 528415 , Ch ina Abstract O b jec tive T o summ arize the experience o f u ltrasound gu ided pe rcutaneous nephrostom y dur ing percu taneous nephro lithotomy ( PCN L ) under B u ltrasound guidance . M ethods A u ltrasound gu ided percutaneous nephrostom y w as per fo r m ed in 43 cases by using a 18 gauge needle . T hen the pe rcutaneous puncture was expanded for establish ing a w ork ing tunne . l Under nephroscope , stone fragm entation w as comp le ted in the rena l pe lv is and the upper segm ent o f the urete r . Resu lts T he success rate o f pe rcutaneous puncture was 100% . O f the 43 cases, the percutaneous wo rking tunne l w as successfully estab lished in 42 cases ( 97 7% ), wh ile a conversion to open surgery was needed in 1 case because o f uncontro lled hemo rrhage afte r puncture . T he overall stone clearance rate w as 100% ( 42 /42) , inc lud ing 38 cases o f stone re m ov al on one session and 4 cases o f two staged c lea rance . No ser ious com plications , such as massive he m orrhage or ne ighboring o rgan in juries , we re encoun tered. R e exam ina tions w ith B u ltrasonography o r KUB at 1 month after operation show ed no residua l stones . Con clu sion s U ltrasound gu ided percu taneous nephrosto m y is m ini m a lly inv asive , safe , and re liab le . P roper use o f th is technique is c rucia l for a successful perfor m ance of percutaneous nephro lithoto m y in the trea t m ent of upper ur inary tract ca lculus . K ey W ords U ltrasound guidance ; P ercutaneous neph rosto my ; U pper urinary tract ca lcu lus ; Percu taneous nephro lithotomy