经皮肾穿刺活检术的临床应用_宋剑楠

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临床泌尿外科杂志 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｕｒｏｌｏｇｙ （Ｃｈｉｎａ）
２０１４ 年 ２９ 卷 １ 期
经皮肾穿刺活检术的临床应用
宋 剑 楠１ 刘 光 香１ 赵 晓 智１ 郭 宏 骞１
［摘要］ 经皮肾穿刺活检术是较为安全、准确的肾肿瘤诊断方法。良性肾肿瘤通常无需手术治疗，穿刺 活 检 术可以用于良性肾肿瘤的诊断，使患者避免不必要的外科治疗。经皮肾穿刺活检能明确肿瘤性质，为临床医 师 选 择合理的治疗方案提供重要依据。目前经皮肾穿刺活检也应用于射频消融治疗肾肿瘤术后病灶残留或复发的评 估 与 确 诊 。 本 文 就 经 皮 肾 穿 刺 活 检 的 诊 断 效 果 、适 应 证 及 风 险 作 一 综 述 。
第１期
宋 剑 楠 ，等 ．经 皮 肾 穿 刺 活 检 术 的 临 床 应 用
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造 成 的 出 血 风 险 更 低 ，所 以 目 前 更 倾 向 于 采 用 细 活 检针进行活检。 ２ 经 皮 肾 穿 刺 活 检 的 诊 断 准 确 性
随 着 技 术 进 步 与 经 验 的 增 加 ，采 用 经 皮 穿 刺 诊 断 肾 肿 瘤 性 质 的 正 确 率 已 经 明 显 提 高 ，根 据 最 新 国 外 的 数 据 统 计 显 示，经 皮 肾 穿 刺 活 检 的 诊 断 率 在 ７８％ ～１００％ ，在 标 本 数 量 充 足 的 情 况 下 漏 诊 、误 诊 率极低〔７〕。Ｌａｎｅ等 报 〔８〕 道 ２ ４７４ 例 患 者 接 受 经 皮 肾穿刺活检后统计显示对于诊断恶性肿瘤的阳性 预测率及阴性预 测 率 分 别 为 ９７．５％ 和 ８２％，诊 断 敏感性和特异性分别为９２．１％和８９．７％。 近期的 报道显示穿刺活检对肾肿瘤亚型的诊断准确率高 于肾 切 除 术 后 病 理 检 查，在 ８６％ ～９８％ 左 右 。 〔７〕 通过穿刺所得标本可进行 Ｆｕｈｒｍａｎ分级的比 例 为 ７６％～９４％〔９〕，其诊断准确率为６３％～７６％ 。 〔７〕 ３ 经 皮 肾 穿 刺 活 检 的 适 应 证 ３．１ 原 发 性 肾 肿 瘤 患 者
对于不能手术 的 肾 癌 患 者，如 肾 功 能 不 全、孤 立肾和肾外转 移，穿 刺 活 检 可 以 明 确 肿 瘤 性 质，为 进行合理的非手术治疗提供依据。肾癌对化疗不 敏感，而免疫治 疗 如 使 用 干 扰 素、白 介 素 ２ 治 疗 肾 癌可取得一定的疗效。不同亚型的肾癌对细胞活 素 因 子 的 敏 感 性 不 同 ，如 采 用 白 介 素 ２ 治 疗 肾 透 明 细胞癌的疗效优于 乳 头 状 癌 。 〔１２〕 生 物 学 治 疗 对 不 同 类 型 的 肾 癌 疗 效 亦 不 相 同 ，如 血 管 内 皮 生 长 因 子 （ＶＥＧＦ）靶向 治 疗 药 物 索 拉 非 尼 和 舒 尼 替 尼 主 要 适 用 于 转 移 性 肾 癌 ，通 〔１３，１４〕 过 阻 断 肿 瘤 新 生 血 管 的形成以达到治疗肾透明细胞癌的目的。 ３．３ 肾 脏 感 染 性 疾 病 的 患 者
１ 南 京 市 鼓 楼 医 院 泌 尿 外 科 （南 京 ，２１０００８） 通 信 作 者 ：郭 宏 骞 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ．ｇｈｑ＠１６３．ｃｏｍ
穿刺时使用细活检针 （＜１９ Ｇ）结 合 病 理 检 查 可 以 准 确 判 断 肾 肿 瘤 的 性 质 ，对 于 部 分 患 者 还 可 以 明 确 肿瘤 所 属 亚 型 及 Ｆｕｈｒｍａｎ 分 级〔６〕，为 进 行 合 理 治 疗提供了准确的诊断依据。 １ 经 皮 肾 穿 刺 活 检 的 方 式
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｂｉｏｐｓｙ；ｋｉｄｎｅｙ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ
