开题报告-----3

其中血压与卒中的关系一直是国内外脑血管疾病研究的重点。 《2012 年世界卫生统计》报告显示[15]：全 世界有三分之一的成年人罹患高血压病，在非发达国家，特别是非洲地区，高血压的患病率更是 高达 40%~50%。在发达国家，卒中的发生率超过了冠脉事件的发生率[16]，并且在发展中国家其发生率急剧上升。 据统计在 2006 年我国高血压病的患病率为 21.7%，高血压患者有 2.0 亿多，且每年新增约 1000 万。血压是 缺血性卒中最重要的独立危险因素之一[17]。血压与卒中风险呈对数线性关系，基线收缩压（ systolie blood pressure， SBP） 每增高 10mmHg， 卒中风险增高 49%； 舒张压 （diastolic blood pressure， DBP） 每增高 5mmHg， [18] [19] 卒中风险增高 46% 。在中国，血压增高对脑卒中发病的作用强度为西方人群的 1.5 倍 。血压的长期升 高，会对血管造成不可逆的影响，从而导致靶器官的损害及心血管事件的发生。 长期以来，医学界认为平均血压升高是高血压患者发生心脑血管事件的危险因素。但在临床工作中经 常发现，即便是缺血性脑卒中急性期患者血压控制在合理范围，仍然出现心、脑等靶器官相关并发症，导 致病情进一步加重，影响患者预后[20]。人们开始猜测除平均血压之外，还可能存在其他因素影响高血压患
一．开题报告
高危非致残性缺血性脑血管事件的预后与血压变异性的关系研究 （一）概述（包括国内外与本课题研究概况、水平和趋势；本课题的特色和创新之处；立论依据或假 说形成的思考；科学意义和可行性分析） 。 高危非致残缺血性脑血管事件（High-riskNon-DisablingIschemicCerebrovascularEvents，HR-NICE）是指 存在下列情况之一者：①发病时间小于 24h 的高危 TIA（ABCD2≥4 分）和轻型卒中；②急性多发性脑梗 死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。 流行病学调查研究显示[10]，我国 TIA 患病人群为 2390 万，其中 ABCD2 评分在 4 分以上的高危人群高 达 78%。中国国家卒中等级 II 数据显示，缺血性卒中比例为 85%，其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群 46.4%。尽管 TIA 不遗留神经功能障碍，但却是未来缺血性事件的高危因素，尤其是 TIA 症状出现后的几天 和几周内，研究表明，短暂性脑缺血发作 7 天复发风险为 8%，一个月为 11.5%，三个月为 17.3%。在这三 个时间段，轻型卒中的风险分别为 11.5%、15%、和 18.5%。可见 TIA 与轻型卒中有相似的流行病学特征， 均具有高的早期卒中复发风险[11]。 急性多发性脑梗死 （ABMI） 指影像学检查发现 2 处或 2 处以上新发梗死病灶， 是特殊类型的脑梗死[12]， Altieri 等【11】对发病 15 d 内的 142 例缺血性脑卒中患者行 DWI 检查， 其中 19 例(13.4%)为 AMBI。 Ｒoh 等【2】对发病 4 d 内的 329 例缺血性脑卒中行 DWI、MＲI 和磁共振血管造影（MRA） 检查，发 现 AMBI 95 例(28. 9%)。且其病情复杂多变，临床上容易进展，预后较差，前循环 AMBI 者 40%生活完全 不能自理或死亡，后循环 AMBI 者 25% 生活完全不能自理或死亡[13]。 根据脑血管解剖，大动脉粥样硬化可以分为颅内、颅外动脉粥样硬化性狭窄/闭塞。大量流行病学调查 显示，根据 TOAST 分型的 5 个亚型中，大动脉粥样硬化最为常见，约占全部脑梗死的 30%~50%，且复发 风险明显高于其他亚型【7】 【8】 。研究表明，>50%症状性颈动脉狭窄的患者在发病 1 周内再次复发的风险 很高，尤其是 TIA/轻型卒中发生后的 72 小时以内，复发风险为 4-17.2%【33、34】 。 由此可见 HR-NICE 不仅有庞大的人群基础，且其早期卒中复发风险高，应把 HR-NICE 作为防治脑卒 中的任务中的重点的防治人群，同时也是目前脑血管病的最佳防控窗口人群。有效的治疗 HR-NICE 人群将 会大幅度两地脑血管病带来的残疾和死亡，极大降低脑血管病的疾病负担。 目前对于脑卒中预后的相关研究甚多。年龄。 。 。血压。 。血糖。 。 。血脂。 。 。 。 。 ？？（有没有必要一一列举出来）
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（三）实验设计和方法： （结合研究目的，按研究的技术路线形成的思维程序和研究内容合理安排提出 实验设计；摘要描述拟采用的技术方法和资料收集及数据处理方法等） 1、病例来源：选取 2016 年 11 月-2017 年 07 月我院神经内科收治的 HR-NICE 患者，治疗上均给与改 善循环、抗血小板聚集、营养脑细胞等常规治疗，监测血压期间未应用降压药物及影响血压的药物。 2、入选标准： （1）符合 2016 年《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》的诊断标准。 （2）经头 部 CT/MRI 排除出血。 （3）上述诊断经神经内科医师的医疗记录证实。 （4）知情并自愿参与本次研究。 3、排除标准： （1）排除静脉系统梗死、脑肿瘤、脑外伤、血液系统引起的脑卒中及其他非缺血性脑卒 中。 （2）任何严重或威胁生命的疾病，如心、肺、肝、肾等衰竭、血液系统疾病、恶性肿瘤等。 （3）不符 合入选标准。 4、研究方法： 4.1 试验设计：前瞻性病例分析研究。 