颅脑损伤

脑水肿
Brain Edema
血管原性水肿(vasogenic edema)：特征
是脑毛细血管内皮细胞通透性增加，见于 脑挫伤、肿瘤、脓肿和梗塞周围，激素治 疗最为有效。 细胞毒性水肿(cytotoxic edema) :脑内 所有细胞成分（神经元、胶质、内皮细胞） 均可发生肿胀，同时伴细胞外腔的减小， 见于缺氧、低渗血症和水中毒。
小脑幕切记疝
（ transtentorial herniation） 临床表现： 1、颅内压增高 2、意识障碍 3、瞳孔变化 4、锥体束征 5、生命体征变化

枕骨大孔疝 Transforamen magna herniation

颅内压增高时，小脑扁桃体经枕骨大孔疝 出到颈椎管内，称枕骨大孔疝。
解剖特征
Anatomical features 脑也可认为是粘弹性的结构，既缺乏刚性
(rigidity)又缺乏可塑性(plasticity)。 颅脑解剖生理特征与外力的关系： 外力直接作用于头部，头皮和颅骨是首 先对抗外力的表面屏障，强度小时，引起 头皮和/或颅骨损伤，脑可无损；外力大时， 头皮、颅骨和脑同时受损。 外力间接作用于头部，引起脑损伤，头 皮和颅骨无损。
发生机理
减速性损伤(injury of deceleration)：着力
点伤—正压和负压双重作用；大块运动(mass movement)—惯性使然，脑组织在凹凸不平的颅 底发生磨擦和冲撞；直线加速度(translational acceleration)—压力梯度(pressure gradient)； 旋转加速度(rotational acceleration)—剪应 力和张应变。 挤压性损伤(crush injury)：如婴儿的产伤， 头颅变形引起颅内出血；成人的颅骨能承受的静 态负荷为5000-7000N。
Mechanism
发生机理
Mechanism
间接暴力
挥鞭样损伤(Whiplash injury)：暴力作用于躯 干，头颅迟动，颅颈交界处伤，接着头颅象挥鞭 样沿力轴甩向前，再次损伤。 颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)：坠落时臀足先着地，暴力沿脊柱传导 至枕骨髁，引起骨、神经和脑干损伤，重者当场 毙命。 胸部挤压伤：又称创伤性窒息，血管逆流致脑 弥漫性点状出血。因胸脑都伤，死亡率高
中型: 颅骨骨折, 或伤后意识和记忆丧失达 30分钟至 24 小时 重型: 所有颅内血肿、脑挫裂伤、或意识和记忆丧失 > 24小时 (现教科书改为 6 小时 )


特重型: 原发脑损伤重，伤后深昏迷，去大脑强直或休克；
已有晚期脑疝
颅脑外伤国内分类
按时间分类

急 性 亚急性 慢 性
3 日以内 3 日至 3 周 3 周以上
语言反应
5 4 3 2 1 回答正确 回答错误 只能说话 只能发音 无言语
运动反应
6 遵嘱动作 5 刺痛定位 4 刺痛躲避 3 刺痛屈曲 2 刺痛强直 1 无反应
脑水rostatic edema)：表现
为脑肿胀伴颅内压的急剧升高，见于大的 颅内血肿减压后。一种解释是颅内血管内 压大幅升高，压力被传送到无保护的毛细 血管床，液体灌进(pour into)细胞外腔； 另一种解释是这种脑肿胀是充血性的，即 由于自动调节功能丧失，血容量增大。
发病率与死亡率 美国1966年发病率160/10万，82年150-330/10万， 男女比2.5：1 新西兰1980～1988年发病率228/10万 荷兰1991年发病率360/10万 加拿大1994年15岁以上成年人发病率62.3/10万 不同国情，地区不同，标准不同造成各国之间的 差异
颅脑外伤的流行病学
2
脑疝 （brain herniation）
颅内病变所致的颅内压增高到一定程度时， 可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙， 被挤压至压力较低的部位，即为脑疝。疝 出的脑组织压迫脑的重要结构或生命中枢， 如发现不及时或救助不力往往导致严重后 果。 分为小脑幕切记疝（颞叶沟回疝），枕骨 大孔疝（小脑扁桃体疝），大脑镰疝（扣 带回疝），小脑幕切记上疝（小脑蚓疝）。
脑水肿
Brain Edema
间质性水肿(interstitial edema)：脑积
水时，CT上见到的脑室周围的低密度带。 CSF压力的增高将脑室内的CSF压过室管膜 进入脑室周围的白质中。MR扫描强烈支持 这一观点。间质性水肿的出现也是临床上 诊断脑积水的重要参考依据。
颅脑外伤国内分类
按硬膜完整性分类
诊
断
颅脑外伤国内诊断标准
按时间 急性型 亚急性型 慢性型 重

