代谢性酸中毒
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代谢性酸中毒
代谢性酸中毒(metabolic acidosis)系因体内酸性物质积
聚或产生过多,或HCC3-丢失过多所致是外科临床中酸碱平衡
失调最常见的类型。
【病因】
1•代谢产酸增多是代谢性酸中毒最主要的原因。常见
的有2种情况:①乳酸酸中毒见于各种原因引起的缺血缺氧或组织低灌注时,因无氧酵解增强而引起乳酸增加。常见于严重的损伤、感染、高热或休克等;②酮症酸中毒:糖尿病
或严重饥饿状态下,因脂肪分解代谢加速,形或过多的酮体而引起。
2、碱性物质丢失过多见于腹泻、胆痿、肠痿或胰痿
等导致大量碱性消化液丧失,造成HCO3扌非出过多。
3•肾功能不全见于急慢性肾功能不全、肾小管性酸中
毒或应用肾毒性药物(如碳酸酐酶抑制剂)而影响H'的排出或HCC3-的重吸收。
【病理生理】
代谢性酸中毒时体内HCC3 -减少,HCC3-相对增加,机体通过下列代偿性调节,使之重新达到平衡。
1•血液缓冲系统的调节细胞外液中增多的H+可迅速被体内的
HCC3-,所缓冲,使HC@,不断被消耗,反应过程中产生的CO2由肺排出。
2•肺的代偿调节H+浓度升高可刺激颈动脉体和主动脉
体化学感受器,反射性引起呼吸中枢兴奋,表现为呼吸加快加深,加速
CO2,排出降低动脉血Paco2,维持HC03-,/H2CQ,的比值重新接近正常范围。呼吸的代偿反应非常迅速,一般酸中毒10分钟后就出现呼吸增强,30分钟后即达代偿,12〜24小时达代偿高峰。
3•肾的代偿调节肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰
酶活性增加,促进H+的排出及NH4,的生成,二者形成NH4+后排出。此
外,NaHCC3,重吸收亦增加。肾的代偿作用较慢,通常3~5 日才能达高峰。
4.细胞的代偿调节代谢性酸中毒时,细胞外液中过多
的H+进入细胞内,与细胞内的缓冲物质结合。随着H+的移入,K+移出以维持细胞内外的电平衡,故代谢性酸中毒时常伴
有咼钾血症。
【临床表现】
轻者症状常被原发疾病掩盖,重者症状明显。
1.呼吸代偿表现典型的症状为代偿性呼吸加深加
快
呼吸频率可高达40〜50次/分酮症酸中毒时呼出的气体有酮
2.中枢神经系统表现中枢神经系统呈抑制状态,表现为疲乏,嗜睡,感觉迟钝或烦躁不安。严重者可神志不清,昏迷, 伴对称性肌张力减
弱,腱反射减弱或消失。
3•心血管系统表现病人面色潮红,心率加快,血压偏低。
由于代谢性酸中毒可影响心收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性,病人易发生休克,心律不齐和急性肾功能不全,一旦发生很难纠正。
【辅助检告】
1•动脉血气分析①代偿期:血液pH在正常范围,HC03-
剩余碱(BE)和PaCQ,有一定程度降低②失代偿期血液pH 〈7.35,HC03-,-明显下降,PaCQ,正常或代偿性降低。
2•血清电解质血清钾浓度升高。
【处理原则】
1•积极处理原发疾病,消除病因。
2.逐步纠正代谢性酸中毒
(1)轻度代谢性酸中毒(血浆HCC3-16〜18mmo1/L)经消
除病因和适当补液后可自行纠正,常无需碱剂治疗。
(2)重症代谢性酸中毒(血浆HCC3-〈 15mmo1/L)在补液的同时应
用碱剂治疗。
3.维持Ca2+、K+平衡。
【护理评估】
1•健康史了解是否有引起代谢性酸中毒的疾病或诱因存在。
2•身体状况
(1 )症状与体征:主要评估国呼吸有无加深加快、呼气时是否有酮味圆心血管系统表现有无心率加快、血压降低、心律失常等;圆神经系统表现有无疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、意识模糊或昏迷等。
(2)辅助检查了解动脉血气分析结果及血清电解质水
3.心理社会状况评估病人及家属对疾病的认知程度和
心理反应。
【常见护理诊断/问题)
1.低效性呼吸型态与代谢性酸中毒所致的呼吸
深快有
关。
2.潜在并发症:高钾血症、代谢性碱中毒。
【护理目标】
1、病人呼吸频率及节律恢复正常。
2.病人未发生并发症,或并发症得到及时发现和控制。
【护理措施)
1•病情观察加强对病人生命体征、动脉血气分析、血清电解质等指
标的监测,及时发现高钾血症、代谢性碱中毒等并发症,及时通知医师并配合治疗。
2.用药护理
(1)补充碱剂
1)种类常用5%碳酸氢钠溶液,乳酸钠也可用于治疗代谢性酸中毒,但肝功能不良或乳酸酸中毒时不宜使用。
2)用量一般主张在动脉血气分析监测下根据病人的
HCC3-,分次补碱,补碱量宜小不宜大,首次剂量100〜250ml
3)速度5%碳酸氢钠溶液为高渗性液体,静脉输注速度不宜过快,以免导致高钠血症和血浆渗透压升高。
4)防止药液渗漏周围静脉输注时若局部出现疼痛、肿
胀,应立即更换注射部位,局部用50%硫酸镁溶液进行湿热
敷,以免引起局部软组织坏死。
(2)补钙和补钾:①代谢性酸中毒时血Ca2+增多,酸中
毒纠正后Ca2+减少,可因低钙血症引起手足抽搐、惊厥和神
志改变,应及时静脉补充葡萄糖酸钙。②过快纠正酸中毒时
大量K+从细胞外又移回至细胞内,易引起低钾血症,应注意适当补钾。
3•口腔护理指导病人养成良好的卫生习惯,用漱口液清洁口腔,避免口腔黏膜干燥、损伤。
【护理评价】
通过治疗及护理,病人是否:①呼吸次数及节律恢复正
常。②并发症得到有效预防,或得到及时发现和处理。
二、代谢性碱中毒
代谢性碱中毒(mecbolic alkalosis)系因体内H+丢失或HC0
3-增多所致。
【病因】
1.H+丢失过多包括:①经胃丢失:如幽门梗阻或高位肠梗阻引起的剧烈呕吐、长时间胃肠减压等可使大量的H+、
C「丢失,是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因;②经
肾丢失如长期应用袢利尿药(如呋塞米)或噻嗪类利尿药时可抑制肾近曲小管对Na+和CI-的重吸收,弓I起低氯性碱中毒。
2•碱性物质摄人过多如长期服用碱性药物、治疗代谢
性酸中毒时静脉注射过多碳酸氢钠及大量输注库存血时。
3.低钾性碱中毒
低钾血症时细胞内液中的K+向细胞外
液转移,而细胞外液中的H+向细胞内转移;同时肾小管上皮细胞Na+-K"交换减少,Na+-H+交换增加,血H+下降,病人出现反常性酸性尿,更加重了碱中毒。