肾 癌 是 成 人 常 见 恶 性 肿 瘤 疾 病 之 一 ，其 发 病 率 一直稳步上升，资 料 显 示 美 国 ２０１２ 年 肾 癌 患 者 新 增６５ １５０人、死亡１３ ６８０人 。 〔１〕 因此，如何准确判 断肾肿瘤的性质以指定正确的治疗方案是临床工 作中非常重要的问题。目前对于肾肿瘤的检查手 段主要有 Ｂ 超、ＣＴ 和 ＭＲＩ。临床医师根据影像学 检查可以判断大多数肾肿瘤的性质。但在实际工 作中这种检查和诊断模式可能造成对肿瘤性质的 误判从而导致治疗上的偏差。目前对于部分肾脏 肿 瘤 、囊 性 或 其 他 实 体 良 性 占 位 仍 然 不 能 做 到 正 确 判 断 ，因 为 这 些 病 灶 可 能 在 影 像 学 表 现 上 与 恶 性 肿 瘤难以鉴别 。 〔２〕 在 影 像 学 检 查 无 法 明 确 肿 瘤 性 质 的情况下采用经皮肾穿刺活检术则可以明确肿瘤 性质，为进行正 确 合 理 的 治 疗 提 供 依 据，避 免 过 度 治疗以及不必要的治疗性损伤。根据国外资料统 计 ，目 前 经 皮 肾 穿 刺 活 检 术 可 准 确 甄 别 肾 肿 瘤 的 性 质，在接受穿刺 活 检 后，６０．５％ 的 患 者 避 免 了 不 必 要的手术治疗 。 〔３〕 在实际工作中，因诊 断 肾 肿 瘤 而 接受手术的患者 中，８％ ～２７％ 的 患 者 术 后 病 理 提 示肿瘤为良 性〔４〕。 通 过 对 ２ ７７０ 例 接 受 肾 部 分 切 除 或 肾 切 除 患 者 的 统 计 显 示 ，肾 肿 瘤 的 良 性 比 例 随 瘤体直径 减 小 而 增 加，瘤 体 直 径 ＜３ｃｍ 的 良 性 率 为２５％，直 径 ＜２ｃｍ 的 良 性 率 为 ３０％，直 径 ＜１ ｃｍ 的良性率为 ４６％ 。 〔５〕 随 着 技 术 进 步，采 用 经 皮
［Hale Waihona Puke Baidu 键 词 ］ 经 皮 肾 穿 刺 活 检 ；肾 肿 瘤 ［中 图 分 类 号 ］ Ｒ７３７．１１ ［文 献 标 识 码 ］ Ａ ｄｏｉ：１０．１３２０１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－１４２０．２０１４．０１．０２９
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｂｉｏｐｓｙ
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｂｉｏｐｓｙ ｉｓ ａ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｋｉｄｎｅｙ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ．Ｉｔ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｂｅｎｉｇｎ ｋｉｄｎｅｙ ｔｕｍｏｒ．Ｔｈｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｅｎｉｇｎ ｔｕｍｏｒ ｃａｎ ｂｅ ｆｒｅｅ ｆｒｏｍ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｓ ｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｆｏｒ ｔｈｅｍ．Ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｃｈｏｉｃｅ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｐｔｉｏｎｓ ｒｅｌｉｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｂｉｏｐｓｙ ｆｏｒ ｉｔ ｃａｎ ｐｒｏｖｉｄｅ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒ ｏｆ ｔｕｍｏｒ． Ｎｏｗａｄａｙｓ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｂｉｏｐｓｙ ｉｓ ａｌｓｏ ａｐｐｌｉｅｄ ｔｏ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ，ａｓｓｅｓｓｉｎｇ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｕｍｏｒ ｒｅｍｎａｎｔｓ ｏｒ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．Ｉｎ ｔｈｉｓ ｒｅｖｉｅｗ，ｗｅ ｆｏｃｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｂｉｏｐｓｙ．
虽然肾脏感染 如 肾 内 感 染、肾 脓 肿、肾 周 脓 肿 等可以经放 射 检 查 做 出 诊 断〔１５〕，但 有 些 感 染 病 灶 经影像学检查时在形态上类似肿瘤，如在 Ｂ 超检查 时部分感染病灶边 缘 毛 糙、ＣＴ 检 查 时 病 灶 内 部 有 不均匀强化。肾脏感染性疾病往往需要出现明显 临 床 症 状 并 结 合 实 验 室 检 查 指 标 才 能 明 确 诊 断 ，而 当症状及体征不典型或表现较为隐秘时极易造成 漏 诊 ，甚 至 导 致 按 照 肾 肿 瘤 的 治 疗 原 则 进 行 肾 脏 切
除治疗。 ３．４ 接 受 经 皮 射 频 治 疗 的 肾 肿 瘤 患 者
