胆道系统解剖 ppt课件
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肝脏胆道系统解剖 PPT课件
• 3、門靜脈左支→附臍靜脈→臍周靜脈網→ 腹壁淺靜脈→ 腹壁下靜脈→ →下腔靜脈
胸腹壁靜脈→ 腹壁上靜脈→
→上腔靜脈
• 4、門靜脈→ Retzius靜脈→ 低位肋間後靜脈 腰靜脈 膈下靜脈 腎靜脈 睾丸靜脈(卵巢靜脈)
→下腔靜脈
腹腔幹celiac trunk是腹主動脈發出的第一個無 對（奇數）支，在膈肌稍下方，約平第十二胸椎處起 於腹主動脈的前壁。長約2-3釐米，發出胃左動脈、肝 總動脈和脾動脈等三支。
Ⅰ段為尾狀葉（S1），Ⅱ段為左外葉上段（S2）， Ⅲ段為左外葉下段（S3），Ⅳ段為左內葉（S4）， Ⅴ段為右前葉下段（S5），Ⅵ段為 右後葉下段（S6）， Ⅶ段為右後葉上段（S7），Ⅷ段為右前葉上段（S8）。
臨床大夫操作手法
1. 體位 常用2個 少用2個 2. 探頭部位及聲束掃查切面 劍突下
縱切＋橫切 右肋緣下斜切＋縱切 肋間斜切 3. 注意：系統性、交叉性、連續性及 注意聲路"死角"、易漏區、複雜區
肝內管道系統解剖
肝內管道結構包括Glisson系統和肝靜脈系統。 前者由互相伴行的門靜脈、肝動脈、肝管的各級分支 被結締組織所包繞而構成。
肝動脈和門靜脈：
肝動脈：是肝的營養血管，肝血供的1/4來自肝動脈，主 要供給氧氣。 門靜脈：肝血管肝血供的3/4來自於門靜脈，門靜脈進入 肝臟後分為各級分支到小葉間靜脈， 把來自消化道含有 營養的血液送至肝臟“加工”。 門脈分為左、右兩支。 左支較細長，分佈於左半肝，主幹沿橫溝左行叫橫部， 至左縱溝彎向前上方，稱矢狀段。橫部的分支有尾狀葉， 1－3支，分佈於尾狀葉左側半。矢狀段的分支有外側支 和內側支，外側支多為二支，分別至左外側葉上段和下 段；內側支也多為二支，分別至左內側葉的上部和下部。
胆道系统解剖
肝细胞血供的超微结构
❖ 血液由肝动脉及 门静脉供应进入 各级小动脉后， 通过肝血窦的滤 过作用将蛋白输 送到肝细胞中， 随后血液再流经 各级小静脉到达 中央经脉回到肝 静脉和下腔静脉 进入体循环中。
肝内微观
胆道系统
❖ 胆汁排泌渠道： 肝细胞分泌进入胆 小管然后再进入小 叶内胆小管随后逐 步汇合成较大的各 级胆管（1、2级胆 管），胆管和肝动 脉及门静脉伴行出 肝脏，进入胆囊进 行浓缩。
胆总管下段 胰头淋巴 腹腔淋巴
神经系统：
❖ 神经支配： 交感神经 （腹腔神经丛）
副交感神经 （ 迷走神经分支腹腔及肝神经）
膈神经
（脊髓神经）
胸导管
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肝内胆管 （Intrahepatic bile duct）
❖ Glisson系统：肝
内胆管、肝动脉、门 静脉分支走行一致， 被包围在Glisson鞘鞘 内。
❖ 肝内胆管分级分支：
第1级 左右肝管 第2级 分叶胆管 第3级 分段胆管 尾状叶同样分左右肝 段胆管
❖ 左侧胆管 长 粗
右侧胆管
肝外胆道系统
2、Heister瓣：黏膜呈螺旋样皱襞
3、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环 状带，控制胆汁流通合。
胆囊及胆囊管及其变异
❖ 胆囊通过胆囊管和肝 总管汇合成为胆总管
❖ 汇合分类： 角型 2/3 平行型 螺旋型
★手术中后两种易于造成肝总管
或胆总管的损伤
胆道血供
胆道血供： 肝动脉 胆囊动脉 胆囊床
胆囊动脉来源：肝右A/肝总A/肝左A/胃十二
（extrahepatic bile duct ）
❖ 肝总管：左右汇合，长约3cm，直 径5mm（粘膜，粘膜下层，肌肉 层，浆膜层）
胆道系统的解剖PPT课件
• 胆石症久盛不衰——现实生活中大约有10％的成年人 患有胆石症，在中年妇女，胆石症的发病率可达15％， 老年人中发病率甚至可高达20%。
2019/7/30
.
