左肺上叶虫蚀样空洞实变影--双肺血行播散性肺结核,合并左肺上叶干酪性肺炎、右肺下叶结核球

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病史:患者,女,39岁,“低热盗汗”多年,近期因“抽搐多次”入院。痰结核杆菌培养(+)。

如图1-6(1-3CT纵膈窗轴位、4-6CT肺窗轴位)

图1

图2

图3

图4

图5

图6基础解剖影像:

图7

图8

图9

图10

图11

图12

图7-9所示为正常人纵膈窗增强静脉期轴位,显示纵膈内强化血管影、气管、支气管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影,可见主动脉弓(黄

色箭头)、上腔静脉(蓝色箭头)、肺动脉主干(绿色箭头)、升主动脉(棕色箭头)、左心室(白色箭头)。

图10-12所示为正常人肺窗轴位,显示双肺支气管、血管、叶间裂胸膜影。右肺上叶分为前段、尖段、后段,清晰显示支气管分叉走行(蓝色箭头)。右肺中叶分为内侧段和外侧段,清晰显示支气管分叉走行(黄色箭头)。双侧斜裂胸膜区分下叶与上中叶,部分层面无肺纹理(棕色箭头)。

影像诊断:

如图1-6所示。

影像描述:

胸廓对称,纵膈、气管居中,双肺弥漫分布粟粒样大小不等结节影(棕色箭头),分布尚均匀。左肺上叶见大片状高密度影(黄色箭头),其内见虫蚀样空洞,边界欠清,可见空气支气管征。右肺下叶前基底段近胸膜下见结节样高密度影(蓝色箭头),大小为1.5cmx1.2cm,密度均匀,边界清晰。

影像诊断:考虑双肺血行播散性肺结核,合并左肺上叶干酪性肺炎。右肺下叶结节影,考虑结核球或炎性结节,建议治疗后复查。

支气管肺段:

右肺分为上、中、下三个叶。上叶分为尖段、前段、后段;中叶分为内侧段、外侧段;下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。

左肺分为上下两个叶。上叶分为尖后段、前段、上舌段、下舌段;下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。

分析思路:

从临床病史、年龄、部位、大小、形态、增强等方面进行具体分析如下:1.临床病史和年龄:本例年轻女性,低热盗汗多年就诊,高度提示肺结核可能。小儿提示支气管肺炎、病毒性肺炎可能。老年人提示转移、肿瘤可能。肿瘤放疗病史提示放射性肺炎可能。

2.部位及大小:干酪性肺炎好发于上叶尖后段及下叶背段。大叶性肺炎以肺叶、肺段成片实变影,以中下肺多见。间质性肺炎以双侧对称性、中下叶近胸膜下多见。支气管肺炎呈散在斑片影,以中下肺为著。放射性肺炎以肿瘤为中心呈片状炎症,边界清晰或模糊。

3.形态:大叶性肺炎呈肺叶或肺段实变影,密度均匀,边界可模糊,其内见空气支气管征,治疗后完全消失。间质性肺炎呈散在蜂窝样、网格样改变,边缘模糊,晚期可形成纤维化。放射性肺炎以肿瘤为中心,可见边缘锐利或模糊实变影。干酪性肺炎呈实变影,边界模糊,可见虫蚀样空洞影及空气支气管征。血行播散性肺结核可见双肺弥漫粟粒样结节,大小、密度、分布均匀。转移瘤多大小不等结节影,边界清晰或欠清,有原发病灶。

4.增强:增强对实性结节占位病变有鉴别意义,一般认为增强10Hu以

下无强化,10-20Hu轻度强化,提示良性病变;20-40Hu中度强化,提

示恶性病变;40Hu以上明显强化,提示良性病变,但不除外恶性病变。

5.小结:年轻女性,低热、盗汗多年,因抽搐多次就诊,双肺弥漫大小不等粟粒样结节影,左肺上叶大片实变影,内见虫蚀样空洞、空气支气管征。鉴别诊断考虑干酪性肺炎、放射性肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、转移瘤。大叶性肺炎以肺叶或肺段实变影,密度均匀,边界清晰或模糊,可见空气支气管征,本例可以排除。间质性肺炎,可见蜂窝、网格样高密度影,边缘模糊,本例可以排除。放射性肺炎,病史明确,可见大片状实变影,边界清晰或模糊,本例可以排除。血行播散性肺结核,表现为双肺弥漫粟粒样结节影,大小、密度、分布均匀,本例虽大小不等,结合病史,考虑符合。干酪性肺炎多位于上叶尖后段及下叶背段,其内见虫蚀样空洞及空气支气管征,本例符合。右肺下叶结节影,密度均匀,与胸膜粘连、牵拉,边界清晰。如果按一元论考虑,结核球可能性大,二元论考虑,不除外炎性结节可能。

临床诊断:双肺血行播散性肺结核,合并左肺上叶干酪性肺炎、右肺下叶结核球。

知识巩固:

干酪性肺炎

1.临床表现:继发性肺结核的一种炎症表现。临床无症状或低热、盗汗、乏力,明显者可出现咳嗽、咳血、胸痛等症状。实验室检查红细胞沉降率加快,痰检结核常为阳性。

2.影像表现:多位于上叶尖后段与下叶背段,以肺叶或肺段形成大片状实变影,密度不均,可见空气支气管征,其内见虫蚀样空洞影,壁厚不规则,主要见于结核杆菌毒力较强或机体免疫力低下患者。

鉴别诊断:

1.间质性肺炎:

病理见弥漫性肺泡损害,早期渗出性病变,表现为间质及肺泡内水肿,晚期出现纤维化。吸氧、支持疗法、激素冲击早期有效,晚期纤维化,预后不良。影像表现:双侧呈对称性分布,中下叶为著,肋膈角通常不受累。早期呈磨玻璃影与实变影,可见空气支气管征,呈斑片状或弥漫性分布。磨玻璃影内可见小叶与间隔增厚形成碎路石征。晚期支气管扩张、小叶间隔增厚形成蜂窝或网格样改变,形成纤维化。

2.放射性肺炎:

肺内、纵膈或胸壁疾病行放射治疗所致肺部损伤,常见于肺癌、乳腺癌、胸腺肿瘤等。辐射剂量大于25Gy,产生放射性肺炎剂量多超过

40-45Gy。急性放射性肺炎放疗后2个月发病,3个月最明显。轻者无症状,重者干咳、发热、气急、胸痛、痰中带血。影像表现:照射野范围内磨玻璃影或实变影,支气管边缘模糊,通常病变边缘清楚、锐利,肺体积缩小呈实变影,考虑为肺膨胀不全或含气不良。对侧亦可出现斑片、片状实变影。

3.大叶性肺炎:

好发于冬春季节,青少年多发,病程1-2周。临床症状寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰、呼吸困难、胸痛等。实验室检查白细胞计数高。影像表现:早期边缘模糊斑片实变影、密度均匀,其内见空气支气管征,一般不跨过叶间裂,仅累及整个或大部分肺叶,后期密度不均匀减低,周边变化明显。治疗后病变完全消失或迁延不愈发展成肺脓肿。

病例小结:

本例主要讲述肺炎的鉴别分析方法,重点讲解了干酪性肺炎的临床表现、病理特征及影像特点,为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。

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