射频消融技术治疗肾肿瘤已广泛应用于临 床〔１６〕，射频消融可以最 大 程 度 上 保 留 健 全 肾 单 位， 适用于双侧肾 肿 瘤、孤 立 肾 及 肾 功 能 不 全 的 患 者。 而经皮肾穿刺活检可以用来做出明确的组织学诊 断 或 甄 选 最 适 于 采 用 射 频 治 疗 的 病 例 ，目 前 穿 刺 活 检 在 射 频 消 融 治 疗 中 的 采 用 率 已 达 ９４．２％ 〔１７〕。
肾穿刺活检可用于发现肾肿瘤但难以明确是 原发性肾细胞癌或转移性肿瘤的患者。转移性肾 肿 瘤 并 不 少 见 ，癌 症 患 者 尸 检 时 发 现 转 移 至 肾 脏 的 肿瘤比例为７％～１３％〔１０〕，其中肺癌和淋巴 瘤 最 易 转移至肾脏〔１１〕。Ｒｙｂｉｃｋｉｅｔ等 统 〔１１〕 计 的 ５４ 例 肾 肿 瘤患者中有３１例患者为转移性肾肿瘤。 对于肾肿 瘤患者通常采用根治术或保留肾单位的肾部分切 除术，微创式的 射 频 消 融 也 日 渐 广 泛 应 用，所 以 术 前 的 准 确 诊 断 是 非 常 重 要 的 ，在 这 组 患 者 中 采 用 穿 刺活检的诊 断 敏 感 性 为 ９０％ 。 〔１１〕 有 些 情 况 下，从 影像学检查上很难鉴别转移性肾癌和原发性肾癌。 ３．２ 不 能 进 行 外 科 治 疗 的 肾 癌 患 者
ＳＯＮＧ Ｊｉａｎｎａｎ ＬＩＵ Ｇｕａｎｇｘｉａｎｇ ＺＨＡＯ Ｘｉａｏｚｈｉ ＧＵＯ Ｈｏｎｇｑｉａｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ， Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｄｒｕｍ Ｔｏｗｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ，２１０００８，Ｃｈｉｎａ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＧＵＯ Ｈｏｎｇｑｉａｎ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｄｒ．ｇｈｑ＠１６３．ｃｏｍ
对于射频消融治疗肾癌较传统肾切除或保留 肾单位的部分切除是否具有明显优势尚无明确的 文 献 报 道 ，虽 然 射 频 消 融 患 者 的 手 术 及 愈 后 效 果 是 可 喜 的 ，但 在 术 后 进 行 经 皮 肾 穿 刺 活 检 依 然 是 必 要 的。以往认为在射频消融术后没有必要进行穿刺 活 检 ，因 为 射 频 后 肿 瘤 体 皱 缩 、瘤 体 内 血 管 坏 死 ，通 过 ＣＴ 或 ＭＲＩ即可评估手术效果 。 〔１８〕 但是术后病 灶生长的肉芽组织和术后消融灶残留或肿瘤复发 采用增 强 ＣＴ 是 较 难 鉴 别 的 。 〔１９〕 Ｗｅｉｇｈｔ等 在 〔２０〕 对肾射频消融术的患者行术后 增 强 ＣＴ 或 ＭＲＩ检 查 未 见 消 融 灶 明 显 强 化 ，再 采 用 经 皮 肾 穿 刺 活 检 则 发 现 部 分 患 者 病 灶 有 肿 瘤 残 留 或 复 发 ，其 诊 断 阳 性 率 达 ４６．２％ 。
进行经皮肾穿刺活检必须考虑设备及技术等 因 素 ，这 直 接 影 响 到 诊 断 正 确 率 和 穿 刺 并 发 症 的 发 生率。目前普遍采用 Ｂ 超 引 导 穿 刺，其 费 用 低 廉， 可较为准确显 示 肾 肿 瘤 性 质，明 确 有 无 癌 栓、肿 瘤 周 围 组 织 破 坏 程 度 及 肿 大 的 淋 巴 结 ；但 因 为 肾 周 脂 肪囊 的 存 在，Ｂ 超 受 脂 肪、含 气 组 织 的 影 响 导 致 成 像性能较差，对 于 穿 刺 中 肿 瘤 直 径 测 量、进 针 深 度 有 较 大 误 差 ，穿 刺 时 亦 伤 及 肾 髓 组 织 。 美 国 亦 有 采 用 ＣＴ 引导，其分辨率高，成像清晰，可以 更 好 的 明 确肿瘤及周边 结 构，但 是 价 格 昂 贵，且 对 患 者 有 一 定辐射，不 宜 推 广 使 用。 ＭＲＩ引 导 穿 刺 活 检 也 有 ＣＴ、Ｂ 超所不具备的 成 像 优 势，其 成 像 性 能 更 加 优 越 ，其 良 好 的 组 织 对 比 和 多 方 位 成 像 不 仅 能 很 好 地 显 示 肿 瘤 的 范 围 ，而 且 可 为 肿 瘤 的 分 期 提 供 有 力 依 据。但由于其设 备 特 性，对 于 安 装 心 脏 起 搏 器、体 内有金属 异 物 者、幽 闭 恐 惧 症 者 不 能 使 用 该 项 检 查，并且由 于 检 查 费 用 昂 贵，所 以 并 不 常 规 使 用。 通常细活检针（≤１９ Ｇ）所 取 肿 瘤 标 本 采 用 细 胞 学 检 查 方 法 ，粗 活 检 针 （≥２０ Ｇ）采 集 的 肿 块 标 本 采 取 组 织 学 检 测 ，但 目 前 尚 无 研 究 显 示 这 两 种 不 同 方 法 对检测结果是否有显著差异〔６〕，因采 用 细 活 检 针 则