21
病因
（一）代谢改变
1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度
改变、胆固醇过饱和时析出结晶。 2．胆红素增高症： （二）胆囊排空障碍
胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。
2019/7/30
.
22
形成结石的因素：
(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝 脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。
(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于 相对过饱和状态。
(3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调， 也可引起胆囊结石。
(5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞， 结石形成。
(6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆 囊排空延迟，利于胆石的形成。
2019/7/30
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23
胆石分类（按成份）：
①胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解 不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或 椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰 黄色，表面光滑。X线平片不显影。
• 大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊 解剖不清或出现并发症而转为开放手术.
2019/7/30
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44
• 拒绝手术或不适于手术的患者
• 胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解, 结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正 常等是溶石的必要条件.
• 熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固 醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使 30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶 解.停药后胆结石复发很常见.
2019/7/30
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病因
（一）代谢改变
1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度
改变、胆固醇过饱和时析出结晶。 2．胆红素增高症： （二）胆囊排空障碍
胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。
2019/7/30
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形成结石的因素：
(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝 脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。
(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于 相对过饱和状态。
(3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。 (4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调， 也可引起胆囊结石。
(5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞， 结石形成。
(6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆 囊排空延迟，利于胆石的形成。
2019/7/30
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胆石分类（按成份）：
①胆固醇结石：胆汁中所含的胆固醇过多，溶解 不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或 椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰 黄色，表面光滑。X线平片不显影。
• 大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊 解剖不清或出现并发症而转为开放手术.
2019/7/30
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• 拒绝手术或不适于手术的患者
• 胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解, 结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正 常等是溶石的必要条件.