按硬膜完整性 闭合性 开放性 内开放性
按程度 轻 中
颅脑外伤国内诊断标准

颅内血肿 脑干损伤 脑挫裂伤 颅骨骨折 头皮裂伤
重


轻

蛛网膜下腔出血属脑 挫裂伤，无须再写 继发性脑干损伤(脑疝) 可单列诊断 火器伤应区别盲管或 贯通
开放性颅脑损伤
火器伤 -反跳伤 -切线伤 -盲管伤 -贯通伤 非火器伤 -刀伤 -砸伤

内开放性颅脑损伤
• 颅底骨折
• -前颅凹底骨折
• -中颅凹底骨折
• -后颅凹底骨折
颅脑外伤国内分类
按损伤程度分类
（中华医学会神经外科分会分类1997）


轻型: 无颅骨骨折, 且意识丧失或记忆丧失不超过30分钟

颅脑外伤的流行病学

外伤病人性别比例明显男性多于女性，为 1.5～3.0：1 城市年龄以25~50和70岁以上为两个发病 高峰 农村5岁，15～25，35～45岁为发病高峰 城市中发病职业以操作机器的工人最多 46.3％，学生和儿童次之占24.6％


颅脑外伤的流行病学

发病率 中国大陆 (82年6城市) 台湾省 55.4/10万
交通事故所占比例 31.7%
死亡率 6.3/10万


400-50 0/10万
76% (摩托车占 68%)
26/10万

西方国家
200-300/10万
70%
15/10万

解剖特征
Anatomical features
粘弹性的(viscoelastic)头皮对分散负荷 (loading)和降低负荷峰值具有重要作用。 在典型的钝器直接撞击头时，头皮可减少 13%的撞击能量，而间接打击的能量则几乎 可被头皮消弭于无形。 坚硬的颅骨可承受巨大压力，大脑镰和小 脑幕可防止脑的移动，颅颈连接很灵活， 这些可缓和颅内容对来自不同方向作用于 不同部位的撞击的反应。

按损伤程度分类

按伤后时间分类
颅脑外伤国内分类
按伤后硬膜是否完整分类:

闭合性 开放性 内开放性


闭合性颅脑损伤

头皮损伤
- 头皮血肿 - 头皮裂伤 - 头皮撕脱伤

颅骨骨折
- 线形骨折 - 凹陷骨折 - 粉碎性骨折

脑损伤
脑外伤神经反应 脑挫裂伤 颅内血肿 脑干损伤
枕骨大孔疝 Transforamen magna herniation
临床表现 1）枕下疼痛、项强或强迫头位 2）颅内压增高 3）后组脑神经受累 4）生命体征改变

脑水肿
Brain Edema
定义(definition)：脑水肿是因脑组织中
水含量的增加引起的脑容积的增加。术语 “脑肿胀” (brain swelling)是脑容积增 大的总概念，可以是水含量增加的脑水肿， 也可是血管内容量增加的充血性脑肿胀 (congestive brain swelling)。 正常灰质中水占其重量的80%，白质中水 占68%；水肿时，灰质含水82%，白质含水 77%。可见水的增加主要在白质。

