代谢性酸中毒

1、轮状病毒肠炎
①好发于秋冬季，年龄6～24个月 ②潜伏期 1～3天，起病急 ③伴有发热和上感症状、无明显中毒症状 ④大便10次/日～数十次/日，水样、蛋花汤样、
无腥臭 ⑤病程：自限性 3～8天
2、产毒性大肠杆菌肠炎
① 5～8月份为多 ② 潜伏期1～2天 ③ 可有水、电解质紊乱、酸中毒症状 ④ 大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC ⑤ 病程：一般为3～7天
重度脱水 100~120 10~30 60~80 150~180
累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度
㈡静脉补液
第一天补液
（2）种类累积损失量
等渗 低渗 高渗
1/2张含钠液 2/3张含钠液 1/3张含钠液
㈡静脉补液
第一天补液
（3）速度
扩容：2:1等张含钠液20ml/kg
静滴 30～60分钟, 总量不大于300ml
10次/日~数十次/日
自限性
水样、蛋花汤样、无腥 3~8天 臭
有水电解质紊乱、 蛋花汤样、水样
酸中毒
镜检偶见WBC
一般为3~7 天
多发于夏季， 6月~2岁
2~11天，起病急 有发热、全身不
/似菌痢
适、易误诊为肠
套叠
全年均有，6~9月， 8~48小时 2 岁（新生儿或 起病急 婴儿）
有发热、腹泻轻 重不等，年龄小 更重
低钾血症表现：
神经肌肉兴奋性 ：神萎、乏力、弛缓性瘫痪
肠麻痹、呼吸肌麻痹
心肌兴奋性：心音低钝、心动过速、心衰、猝死，
房早、室早、室颤、U波、S-T段下降、房室传 导阻滞---EKG变化
肾小管上皮细胞空泡变性：
浓缩、尿量、泌H+回吸收HCO3-Cl-
④低钙和低镁血症
进食少、丢失多 一般不重 久泻、佝偻病儿 脱水酸中毒纠正后 极少数有缺镁
4、出血性大肠杆菌性腹泻
• 初为水样便，后转为血水样大便，有 特殊臭味，可伴有腹痛；
• 大便镜检：大量红细胞，一般无白细 胞。
5、抗生素诱发的肠炎
①金黄色葡萄球菌肠炎
⑴ 多继发于长期口服广谱抗生素之后 ⑵ 起病急，中毒症状重 ⑶ 大便黄色或暗绿色似海水样，有腥 臭味。 ⑷镜检：镜检脓细胞 、G+球菌 、 培养
低钙、低镁血症
脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多
脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少
低钙、低镁血症
临床表现：多在补液后出现
震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；
几种类型肠炎的临床特点
①好发季节，好发年龄 ②潜伏期，起病情况 ③症状及伴随症状 ④大便状况 ⑤病程
常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误 诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可 能与格林—巴利综合征有关
②耶尔森菌小肠结肠炎：
多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿 大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑 尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎
③鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：
胃肠炎型和败血症型 新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生 儿多为败血症型，常引起暴发流行； 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样 便。
2. 液量：
每代谢100 kcal热量需 120～150ml水 禁食：按60～80ml/ kg.d
3. 电解质：
静滴1/3～1/5张含钠液，可加0.15% KCl
口服补液盐（ORS）
口服补液盐（ORS）
氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠2.9g） 氯化钾1.5g 葡萄糖20g
加温开水1000ml稀释 2/3张含钠液
– 适宜的营养供应:不过分限制饮食 – 勿滥用禁食 – 调整饮食、少食多餐 – 腹泻止后、加强营养
㈡药物治疗
1、控制感染
– 病毒性——支持饮食疗法为主 – 非侵袭性——一般不用抗生素 – 侵袭性——抗生素 – 真菌性——抗真菌药
2、微生态疗法:抑制病原菌定植和侵袭,可恢复 肠道正常菌群
3、肠粘膜保护剂
②伪膜性小肠炎
⑴ 由难辨梭状芽孢杆菌引起
⑵ 几乎各种抗生素均可诱发本病