• 熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固 醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使 30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶 解.停药后胆结石复发很常见.
胆道解剖课件
－3cm，容积30－50ml，附着于肝右 叶底部的胆囊窝内；
2、体表投影为右侧锁骨中线与右 侧第9或10肋软骨的交界处，相当于右 侧腹直肌外缘交界处；
3、胆囊分为底、体、颈3部分； 4、储存胆汁； Hartmann袋：体颈部相连处 漏 斗状 囊带状 胆囊结石易嵌顿处
❖ 胆囊管（cystic duct） 1、长2－4cm ，内径2－4mm
3、十二指肠下段（胰段)3cm 变细 管腔黏膜有瓣状皱襞，易发生结石嵌顿
4、十二指肠内段（壁内段）该段为 一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一 轻度扩大，称之为Vater壶腹，开口于 十二指肠乳头
最新课件
7
胆囊三角（Calot三角）
概念：胆囊管肝总管胆囊 动脉形成的三角区域。
临床：上界肝脏下缘内侧 为胆管外侧为胆囊管
胆道系统的解剖
biliary system anatomy
最新课件
1
胆道系统的胚胎学
❖ 胆道系统的起始于胚胎 3cm长时由前肠腹侧的膨 囊构成；
❖ 头侧演变成肝，尾芽演变 成腹侧胰腺，中间部分发 展成为胆囊；
❖ 中空的肝膨囊逐渐发展成 为一个实质性的细胞团块， 其中原始肝细胞相互再通 形成毛细胆管，最终逐步 形成肝内网状的肝内胆道 系统。
最新课件
5
肝内胆管 （Intrahepatic bile duct）
❖ Glisson系统：肝
内胆管、肝动脉、门 静脉分支走行一致， 被包围在Glisson鞘鞘 内。
❖ 肝内胆管分级分支：
第1级 左右肝管 第2级 分叶胆管 第3级 分段胆管 尾状叶同样分左右肝 段胆管
❖ 左侧胆管 长 粗
右侧胆管
最新课件
胆囊动脉来源：肝右A/肝总A/肝左A/胃十二
2、体表投影为右侧锁骨中线与右 侧第9或10肋软骨的交界处，相当于右 侧腹直肌外缘交界处；
3、胆囊分为底、体、颈3部分； 4、储存胆汁； Hartmann袋：体颈部相连处 漏 斗状 囊带状 胆囊结石易嵌顿处
❖ 胆囊管（cystic duct） 1、长2－4cm ，内径2－4mm
3、十二指肠下段（胰段)3cm 变细 管腔黏膜有瓣状皱襞，易发生结石嵌顿
4、十二指肠内段（壁内段）该段为 一狭窄管腔，总管开口之前内腔会有一 轻度扩大，称之为Vater壶腹，开口于 十二指肠乳头
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7
胆囊三角（Calot三角）
概念：胆囊管肝总管胆囊 动脉形成的三角区域。
临床：上界肝脏下缘内侧 为胆管外侧为胆囊管
胆道系统的解剖
biliary system anatomy
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1
胆道系统的胚胎学
❖ 胆道系统的起始于胚胎 3cm长时由前肠腹侧的膨 囊构成；
❖ 头侧演变成肝，尾芽演变 成腹侧胰腺，中间部分发 展成为胆囊；
❖ 中空的肝膨囊逐渐发展成 为一个实质性的细胞团块， 其中原始肝细胞相互再通 形成毛细胆管，最终逐步 形成肝内网状的肝内胆道 系统。
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5
肝内胆管 （Intrahepatic bile duct）
❖ Glisson系统：肝
内胆管、肝动脉、门 静脉分支走行一致， 被包围在Glisson鞘鞘 内。
❖ 肝内胆管分级分支：
第1级 左右肝管 第2级 分叶胆管 第3级 分段胆管 尾状叶同样分左右肝 段胆管
❖ 左侧胆管 长 粗
右侧胆管
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胆囊动脉来源：肝右A/肝总A/肝左A/胃十二
精品医学课件-胆道
3、胆囊内见细小点状回声，无声影，随体 位改变移动。
超声诊断学
4、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈部。 5、发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或
缺损，以及胆囊周围的局限性积液。 6、将探头深压腹壁以接近胆囊底部，超声莫
菲征阳性。
超声诊断学
急性胆囊炎，早期胆囊稍大、轮廓清晰、 内见点状回声、透声差、周围伴积液。
WEபைடு நூலகம்征
超声诊断学
3、胆囊颈部结石：
当结石嵌顿于胆囊颈部时，表现为胆囊 肿大，后方伴声影，不随体位改变移动。
胆囊颈部结石伴胆囊增大
胆囊颈部结石伴沉积物
超声诊断学
4、泥沙样结石：
胆囊内见点状强回声（直径 〈0.5cm），后方伴声影，随体位改变移 动。
胆囊泥砂样结石
泥沙样结石
超声诊断学
泥沙样胆结石
病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性 息肉，前者包括腺瘤和腺癌等，后者包括 胆固醇性息肉、炎性息肉、腺肌增生等。
在所有类型中，胆固醇性息肉最常见， 约占60％。大部分由超声检查在体检中发现， 一般无症状，有的可以有轻微的消化道症状， 症状明显者多伴有胆囊结石和慢性胆囊炎。
[超声诊断要点]
尽管胆囊息肉的病理类型不同，但声像图表 现却大同小异，其大多数共同的声像图有以 下特征：
【临床表现】
急性发作时，表现为急性化脓性胆管炎。
寒战、高热、全身感染等严重的毒血症、 败血症症状，
