呼吸机

呼吸机是抢救危重病人的重要设备。临床上使用呼吸机主要达到两个目的：第一，维持适量的通气（肺泡通气），以维持患者生命所必需的气体交换量；第二，减少病人所作的呼吸功。使用呼吸机并不能直接治疗病患，但是却能解决患者的呼吸功能窘迫，维持生命，争取时间和创造治疗的条件。最终要让病人摆脱对呼吸机的依赖，达到正常的自主呼吸功能。

临床上，选择呼吸机的通气模式，调节各种参数的基本原则是：

1. 克服内气道阻力所需的最低吸气压力，使新鲜空气能达到肺泡，完成气体交换。

2. 满足机体需要的通气量。可参照每公斤体重估算。

3. 病人不对抗。尽量采用自动同步的模式。

4. 设置必要的报警参数（如窒息、高压等），确保患者安全。

5. 采用适当的模式和参数，让患者逐渐脱机。

呼吸机的模式和参数选择是否得当，临床上常常可借助氧饱和度监测来评估，通常患者使用了呼吸机，其动脉氧饱和度能达到90%以上即可。必要时也可检查血气指标，以确认是否有通气不足或过度通气存在。

使用呼吸机的适应症大致有以下：

1. 肺部疾病：如重度哮喘ARDS等。

2. 中枢神经系统疾病：如中枢性肺泡通气不足。

3. 神经肌肉疾病：如有机磷中毒，格林巴利综合症。

4. 骨骼肌肉疾病：如脊柱侧弯后凸等。

5. 围手术期：各种疾病需手术治疗者及麻醉意外

患有肺大泡或多次发生自发性气胸的患者，因正压通气可诱发严重气压伤，一般不宜应用。使用呼吸机时要设定的基本参数有四个，它们是：

分钟通气量MV(Minute volume);

吸气流量Flow insp (Flow inspiratory);

呼吸时比1:E(Ratio of inspiration time to Expiration time);

吸氧浓度FiO2(Inspiratory O2 concentration);

1. 分钟通气量MV=潮气量VT*通气频率f

设定潮气量VT（setting for tidal volume）为200~500ml。按10ml/kg体重估算，儿童按15~23ml/kg体重估算。

通气频率f（frequency）为14~20次/分，儿童为18~40次/分。

病人实测的呼出潮气量VTe(Expiratory tidal volume)往往比设定的吸入潮气量VT略高。这是由于有自主呼吸的关系。倘若VTe<

2．吸气流量取决于设定的吸气压力Pinsp（Inspiratoru pressure）和内气道阻力及肺顺应性C（Complance）。值得提出的是为保证病人通气安全需要设置压力上限Pmax(Upper pressure limit),通常成人为50~60cmH2O,儿童为20~40cmH2O。

吸气流速通常设为40~80l/min。流速过大或病人气道阻塞，往往会造成气道压力急速上升，当达到Pmax时，呼吸机将自动停止送气。这就会造成吸入潮气量不足和吸气时间变短，使病人造成呼吸不畅。因此保持病人气道畅通，及时调整吸气流量是操作呼吸机的经常性工

作。

有的呼吸机具有自动流量调节功能。Auto Flow。能随着气道阻力的变化，以低于峰值压力的最佳压力送气，来满足潮气量的要求。病人肺的顺应性C（Complance）不佳，也会影响吸气流量，调节时应注意。

3．吸呼时比I:E，通常为1：1.1~2。

在正压通气情况下，吸气是靠外界压力，而呼吸是被动的。我们要注意的是吸气时间。在容量控制模式中吸气时间与流速、压力及肺的情况（顺应性和阻力）有密切的关联。吸呼时比实际上是整个呼吸周期中的时间上的比例分配，故而它以频率为基础。吸气时间包括充盈和暂停两个部分。应综合调节以上各个因素，达到最佳的时比，使病人舒服。

当出现吸呼反比时，有的呼吸机有报警功能。特殊的反比通气在临床上也有应用，但需要专业医生的仔细监护。

4.吸氧浓度FiO2 通常设定为40%~60%。

一般可以先用80%浓度氧空混合器通气，此后根据氧分压PaO2(Oxygen partial pressure)逐渐调降。维持PaO2在8.6kPa以上即可。也可用氧饱和度仪监视SpO2指标。

注意：高于80%的氧浓度，长时间使用会造成氧中毒，给病人带来伤害。

6. 在呼吸机同步通气时，从呼气相到吸气相的切换，一般用吸气时气道负压来触发。需设定触发灵敏度St.(Triggering sensitivity)一般为-2~-4cmH2O（低于PEEP）。有的呼吸机采用流量变化来触发，称为Flow-By，此时病人所作的功更小。

除了小儿专用呼吸机外，目前大多数呼吸机都有多种容量控制通气模式

VCV(Volume-controlled ventilation)以下介绍几种常用的通气模式。

间歇正压通气：

1. IPPV(Intermittent positive pressure ventilation )通过设定潮气量VT和频率f，呼吸机用固定的指令进行容量控制通气。

这个模式适用于无自主呼吸的患者。为避免病人对抗，常用呼吸抑制剂。

IPPV Assist 模式则是用于有自主呼吸的患者，当病人吸气需求达到触发灵敏度时，则可触发一次强制的通气。而在其它时间，则维持所设定的持续气道正压力（PEEP），病人可进行自主呼吸。这种模式中所需设定的基本参数有，VT,f,Tinsp,PEEP,St,和Pinsp.

2. 同步间歇指令通气SIMV（Synchronised lntermittent Mandatory Ventilation）这是一种将指令通气和自主呼吸相结合的通气模式。我们可以设定潮气量VT和SIMV的频率fSIMV，保证病人由机器获得最小的通气量MV=VT*fSIMV。而指令通气是在设定的时间窗口中，由病人的吸气需求（负压或流量）来触发的，固而可以和病人呼吸同步，增加病人的舒适感。除指令通气期间外机器则以所设定的呼气末正压PEEP(Positive End-Expiratory Pressure)支持病人的自主呼吸。

我们可以根据病情的好转，逐渐将fSIMV从高调到低，当fSIMV较高时，MV能完全满足病人的通气需求，当低于2次/分时，病人就可以顺利脱机，进行自主呼吸。临床上普遍应用。这种模式适用于自主呼吸不足，或需要逐步减少分钟通气量中指令通气部分准备撤机的患者。

同步间歇指令通气加辅助自主呼吸SMIV+ ASB