小脑幕切记疝
（ transtentorial herniation）

当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压 增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。 半球上部由于有大脑镰限制移位较轻，而 半球底部近中线结构如颞叶的沟回等则移 位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切 记疝，使患侧的动眼神经、脑干、后交通 动脉及大脑后动脉受挤压和牵拉。
发生机理
Mechanism 直接暴力
加速性损伤(injury of acceleration)：冲击
点伤(coup injury)—外力作用时局部颅骨凹入 变形，使局部脑组织受伤，暴力终止时颅骨弹回 原状，脑和颅骨间形成暂时性负压，使脑再度受 伤；对冲伤(contrecoup injury)—颅和脑都沿 外力作用方向移动，脑稍“滞后”，颅停止，而 脑因惯性继续运动撞于颅腔内壁。
概念 Concept
颅内压增高（intracranial hypertension）
颅内压（intracranial pressure,ICP）是 指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 正常为80—180mmH O 在病理情况下， 当颅内压监护测得的压力或腰穿测得 的脑脊液压力超过200mmH2O时，即颅 内压增高。
发病率与死亡率 发达国家平均发病率 200-300 /10万, 死 亡率15 /10万 其中重型颅脑外伤平均死亡率15 - 20% (占美国人死因第四位, 1 - 44岁死 因第一位 ) 战争时期占死因第二位

颅脑外伤的流行病学

国内脑外伤平均死亡率6.3/10万人，以全国13亿 人口估算，每年约10万病人死亡，约100万人致 残。 主要病因为：城市中交通事故31.7％，暴力伤害 23.8％，其他意外灾害事故、坠落、、火器伤等。 农村以坠落伤为主占40.6％，打击伤16.6％，交 通事故15.7％
Glasgow Coma Scale


Eyes open
Spontaneously
To speech To pain None
Best verbal response
Orientated
Confused conversation Inappropriated words Incomprehensible sounds None
Best motor response
Obeys commands
Localizes pain Withdraw to pain Abnormal flexion to pain Extension to pain None



颅脑外伤国际标准评分
Glasgow Coma Scale
睁眼反应
4 3 2 1 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
颅脑外伤国外分类
脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 穿通伤 弥漫性轴索损伤

损 伤 机 制
直接暴力
加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤
间接暴力
挥鞭样损伤 颅颈连接处损伤 胸部挤压伤
外力及作用方式
外力(mechanical load)：撞击负荷(impact
load)产生接触力(contact forces)和惯性力 (inertial forces)；冲击负荷(impulsive load) 产生惯性力；静止负荷(static load)产生压迫 力(compressive forces) 作用方式：颅骨变形(deformation)、直线运动 产生压力改变(空穴形成[cavitation])、旋转运 动使脑组织产生相对移动、颅颈交界区运动产生 弯曲(bending)和牵拉(streching)。 颅脑改变：骨折、局部脑损伤、弥漫性脑损伤
颅脑损伤
HEAD INJURY
颅脑外伤的流行病学
由于社会发展，颅脑外伤日益增多，是
当今威胁人类生命健康的主要疾患之一。
根据国内外统计资料显示，颅脑伤仅次于
四肢伤，占全身各部位损伤的10~20%，
重型脑外伤死亡率高达30~50%。外伤致
死的病例中，因颅脑伤致死者占40%。
颅脑外伤的流行病学


解剖特征
Anatomical features
颅缝直到20-40岁时才完全闭合，这种进行性的 闭合改变了头颅的力学特点，年轻人与成人相比， 头颅及其内容对撞击的反应相对较轻。 颅骨的另一特征是颅盖部具有平滑的内表面， 而颅底则极不规则，颅底的大部分区域很薄，应 力的集中易使这里发生变形骨折和局部脑损伤。 颅骨的特征性结构具有内外两层密质骨，中间为 富有弹性的松质骨，形成穹窿状，这样可极好地 抵御外力的作用。