⑶ 表现为腹泻，轻症停用抗生素即可治 愈，重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排 除；大便带血 ，出现脱水、电解质紊乱和 酸中毒；全身中毒症状。
⑷ 大便厌氧菌培养、结肠镜检查
③霉菌性肠炎
多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见， 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致 肠道菌群失调时； 病程迁延，常伴鹅口疮； 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液， 有时可见豆腐渣样细块(菌落) 大便镜检有真菌孢子和菌丝。
㈡静脉补液
第一天补液
（1）总量累积+继续+生理 轻度 90～120ml/kg 中度 120～150ml/kg 重度 150～180ml/kg
补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液
累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)
轻度脱水
50
10~30 60~80
90~120
中度脱水 50~100 10~30 60~80 120~150
1
4:3:2液 (2/3张) 4 3
2
10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl
500
30
47
500
20
500
15
24
500
20
33
1:2液 (1/3张) 1:4液 (1/5张) 生理维持液
12 14
500
15
500
9
(1/3张)
14
500
9
7.5
三定：定量、定性、定速
3、定速：定补液速度
3、 侵袭性细菌引起的肠炎：
可引起细菌性痢疾类似的症状
症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕
吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中 毒症状如高热、意识改变，甚至感染性 休克
大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有
腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红 细胞 ☆ 病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。
①空肠弯曲菌：
蒙脱石粉 Smecta 各型腹泻
4、止泻剂 :一般不用
㈢对症治疗
1．腹泻:不宜止泻 2．腹胀:补钾、新斯的明、肛管排气 3．呕吐:胃复安、氯丙嗪
㈣预防并发症
小儿腹泻的 液体疗法
液体疗法
• 目的：
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 恢复机体的正常生理功能
累积损失量 补充 继续损失量
生理需要量
三定：定量、定性、定速 三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 三补：见酸补碱、见尿补钾、惊跳补钙
大便10次/日，水样、 发热几日 水样、粘冻样、脓血便 腹泻10天
多样变、黄绿、深绿、 症状3~5天
黏液、脓血便、镜检 后消退，部
WBC多，RBC
分2周
原发少， 有用药史
主要腹泻，停药 有脱水、电解质、 腥臭味、暗绿似海水样，
后恢复
酸碱紊乱
粘液多，镜检脓细胞多，
培养+
伴有其它感染， 用药史
多白色念珠菌 鹅口疮
②代谢性酸中毒
病因：[H+]↑ 或 [HCO3-]↓ 原因：
a. 腹泻、丢失碱性物质
b. 进食少、吸收不良、摄入↓酮体↑
c. 血容量↓ 组织灌注↓ 乳酸↑
d. 肾血流量↓ 尿量↓ 酸性产物↑
表现： 分度： 轻度
源自文库
血HCO3-浓度
18～13 mmol/L
中度
13～9 mmol/L
重度
＜ 9 mmol/L
轻、中度酸中毒无需另行纠正
重度酸中毒：碱性溶液提高HCO3-mmol/L 重度脱水伴重度酸中毒,有循环衰竭时
可用1.4%SB代替2:1等张含钠液
无条件测血气:
1.4% NaHCO3 1.87% Na-L
3ml/kg可提高HCO3- 1 mmol/L
（5）钾的补充
补钾的原则：
• 不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿） • 不宜过浓（≤0.3%,每100ml液体中最多加10%KCl3ml） • 不宜过快（一日总量≥6～8小时） • 不宜过久（能进食半量正常饮食） • 绝对不能静脉推注!!
应于输液开始后的 8～12 小时内完成 中、重度脱水 必要时应先扩容
㈡补充继续损失量
按实际损失量计算 或一般按10～40ml/kg.d 1/3～1/2张含钠液12～16小时均匀静滴 轻症无呕吐：ORS 消化液丢失：补钾
㈢补充生理需要量
包括热量、液量、电解质3个方面： 1. 葡萄糖供热量
