代谢性酸中毒

代谢性酸中毒

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代谢性酸中毒

代谢性酸中毒（ｍｅtaｂoliｃacｉdosis)系因体内酸性物质积聚或产生过多,或HC0３－丢失过多所致是外科临床中酸碱平衡失调最常见的类型。

【病因】

1.代谢产酸增多是代谢性酸中毒最主要的原因。常见的有2种情况：①乳酸酸中毒见于各种原因引起的缺血缺氧或组织低灌注时,因无氧酵解增强而引起乳酸增加。常见于严重的损伤、感染、高热或休克等；②酮症酸中毒：糖尿病或严重饥饿状态下,因脂肪分解代谢加速,形或过多的酮体而引起。

2、碱性物质丢失过多见于腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等导致大量碱性消化液丧失，造成HCＯ3-排出过多。

3.肾功能不全见于急慢性肾功能不全、肾小管性酸中毒或应用肾毒性药物(如碳酸酐酶抑制剂)而影响H＇的排出或ＨC0３-的重吸收。

【病理生理】

代谢性酸中毒时体内HC03-减少,HC03-相对增加,机体通过下列代偿性调节，使之重新达到平衡。

1.血液缓冲系统的调节细胞外液中增多的Ｈ+可迅速被体内的HＣ03-,所缓冲,使ＨC０3,不断被消耗,反应过程中产生的CＯ2由肺排出。

2.肺的代偿调节H+浓度升高可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸中枢兴奋，表现为呼吸加快加深,加速CO２,排出，降低动脉血Pａco２，，维持HC03-，/Ｈ2CO3,的比值重新接近正常范围。呼吸的代偿反应非常迅速，一般酸中毒10分钟后就出现呼吸增强，3０分钟后即达代偿，１2～24小时达代偿高峰。

3.肾的代偿调节肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加,促进Ｈ+的排出及NH4,的生成,二者形成ＮH4＋后排出。此外,NaHC03,重吸收亦增加。肾的代偿作用较慢,通常3～5日才能达高峰。

4.细胞的代偿调节代谢性酸中毒时,细胞外液中过多的Ｈ+进入细胞内,与细胞内的缓冲物质结合。随着H＋的移入,K+移出以维持细胞内外的电平衡,故代谢性酸中毒时常伴有高钾血症。

【临床表现】

轻者症状常被原发疾病掩盖,重者症状明显。

1.呼吸代偿表现典型的症状为代偿性呼吸加深加快,呼吸频率可高达40~５0次/分酮症酸中毒时呼出的气体有

酮味。

２．中枢神经系统表现中枢神经系统呈抑制状态，表现为疲乏,嗜睡，感觉迟钝或烦躁不安。严重者可神志不清，昏迷,伴对称性肌张力减弱,腱反射减弱或消失。

3．心血管系统表现病人面色潮红,心率加快,血压偏低。由于代谢性酸中毒可影响心收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性,病人易发生休克,心律不齐和急性肾功能不全，一旦发生很难纠正。

【辅助检告】

1.动脉血气分析①代偿期：血液pH在正常范围,ＨC03-剩余碱(BE)和PａCO2,有一定程度降低②失代偿期血液p Ｈ〈7.35,ＨC03-,-明显下降,ＰaCO２,正常或代偿性降低。

2.血清电解质血清钾浓度升高。

【处理原则】

1.积极处理原发疾病,消除病因。

２．逐步纠正代谢性酸中毒

(１）轻度代谢性酸中毒(血浆HＣ0３- 16~18mmo1/L）经消除病因和适当补液后可自行纠正，常无需碱剂治疗。

(2)重症代谢性酸中毒(血浆ＨC０３-〈1５mmo1/L)在补

液的同时应用碱剂治疗。

3.维持Ｃa2+、K+平衡。

【护理评估】

1.健康史了解是否有引起代谢性酸中毒的疾病或诱因存在。

2．身体状况

（１）症状与体征:主要评估国呼吸有无加深加快、呼气时是否有酮味圆心血管系统表现有无心率加快、血压降低、心律失常等；圆神经系统表现有无疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、意识模糊或昏迷等。

(2)辅助检查了解动脉血气分析结果及血清电解质水平等。

3.心理社会状况评估病人及家属对疾病的认知程度和心理反应。

【常见护理诊断/问题)

1．低效性呼吸型态与代谢性酸中毒所致的呼吸深快有关。

2.潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒。

【护理目标】

1、病人呼吸频率及节律恢复正常。

2．病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和控制。

【护理措施）

1.病情观察加强对病人生命体征、动脉血气分析、血清电解质等指标的监测，及时发现高钾血症、代谢性碱中毒等并发症,及时通知医师并配合治疗。

2.用药护理

（1）补充碱剂

1)种类常用５%碳酸氢钠溶液，乳酸钠也可用于治疗代谢性酸中毒,但肝功能不良或乳酸酸中毒时不宜使用。

2)用量一般主张在动脉血气分析监测下根据病人的ＨC03－，-分次补碱,补碱量宜小不宜大,首次剂量１00~250ml。

３)速度５%碳酸氢钠溶液为高渗性液体,静脉输注速度不宜过快,以免导致高钠血症和血浆渗透压升高。

4)防止药液渗漏周围静脉输注时若局部出现疼痛、肿胀，应立即更换注射部位，局部用50%硫酸镁溶液进行湿热敷，以免引起局部软组织坏死。

（2）补钙和补钾:①代谢性酸中毒时血Ca2+增多,酸中毒纠正后Ca２+减少，可因低钙血症引起手足抽搐、惊厥和神志

改变,应及时静脉补充葡萄糖酸钙。②过快纠正酸中毒时大量Ｋ+从细胞外又移回至细胞内,易引起低钾血症,应注意适当补钾。

3.口腔护理指导病人养成良好的卫生习惯,用漱口液清洁口腔，避免口腔黏膜干燥、损伤。

【护理评价】

通过治疗及护理,病人是否:①呼吸次数及节律恢复正常。②并发症得到有效预防,或得到及时发现和处理。

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒（mｅcｂolic ａlkａｌoｓiｓ）系因体内H+丢失或HＣ０3-增多所致。

【病因】

1.H+丢失过多包括:①经胃丢失:如幽门梗阻或高位肠梗阻引起的剧烈呕吐、长时间胃肠减压等可使大量的H ＋、Cl-丢失，是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因;②经肾丢失如长期应用袢利尿药(如呋塞米）或噻嗪类利尿药时可抑制肾近曲小管对Ｎａ+和Cl-的重吸收,引起低氯性碱中毒。