并发肝外胆管结石病例可出现巩膜及全 身黄染。
声像图表现：
超声诊断学
1、结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与 伴行的门脉分支形成“平行管征”。
2、肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏 肿大，光点增粗，实质不均。
胆道疾病 ppt课件
78
胆囊癌（4）诊断
• 有胆囊结石或胆囊息肉样病变史 • 临床表现 • B超：胆囊壁有弥漫性不规则低回声、
增厚、囊内常有实质光团 • CT：显示胆囊内软组织团块阴影及胆
囊癌的扩散情况 • 钙化胆囊→20％为胆囊癌
2024/4/15
79
胆囊癌（5）治疗
• 手术切除是唯一的治疗方法 ⑴胆囊切除→意外发现的胆囊癌 ⑵胆囊癌根治术→早期胆囊癌 ⑶姑息手术→晚期胆囊癌
AOSC
2024/4/15
23
胆囊结石（3）
• ⑶结石长期嵌顿胆囊颈部或 胆囊管并继发感染—胆囊积 脓 结石长期嵌顿胆囊颈部或胆 囊管不继发感染—胆囊积水
2024/4/15
24
胆囊结石（4）
• 诊断 ⑴临床表现
⑵体格检查
⑶B超 三次B超 诊断符合率 95~98% ⑷口服胆囊造影术 一 旦显影 诊断符合率达100% 但 受多因素影响
2024/4/15
65
急性胆囊炎（2）
• 病理 ⑴单纯性： 梗阻→胆囊内压↑ →胆囊 粘膜充血水肿、渗出↑ ⑵化脓性：炎症波及胆囊壁的全层 化 脓 ⑶坏疽：血运障碍 局部坏死 ⑷ 穿孔： →胆汁性腹膜炎 ⑸胆囊内脓汁→胆管炎→胰腺炎
2024/4/15
66
急性胆囊炎临床表现（1）
• 症状 ⑴右上腹剧烈绞痛，阵发性加 重，放射到右肩或右背部 多 发于进食油腻食物或劳累后 ⑵有发热，少见寒战
46
2024/4/15
47
游离胆囊三角
2024/4/15
48
结扎胆囊管
2024/4/15
49
2024/4/15
50
2024/4/15
51
结扎胆囊动脉
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临床表现
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17
常见问题
Ø 为夜间什平卧么时，胆壶囊腹部结位置石发患生改者变，结 石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿
Ø 常夜间在迷走夜神经间兴发奋占病优势，尤其晚餐进
食油腻的食物均能增加胆囊的收缩，促
使胆石嵌入胆囊颈部
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18
常见问题
因胆为胆囊囊结形石状就病象人一为只小什酒么
瓶，左侧卧位时，“瓶口”
胆绞痛：生典在进型食症油腻状、饱餐或睡眠体位改变时。
上腹隐痛：
进食油腻 、工作紧 张或疲劳时（上）腹 部疼痛。
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15
临床表现
腹部体征：右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张
Murphy征阳性
黄疸：多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi 综合征的病人。
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16
❖Mirizzi综合征
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11
受雌激素影响者
如妊娠，服用雌激素替 代治疗的女性，服用避孕 药物者。
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12
患某些后天获得性疾病者
肝硬化、糖尿病、胆道感 染、胃切除术后病人等。
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13
胆囊结石
Cholecyslithiasis
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14
临床表现
❖ 症状：
表现为右上腹部或者上腹部阵发性疼痛或者持续性 疼痛阵发性加剧，可向右肩部或者背部放射，常发
胆色素结石
棕色胆由色胆素红结素石、。胆固醇、 钙盐等多种成分混合
而成
混合性结石
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5
历史与现状
胆石症历史悠久——1975年6月8日， 我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰 山168号古墓中，发现一具男性尸体，
历 现 解剖发现其胆囊内有胆石270颗。这
具世古界尸上距发今现已最有早的21胆51石年症历尸史检，病是胆例目石。前 症久盛不衰——现实
胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒
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23
护理
怎么教会病人
（一）术前护理：
做有效咳嗽
1.心理护理
2.饮食护理Ø采用指压胸骨切迹上方气管的方法，也可教导患 者坐在床上，上身微向前倾，双手手指交叉横压在
3.配合做好伤必口要上的，术以前便准咳备嗽及时各能项固检定查伤，口了免解于有振无动手术禁忌证
与 生活中大约有10％的成年
人患有胆石症，在中年妇
女，胆石症的发病率可达
史
状 15％，ppt
6
胆石的成因
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7
小比喻
