世界银行驻中国代表处

世界银行驻中国代表处

2005年小额赠款计划

赠款申请表

申请书须包括以下内容：

1.日期：

2.单位名称：

3.联系人姓名、职务：

4.地址：

5.邮编：

6.电话：传真：

电子信箱：网站：

7.申请单位的介绍和宗旨：

8.申请资助的项目及其与公民参与的关系：

9.申请资助的项目的目标人群和受益人数：

10.项目的预期结果

11.传播项目信息和经验的计划

12.申请资助的项目的执行时间：

13.申请金额：

14.如果贵单位过去接受过世界银行的资助，请注明时间、金额及用途：

15.申请单位负责人签字：

姓名：

职务：

签字：

申请资助的项目或活动的预算：

请详细说明每项预算内容及其支付该项费用的资金来源。

其他须提供的文件：

请提供以下文件：

∙详细的项目计划书；

∙申请单位的负责人和理事会成员名单；

∙最新的年度财务报表，列出收入来源（如有可能请提供审计报告）；

∙申请单位当前财政年度的预期收入支出预算，列出收入来源；

∙申请单位的登记注册文件复印件；

∙最新的年报（或工作报告）。

注：如申请单位不具备以上某种文件，请在申请书上给予说明。

世界银行小额赠款计划赠款号：

世界银行驻中国代表处

小额赠款计划

项目完成报告格式

赠款接受单位的联系方式：

1.日期：

2.赠款接受单位的名称：

3.联系人和职务：

4.通讯地址：

5.邮编：

6.电话：

7.传真：

8.电子邮箱：

项目实施情况报告：

9.请说明赠款如何促进了以边缘弱势人群赋权为目标的公民参与。

10.请列出项目对受益人或参加者的影响和成果。

11.在实施项目中获得了哪些主要的经验教训？

12.请说明其他合作机构的参与情况，包括从其他渠道募集的资金。

13.你们准备怎样利用和分享从项目中获取的经验教训，包括在单位内以及与

其他机构?

资金使用情况报告：

14.请填写以下财务报表，并说明项目本来的预算与实际和收入支出的情况，如

预算与实际支出之间差额超过10％，请予说明：

15.请提供关于项目的其他相关资料。申请单位负责人签字：

姓名：

职务：

签字：