左肺上叶虫蚀样空洞实变影--双肺血行播散性肺结核,合并左肺上叶干酪性肺炎、右肺下叶结核球

病史：患者，女，39岁，“低热盗汗”多年，近期因“抽搐多次”入院。痰结核杆菌培养（+）。

如图1-6（1-3CT纵膈窗轴位、4-6CT肺窗轴位）

图1

图2

图3

图4

图5

图6基础解剖影像：

图7

图8

图9

图10

图11

图12

图7-9所示为正常人纵膈窗增强静脉期轴位，显示纵膈内强化血管影、气管、支气管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影，可见主动脉弓（黄

色箭头）、上腔静脉（蓝色箭头）、肺动脉主干（绿色箭头）、升主动脉（棕色箭头）、左心室（白色箭头）。

图10-12所示为正常人肺窗轴位，显示双肺支气管、血管、叶间裂胸膜影。右肺上叶分为前段、尖段、后段，清晰显示支气管分叉走行（蓝色箭头）。右肺中叶分为内侧段和外侧段，清晰显示支气管分叉走行（黄色箭头）。双侧斜裂胸膜区分下叶与上中叶，部分层面无肺纹理（棕色箭头）。

影像诊断：

如图1-6所示。

影像描述：

胸廓对称，纵膈、气管居中，双肺弥漫分布粟粒样大小不等结节影（棕色箭头），分布尚均匀。左肺上叶见大片状高密度影（黄色箭头），其内见虫蚀样空洞，边界欠清，可见空气支气管征。右肺下叶前基底段近胸膜下见结节样高密度影（蓝色箭头），大小为1.5cmx1.2cm，密度均匀，边界清晰。

影像诊断：考虑双肺血行播散性肺结核，合并左肺上叶干酪性肺炎。右肺下叶结节影，考虑结核球或炎性结节，建议治疗后复查。

支气管肺段：

右肺分为上、中、下三个叶。上叶分为尖段、前段、后段；中叶分为内侧段、外侧段；下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。

左肺分为上下两个叶。上叶分为尖后段、前段、上舌段、下舌段；下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。

分析思路：

从临床病史、年龄、部位、大小、形态、增强等方面进行具体分析如下：1.临床病史和年龄：本例年轻女性，低热盗汗多年就诊，高度提示肺结核可能。小儿提示支气管肺炎、病毒性肺炎可能。老年人提示转移、肿瘤可能。肿瘤放疗病史提示放射性肺炎可能。

2.部位及大小：干酪性肺炎好发于上叶尖后段及下叶背段。大叶性肺炎以肺叶、肺段成片实变影，以中下肺多见。间质性肺炎以双侧对称性、中下叶近胸膜下多见。支气管肺炎呈散在斑片影，以中下肺为著。放射性肺炎以肿瘤为中心呈片状炎症，边界清晰或模糊。

3.形态：大叶性肺炎呈肺叶或肺段实变影，密度均匀，边界可模糊，其内见空气支气管征，治疗后完全消失。间质性肺炎呈散在蜂窝样、网格样改变，边缘模糊，晚期可形成纤维化。放射性肺炎以肿瘤为中心，可见边缘锐利或模糊实变影。干酪性肺炎呈实变影，边界模糊，可见虫蚀样空洞影及空气支气管征。血行播散性肺结核可见双肺弥漫粟粒样结节，大小、密度、分布均匀。转移瘤多大小不等结节影，边界清晰或欠清，有原发病灶。

4.增强：增强对实性结节占位病变有鉴别意义，一般认为增强10Hu以

下无强化，10-20Hu轻度强化，提示良性病变；20-40Hu中度强化，提

示恶性病变；40Hu以上明显强化，提示良性病变，但不除外恶性病变。

5.小结：年轻女性，低热、盗汗多年，因抽搐多次就诊，双肺弥漫大小不等粟粒样结节影，左肺上叶大片实变影，内见虫蚀样空洞、空气支气管征。鉴别诊断考虑干酪性肺炎、放射性肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、转移瘤。大叶性肺炎以肺叶或肺段实变影，密度均匀，边界清晰或模糊，可见空气支气管征，本例可以排除。间质性肺炎，可见蜂窝、网格样高密度影，边缘模糊，本例可以排除。放射性肺炎，病史明确，可见大片状实变影，边界清晰或模糊，本例可以排除。血行播散性肺结核，表现为双肺弥漫粟粒样结节影，大小、密度、分布均匀，本例虽大小不等，结合病史，考虑符合。干酪性肺炎多位于上叶尖后段及下叶背段，其内见虫蚀样空洞及空气支气管征，本例符合。右肺下叶结节影，密度均匀，与胸膜粘连、牵拉，边界清晰。如果按一元论考虑，结核球可能性大，二元论考虑，不除外炎性结节可能。

临床诊断：双肺血行播散性肺结核，合并左肺上叶干酪性肺炎、右肺下叶结核球。

知识巩固：

干酪性肺炎

1.临床表现：继发性肺结核的一种炎症表现。临床无症状或低热、盗汗、乏力，明显者可出现咳嗽、咳血、胸痛等症状。实验室检查红细胞沉降率加快，痰检结核常为阳性。

2.影像表现：多位于上叶尖后段与下叶背段，以肺叶或肺段形成大片状实变影，密度不均，可见空气支气管征，其内见虫蚀样空洞影，壁厚不规则，主要见于结核杆菌毒力较强或机体免疫力低下患者。

鉴别诊断：

1.间质性肺炎：

病理见弥漫性肺泡损害，早期渗出性病变，表现为间质及肺泡内水肿，晚期出现纤维化。吸氧、支持疗法、激素冲击早期有效，晚期纤维化，预后不良。影像表现：双侧呈对称性分布，中下叶为著，肋膈角通常不受累。早期呈磨玻璃影与实变影，可见空气支气管征，呈斑片状或弥漫性分布。磨玻璃影内可见小叶与间隔增厚形成碎路石征。晚期支气管扩张、小叶间隔增厚形成蜂窝或网格样改变，形成纤维化。

2.放射性肺炎：

肺内、纵膈或胸壁疾病行放射治疗所致肺部损伤，常见于肺癌、乳腺癌、胸腺肿瘤等。辐射剂量大于25Gy，产生放射性肺炎剂量多超过

40-45Gy。急性放射性肺炎放疗后2个月发病，3个月最明显。轻者无症状，重者干咳、发热、气急、胸痛、痰中带血。影像表现：照射野范围内磨玻璃影或实变影，支气管边缘模糊，通常病变边缘清楚、锐利，肺体积缩小呈实变影，考虑为肺膨胀不全或含气不良。对侧亦可出现斑片、片状实变影。

3.大叶性肺炎：

好发于冬春季节，青少年多发，病程1-2周。临床症状寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰、呼吸困难、胸痛等。实验室检查白细胞计数高。影像表现：早期边缘模糊斑片实变影、密度均匀，其内见空气支气管征，一般不跨过叶间裂，仅累及整个或大部分肺叶，后期密度不均匀减低，周边变化明显。治疗后病变完全消失或迁延不愈发展成肺脓肿。

病例小结：

本例主要讲述肺炎的鉴别分析方法，重点讲解了干酪性肺炎的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。