感染性休克护理查房

低血容量性休克 感染性休克
休 克 分 类
过敏性休克 神经源性休克 心源性休克
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社
感染性休克 又称败血症休克或脓毒性休克，是由 各种致病微生物及其毒素引起的全身 微循环障碍、血流动力学异常、组织 灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及重 要脏器功能障碍的综合征。
中性 50.1 89.1 88.8 74.4 79.8 87.1 86.2 88 89.1 90 87.3 95.9 89.9 88.3
PCT
PCT 120 100 80 60 40 20 0 100 51.34
2015年9月 10日 2015年9月 12日
50.55 55.18 40.05 44.84 40.07 29 17.89 10.36
10
血制品的输注
（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血( 或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议 有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。
（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为 纠正实验室凝血指标紊乱而使用；
（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；
（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；
（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。
4
建议SOD或SDD以减少VAP的发生 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD)
感染的预防
即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位, 从而预防VAP的发生，该措施也适用于健康护理机构的患者。（2008 无）
疾病相关知识
病史汇报（孙青）
护理体检 护理诊断 拓展学习
1、一般资料
床号:12床 姓名：鲍永凤 性别：女 年龄：53岁 住院号：1522103 入院诊断：感染性休克 麻痹性肠梗阻 原发性腹膜炎？
2、病例汇报
• • 9月8日腹痛，性质为隐痛。 9月9日疼痛逐渐加重伴口渴，次日来 我院途中突然出现意识不清，伴口吐 白沫。
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血糖控制
（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。 （2）当连续两次血糖测定>11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制， 目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之间； （3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛 素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；
（4）推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应 予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低 。
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镇静、镇痛和肌松
（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇 静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加 患者机械通气和ICU入住时间） （2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推 注，持续输注时应监测镇静、肌松程度； （3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程 不超过48h。
3
抗生素治疗
（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；在应用抗生素之前 留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用； （2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； （3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应立即转为 目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低 费用。
Hale Waihona Puke 14应激性溃疡预防
（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制 剂或H2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）； （2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。
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确立治疗目标
（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通； （2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。
3、初步治疗
• 为排除心脏及大血管病变行床边心超未 见明显异常。
• 为明确感染灶，行诊断性腹穿，穿刺液 为黄色脓性液体。 • 邀外科医生会诊后，15:20在全麻下行 剖腹探查术：术中反复探查肠管及子宫 附件。未见穿孔及破溃，胰腺被膜少许 脓苔，全肠呈苍白略发紫，肠蠕动差， 清除腹腔内脓液约1000ml后，肠蠕动略 改善。关腹。术中补液共3500ml。 • 回科时仍使用升压药物维持血压（剂量 较前减少），仍有发热约39.0℃。
2012 SSC治疗指南
1
复
苏
（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转 入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；
（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸 下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬 液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以 利于达到复苏目标。
CRP
CRP 250 200 150 100 50 0 200 52.1
2015年9月 10日 2015年9月 12日
85.3
2015年9月 14日
125.6 63.04 78 24
2015年9月 18日 2015年9月 20日 2015年9月 22日
护理查房 感染性休克
ICU 程燕 2015-9-24
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护理诊断
拓展学习
定义
休克：休克是指因各种原因（如大出血、 创伤、烧伤感染、过敏等）导致的全身有 效循环血量明显下降，引起组织器官灌注 量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官 功能障碍的临床病理生理过程。
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社
4、病情演变——循环系统
• 患者入科时去甲肾上腺素用量为 226ug/min。
• 手术后至9月14日去甲肾用量逐渐减量至 11ug/min。 • 15日患者血压下降，（大便排出大量水 样便1400ml略带粪渣）考虑容量不足， 补液后去甲肾用量上升至46ug/min。
• 此后患者腹泻明显，间断加速补液同时 调整升压药剂量。目前去甲肾以 80ug/min泵入。BP维持在110/66mmHg。
5
（1）首选晶体液进行液体复苏; （2）建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白； （3）建议不用MW>200和/或取代级>0.4的羟乙基淀粉；
液体治疗
（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充 30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV（每 搏变异数）、动脉压及心率的变化。
4、病情演变——血液系统
• 血像波动明显如图：泰能 古霉素
WBC 70 60 50 40 30 20 10 0 11.88 6.39 9.75 33.06 24.6 39.33 37.0437.4 37.03 28.6 26.99 WBC 57.73
舒普深
万
33.61
26.63
9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9.23 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 日 37 37.4 28.6 27 37 26.6 33.6
6
血管活性药物
（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时， 用肾上腺素（加用或替代);
（2）以肾上腺素为优先替代选择；
（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；
（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。
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正性肌力药
心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。
邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社
临床表现
感染的表现
1、感染源或病灶表现 2、发热或是体温不升 3、病原体检查呈阳性 4、WBC升高或是下降
+
组织灌注不足的表现
1、皮肤：苍白、发绀 2、意识：烦躁不安、 神志淡漠、意识不清 3、尿量：尿少比重高 4、循环：心率快血压 低 5、乳酸：乳酸升高 6、血气：氧分压低
5、心率、呼吸频率快
感染性休克的并发症
1、肺功能的变化：急性呼吸窘迫综合征：发生率83%-100% 2、肝功能的变化：肝功能不全：发生率仅次于肺 3、肾功能的变化：肾功能衰竭：发生率40%-55%，仅次于肺和肝 4、胃肠道功能的变化：粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收和肠 屏障功能减退 5、心脏的功能变化：心功能障碍发生率10%-23% 6、免疫系统的变化：免疫功能全面抑制 7、凝血系统的变化：凝血系统功能全面衰竭
2015年9月 14日 2015年9月 16日 2015年9月 18日 2015年9月 20日 2015年9月 22日
PCT
9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 9月 10日 12日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 21日 22日 PCT 51.3 100 50.6 29 55.2 17.9 40.1 10.4 44.8 40.1
2
诊
断
（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成 ；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及导管 留置时间大于48h导管血标本；
（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检 查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。
（3）应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培 养，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他 体液。
WBC 33.1 24.6 11.9 6.39 9.75 39.3 57.7