4.2 资料采集 包括姓名、性别、年龄、发病时间及入院就诊时间、吸烟史（每天吸烟 10 支以上，已戒烟 1 年以上作 为不吸烟） 、饮酒史（5 年以上） 、就诊第一次血压、既往病史（高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、脑 血管病家族史、动脉狭窄史、冠心病史、房颤史等） 。入院第一天查的实验室相关检查，如血糖、血脂等， 入院的 CT、MRI、CTA 等影像资料。所选病例入院时常规进行头颅 CT/MRI 检查，排除出血，48-72 小时后复 查头部 CT，对出现神经功能缺损症状者随时复查头颅 CT。 4.3 神经功能评分 本研究采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者临床状态，记录入院时、入院后 6h、入 院后 12h、1-7 天每天行 NIHSS 评分，及病后 28 天、90 天再行 NIHSS 评分，病情有恶化时随时评分，了解 神经功能缺损情况及预后。 4.4 动态血压监测 所有患者使用医院全自动无创性便携式血压监测仪，监测期间指导患者正确活动（避免剧烈活动，测 量血压时患者上臂要保持伸展和静止状态） ，保证数据准确可靠。袖带束于右上臂，第 1 天和及第 7 天连续 监测 24 h 的动态血压，其中夜间( 22: 00 ～ 6: 00) 每 60 min 、白昼( 6: 00 ～22: 00) 每 30 min 自动充气测压并记录 1 次，系统自动处理分析数据。总记录时间不少于 24h,有效测量次数占总测量 次数 80%以上为有效数据,否则需重新行 24h ABPM。有效血压读数的标准为收缩压 70～260 mm Hg( 1 mm Hg =0．133 k Pa) ，舒张压为 40 ～160 mm Hg。 将监测的数据输入计算机进行统计学处理。读取 全天平均收缩压(24h SBP) 、全天平均舒张压(24h DBP) 、白天平均收缩压(d SBP) 、白天平均舒张压 (d DBP) 、夜间平均收缩压(n SBP) 、夜间平均舒张压(n DBP) 、24h 血压波动标准差(24h BPSD) 、 白天血压波动标准差(d BPSD) 、夜间血压波动标准差( n BPSD) 、最高收缩压、最高舒张压、最低收缩 压、最低舒张压。将全天中,8:00- 22:00 作为白天时间,0:00- 6:00 作为夜晚时间,去除白天与夜间的 过渡期(即 22:00- 0:00 和 6:00- 8:00) , 计算 24h 血压波动加权标准差，即： (24 h BPw SD) =(d BPSD×14+n BPSD×6) / 20 计算变异系数（CV）=SD/平均血压。 并根据其 NSBPF 幅度，即：(白天平均收缩压- 夜间平均收缩压)/白天平均收缩压, 将入选患者分为反杓型组(NBPF<0%) 、非杓型组(0%≤NBPF<10%) 、杓型组(10%≤NBPF<20%)和超杓 型组(NBPF≥20%。 4.5 结局指标 发病第 7 天，第 28 天和第 90 天的改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）评分，mRS=0-2 分为预后良好，mRS=3-5 分为预后不良。 4.6 随访 以患者发病时间为起点，发病第 30 天和第 90 天为随访日期，采用来院复诊或电话随访方式，根据 mRS 评分指导（见附录） ，详细了解患者日常升高自理能力及生活状况，尽可能进行准确评估。
者的预后。 上个世纪 80 年代起，随着动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）在临床中的 广泛使用，24 小时无创动态血压已经从有限的临床实用研究工具发展为心血管危险分层和指导治疗的决策 性重要工具。大量证据表明动态血压相较于诊室血压在评估靶器官损害的风险及预后有更大的意义[21]。相 比随意记录的血压值，动态血压监测更能准确的评估临床状态，因为动态血压监测（ABPM）能在一定程度 上显示出 24 小时平均血压、日间平均血压、夜间平均血压、最高血压、最低血压和血压昼夜节律等有价值 的指标。 升高的血压在没有治疗的情况下在中风的最初几天会自行下降或恢复到中风前水平[22][23]。有系统回顾 发现入院时的血压值是脑卒中预后的重要影响因素[22]。另一方面，入院血压可能是不可靠或是有误导性的， 因为脑卒中发生后几小时内血压的升高或下降可与入院时的意识水平、身体活动及精神压力有关[24]。诊室 血压可能高估脑卒中患者的血压，因此，动态血压监测比入院时的诊室血压值更有预测意义。 随着人们对血压的研究不断深入，逐渐形成了血压变异性（blood pressure variability，BVP）的概念，并 对之有一定的认识。BVP 是指一定时间内血压波动的范围[25]。常用量化指标有动态血压波动标准差 SD 及 变异系数 CV（SD/血压平均水平） 。1987 年国际高血压联盟主席意大利学者 Mancia 等[26]首次报告了 BPV 与高血压靶器官损伤有关，BVP 的临床价值越来越受关注。Pringle 等[27]根据 Syst-Eur 基础数据进行血压 变异性与脑卒中风险研究发现： BVP 增加是脑卒中的独立危险因素， 特别是夜间 BPV 增大更增加卒中风险。 Bastos 等[28]发现，动态血压监测显示血压昼夜节律的消失能强有力地预示缺血性脑卒中和短暂性缺血发作 (TIA)。 因此随着我们对卒中危险因素机制的深入探讨以及血压监测技术的不断进步， BPV 作为血管危险因素 的重要价值将会进一步显现，本研究试图通过 24 小时动态血压监测，记录 HR-NICE 患者血压变异性的特 点，探讨 HR-NICE 预后与血压变异性的关系，使预后估计更接近患者实际结局，帮助临床针对性地进行早 期干预， 尽可能使患者神经功能缺损得到较好改善，降低病死率及残疾率，提高生活质量。