感染性休克的护理查房(ppt)

病史简介
❖ 2015年9月20日转新疆医学院，9月22日住院期 间患者突然出现躁动不安、胡言乱语、不认家人、 不配合治疗，出现大小便失禁，行头颅CT未见明 显异常，反复腰穿，多学科会诊考虑“结核性脑膜 炎”，报病重，于ICU插胃管、尿管，抗感染、抗 结核、降颅压、支持对症治疗，患者症状减轻，能 简单回答问题、进食，进一步检查明确诊断“结核 性脑膜炎，左肾肿瘤Ⅱ期，多发亚急性期脑梗塞， 腔隙性脑梗塞，肺部感染”。
感染性休克的护理 查房(ppt)
优选感染性休克的护理查房ppt
主要内容
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病史简介
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护理诊断及措施
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疾病相关知识
基本资料
患者，xxx，男性， 年龄，67岁
1.患者因呈昏迷状，呼之不应,以“间断发 热一月余发现左肾占位一月，意识障碍20 余天，加重1天2015-10-21 16:10于内四科 医生及护士转入我科
（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有 关。
护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理 降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根 据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并 注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观 察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时 出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全 营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护 理。
相关检查
❖ 痰培养提示：金黄色葡萄球菌，多重耐药菌 ❖ 头颅+胸部CT示 ：双侧脑室旁髓质区对称低密度，脑内部
分蛛网膜增厚并密度稍增高；双肺慢性炎症，双肺下叶部 分肺段实变；双侧胸腔背侧部分胸膜增厚。
❖ 血常规：WBC12.66 10^9/L、N87.3%、 RBC4.32 10^12/L、HB137g/l 、PLT 234 10^9/L。
小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观 察
（二）体液不足 与大汗、高热、禁食有关。
护理措施：补充血容量是抗休克的关键。
1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。最好深静脉。 2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压 监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间 及速度，详细记录24h出入量。 3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围 静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血 流动力学监测结果的变化。
❖ 生化：ALT78.16U/L、AST50.78U/L、 GLU6.35mmol/L、CK282.87U/L。
初步诊断
❖ 1、结核性脑膜炎 ❖ 2、左肾肿瘤Ⅱ期T2N1M0 ❖ 3、多发亚急性期脑梗塞 ❖ 4、腔隙性脑梗塞 ❖ 5、肺部感染
护理诊断
1. 组织灌流量改变 与循环血量不足、微 循环障碍等有关。
疾病相关知识
❖休克的分类 ① 低血容量性休克 ② 感染性休克 ③ 过敏性休克 ④ 神经源性休克 ⑤ 心源性休克
1.定义：感染性休克(septic shock)，亦称
脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所 引起的脓毒病综合征伴休克。
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（五）有皮肤完整性受损的危险 与烦 躁不安和长期卧床等有关
护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床； 输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束 于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察 记录，无菌操作，正确拔管。
2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保 持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。
（三）气体交换受损，清理呼吸道无效 与 肺部感染、通气/血流比例失调、DＩC等有关。
护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。
病史简介
❖ 2015年10月21日16时10分 ❖ 转科时的情况：患者呈昏迷状，呼之不应,以"间断
发热一月余，发现左肾占位一月，意识障碍20余 天，加重1天"
❖ 患者转入我科后予以卧床休息，控制体温，保持呼 吸道畅通；病危，吸氧，血氧饱和度监测及心电监 测；善心肺功能，预防感染、补液、维持水、电解 质、酸碱平衡等支持对症治疗；极防治脑水肿，促 进脑细胞代谢、抗炎、抗结核、增加免疫力等对症 治疗
2.入院诊断：感染性休克
查体
❖ 1.查体：体温38.6℃，脉搏112次/分，呼吸23 次/分，血压110/70mmHg。瞳孔对光反射迟 钝，呼吸急促, 两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音， 心率112次/分
❖ 2.患者发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼 吸急促，呼唤睁眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出
❖ 3.既往史：既往体健，出生于原籍，无外地久居 史。
病史简介
❖ 2015年10月16日出院，返回83团医院继续治疗 ，昨日午间出现嗜睡，呼之能应，不能回答问题， 今日症状加重，呼之不应，故家人急送入本院急诊 科
❖ 急诊科以“结核性脑膜炎”收住内四科。病程中，患 者精神、饮食差，夜眠欠佳，无头晕、心悸、胸痛 、胸闷、气短、腹胀、腹痛，有大小便失禁，体力 下降，体重变化不明显。入院后报病危，吸氧，监 测血氧饱和度、心电监测，积极抗炎、止咳化痰、 降颅压、免疫、支持对症治疗，完善相关检查患者 家属要求入ICU进一步治疗，请会诊同意后转科
2. 体液不足 与大汗、高热、进食少量有关 3. 气体交换受损，清理呼吸道无效 与肺
部感染、通气/血流比例失调、DＩC等 有关。
4. 体温过高 与感染、毒素吸收等有关。 5. 有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和
长期卧床等有关
（一）组织灌流量改变 与循环血量 不足、微循环障碍等有关。
护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用，