按基础代谢所需热量计算 婴幼儿：50～60 Kcal/kg.d
血清钾从细胞外移入细胞内 尿量↑大便继续排钾,血清钾↓↓
低钾血症：
脱水纠正前不出现 低钾： 脱水—血液浓缩 酸中毒—钾从细 胞内移向细胞外 尿少—钾排出相 对少
补液后易出现低钾： 补液—血液稀释 酸中毒被纠正--钾从细 胞外移向细胞内 随尿量增加—钾被排出 体外 输入大量葡萄糖—合成 糖原需钾参与 腹泻—继续丢失
㈠口服补液
补充累积损失量： 轻度 50～80ml/kg
用量
ORS:
氯化钠 3.5g
碳酸氢钠 2.5g
枸橼酸钾 1.5g
葡萄糖 20.0g
水
1000ml
中度 80～100ml/kg
8～12小时补完 可暂禁食4～6小时
ORS 每5～10分钟喂10～20ml
维持补液： 加等量水稀释
约50～100ml/kg.d-1
次数多、稀黄、泡沫多 豆腐渣样、真菌+
㈢迁延性和慢性腹泻
病因：
可因感染、营养物质过敏、酶缺陷、免 疫缺陷、药物因素、先天畸形所致；
以急性感染性腹泻未彻底治疗为主； 多见于人工喂养、营养不良患儿。
腹泻
营养不良
营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环
营养不良儿童患腹泻时的 死亡率是正常营养儿童的：
4 倍！
1、定量：定补液量 2、定性：定补液成份 3、定速: 定补液速度
㈠补充累积损失量
三定：定量、定性、定速
1、定量：定补液量
轻度脱水:30~50ml/kg 中度脱水:50~100ml/kg 重度脱水:100~120ml/kg 一般给予2/3量
三定：定量、定性、定速
2、定性：定补液成份
等渗性 1/2或2/3张含钠液 按脱水性质 低渗性 2/3含钠液
【治疗】
原则：调整饮食
预防和纠正脱水、电解质紊乱、酸 碱失衡
合理用药 加强护理 预防并发症 一、急性腹泻的治疗 二、迁延性和慢性腹泻的治疗
一、急性腹泻的治疗
• 饮食疗法 • 药物治疗
– 控制感染 – 微生态疗法 – 肠粘膜保护剂
• 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡
– （详见液体疗法）
• 液体疗法
㈠饮食疗法—调整饮食
几种特殊类型肠炎的特点（表）
病名
轮状病毒 肠炎
产毒性大 肠杆菌肠 炎
空肠弯曲 菌肠炎
鼠伤寒沙 门氏菌肠 炎 金黄色葡 萄球菌肠 炎 真菌性 肠炎
①好发季节、 好发年龄
秋冬季 6~24个月
5~8月份
②潜伏期， 起病情况
1~3天 起病急
1~2天
③症状及 伴随症状
④大便状况
⑤病程
有发热、上感 无明显中毒症状
高渗性 1/3～1/5张含钠液
判断有困难时先按等渗性脱水补充
几种常用的混合溶液
溶液
2:1等张含钠液 1:1含钠液 1:2含钠液 1:4含钠液
2:3:1含钠液
4:3:2含钠液
电解质 生理盐水 葡萄糖 渗透压
等张
2份
—
1/2张
1份
1份
1/3张
1份
2份
1/5张
1份
4份
1/2张
2份
3份
2/3张
4份
3份
碱性液(等渗)
㈣非病理性腹泻
1）“生理性”腹泻：多见于出生六个月 以内婴儿，外观虚胖，常见湿疹;除腹泻外， 一般状态好，不影响生长发育。
2）饥饿性腹泻:急性腹泻恢复期，因不 敢增加饮食，使患儿长期处于半饥饿状态； 哭闹、粪便水分不多量少。
【辅助检查】
1.血常规 2.粪便检验
⑴ 便常规 ⑵ 病原学检查 3.生化检查
一般:按 3~4mmol/kg/日，≌KCl 200~300mg/kg/日 严重:按 4~6mmol/kg/日，≌KCl 300~450mg/kg/日
（6）钙和镁的补充
症状:
▪ 轻度：不明显，仅R↑、血气 ▪ 较重：R↑、HR↑、厌食、乏力、恶心、口唇樱红、
呕吐、神萎、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷
严重：( pH＜7.20 ) HR↓ 、
周围血管阻力↓ 心肌收缩力↓ 心输出量↓ Bp↓ 心力衰竭
③低钾血症
血清钾＜3.5mmo1/L
病因：
a．吐泻丢失大量消化液 b．进食少、摄入不足 c. 肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良 d．脱水、酸中毒纠正后/ 血钾被稀释
1份1.4%SB 或1.87%乳酸钠
—
—
— 1份1.4%SB 或1.87%乳酸钠 2份1.4%SB 或1.87%乳酸钠
常用混合溶液的成分和简易配制
溶液
成分比例
简易配制 (ml)
NS 10%GS 1.4%NB
2:1 等张含钠液. 2
1
1:1 液 (1/2张) 1 1
2:3:1液 (1/2张) 2 3
补充累积损失量:
轻度:50ml/kg,中度50~100ml/kg， 重度 : 100~120ml/kg
静滴8～12小时,8～10ml/kg.h-1
㈡静脉补液
第一天补液
（3）速度
维持补液：
（补继续+生理）1/2总量 或实际继续损失量+生理需要量， 静滴，12～16小时，5ml/kg.h-1
（4）纠正酸中毒