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8
胆石症钟情于哪些人
肥胖者
肥胖是胆固醇结石病的一个重要危险因 素，其发病为正常体重人群的3倍。肥胖患 者易患胆结石的原因：肥胖人体内的胆固醇 合成量和肥胖程度呈正相关。全身、包括肝 脏胆固醇合成也增加，导致胆固醇分泌绝对 增加，使胆固醇饱和度明显大于正常人，诱 发结石形成。
并发症的护理
岀血的护理
严密监测生命体征，观察病人腹痛情 况；观察面色、末梢循环，有无四肢 发凉，出冷汗等休克症状
观察腹腔引流液色、量、质；保持呼 吸道通畅，持续吸氧；做好心理护理
开放两条静脉通路，补充血容量，维 持有效循环；准确记录24h尿量；密 切观察生命体征和神志改变
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26
并发症的护理
2020/8/21
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22
胆囊切除时有下列情况要探查总胆管
术前证实高度怀疑有胆总管结石 梗阻性黄疸表现病史，反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术 中证实、造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张
手术中发现以下情况 胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺炎表现；胆总管扩张直径 >1cm；管壁增厚；胆囊细小结石
2.结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管 3.慢性胆囊炎 4，无症状，但结石已充满整 个胆囊 5，合并胆囊息肉
1.无症状的胆囊结石 2.患者本人拒绝手术的
LC：腹腔镜胆囊切除术 OC：开放胆囊切除术 OM：小切口胆囊切除术
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Ø溶石治疗
Ø体外冲击波碎石治疗
Ø经皮胆囊碎石溶石
Ø抗炎补液保肝对症
Ø饮食
21
腹腔镜手术示意图
胆石症
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1
病例分析
❖ 谢某某,男，65岁，农民。
❖ 患者系“右上腹疼痛3天寒战高热一天”入院，既往有肝胆 管结石病史。
❖ 查体：昏睡，皮肤巩膜中度黄染，T：39.2℃，血压 96/57mmHg，HR：118次/分，右上腹压痛。
❖ 辅检：WBC：19×10·9，N%：81.7%，PLT：30×10·9/L，K ：2.63mmol/L，BUN：15.85 mmol/L，CREA：193 umol/L， ALT：128 IU/L，TBIL：97.6umol/L，DBIL：38umol/L。急 诊B超示胆总管结石、胆囊结石
胆瘘的护理
术后严密观察病人的体温变化和有无 腹痛。腹胀及黄疸，留置的腹腔引流 管是否有胆汁流出
便要会朝选下取，右“瓶侧底卧”位朝上，
胆石在重力作用下，易嵌入 “瓶口”而导致胆绞痛关系
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19
辅助检查
*诊断胆囊结石的主要方法 其阳性率为100%，特异性为95%
胆囊结石：B超示 胆囊内强回声光团 后方有声影。
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目前认为胆囊 切除术是治疗 胆囊结石的最 佳选择
治疗原则 1.结石反复发作引起临床症状
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9
偏食者
喜爱食高胆固醇、高脂肪食物 （蛋黄、肝、肾等动物内脏）， 摄入过量使胆汁中胆固醇呈超饱 和状态，易形成结石。
喜甜食者，过量的糖份使糖 原和脂肪合成增加，造成胆汁中 胆固醇增加，易形成结石。
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10
经常不吃早餐者
由于空腹时间长，胆汁长期 储存在胆囊内形成淤积，导致 胆汁中的胆固醇在胆囊里沉积， 逐渐形成结石。
❖ 诊断意见：急性胆管炎、胆总管结石、胆囊结石
2020/8/21
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2
胆道系统解剖
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3
什么是胆石症
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4
胆石的分类
1.按化学成分分类
胆固醇是绝大多数胆结石的主要成
分，外观呈白黄、灰黄或黄色，质
胆固醇结石
硬一微，，胶单胆粒发汁和或内磷以大者的脂胆小多胆微色不发固囊素一，醇形为，性能式主呈状以溶要粒和胆于成状大盐水分或小-，者磷不性长脂状条及状 ，又可分为黑色胆色素结石和
4.术前准备Ø采用横膈呼吸，口微开，深吸气，再以两次短促 的呼吸，呼出所有气体，然后维持嘴微张，快速吸
一口气再用力咳嗽一两次，把痰液咳出来
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（二）术后护理
1.体位 2.LC术后护理：
Ø饮食指导 Ø高碳酸血症的护理 Ø肩背部酸痛的护理
3.术中中转开腹 4.并发症的护理
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护理
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