左肺上叶虫蚀样空洞实变影--双肺血行播散性肺结核,合并左肺上叶干酪性肺炎、右肺下叶结核球
肺结核的影像学诊疗讲解
肺结核临床分期
好转期 病变较前缩小 空洞闭合或缩小 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检验 稳定时 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上 属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。
原发型肺结核（I）
1、首次感染,小朋友多见 2、症状轻,病史短,大多自愈 3、多发上叶下部下叶上部近胸膜 4、原发综合症为特征 5、多沿淋巴播散
结核性胸膜炎（右侧）
结核性胸膜炎（包裹）
结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超出1cm，胸膜面光滑， 以肺底部明显，纵隔胸膜增厚旳程度明显不大于其他部位胸 膜 ，可合并明显胸膜粘连
癌性胸水，胸膜转移
胸膜不均匀增厚 胸膜下结节为转移灶
肺外结核（Ⅴ）
指发生在肺脏以外其他脏器旳结核性病变。
肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特 征旳慢性肉芽肿样旳病变过程。病理上分 为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在 肺结核旳影像诊疗中，要强调注重“三 多”、“三少”旳特征。即结核旳多灶性、 多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增 强。
谢谢
2，同侧或/及对侧可见斑点状支气管播散灶； 3，肺门常上提，肺纹理呈“垂柳状”，可合并
支气管扩张； 4，未被病变累及旳肺野呈代偿性肺气肿体现。
双肺多发结核性空洞
右上肺结核性空洞
右上肺结核性空洞 周围卫星灶
右上肺结核性空洞 周围卫星灶
结核性空洞旳鉴别诊疗
结核性空洞主要需与癌性空洞.肺脓肿鉴别:
继发型肺结核（Ⅲ）影像特点一
病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶 尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见。 病灶边沿模糊，密度不均，有时可见病灶内密 度减低区，为病灶溶解、空洞形成旳体现。
临床病理讨论——肺部阴影伴空洞形成
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个 人 史 ：在 北 京 从 事 电 脑 办 公 室 工 作 没 有 到 外 地 旅 游
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b 双 上 肺 片状 浸 润 影 和 肺 纹 理 明 显 增 厚 ； 双 肺 弥 漫 斑 片 状 阴 影 及 小 结 节 影 未 见 明 显 肿
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的淋 巴 结
中国 呼 吸 与危 重 监 护 杂 志
2009
年 5 月第
肺结核影像学表现
结核球：钙化、卫 星灶
周围型肺癌：分叶、 毛刺、空泡等
结核性空洞：薄壁、内外壁光滑、卫星灶
结核与肺脓肿、肺癌空洞鉴别:
① ① 周围型肺癌：偏心性 空洞、壁内结节等
③
③
②
②
肺脓肿：气液平面
纤维空洞性肺结核： 垂柳征
垂柳征：慢性纤维空洞性肺结核时，上叶大量纤维病灶收 缩使下叶肺组织及肺门上移，下肺纹理垂柳样改变。
血液播散型肺结核
急性
大小
亚急性、慢性
三均匀
密度
分布
三不均匀
分布以双肺上、中野为主
急性血行播散性肺结核
亚急性、慢性血行播散型
放射科
与尘肺鉴别：年龄较大，有明确的粉尘接 触史（尘肺常合并结核）。
尘肺
三、继发型肺结核★
最为常见的结核类型，多见于成年人。
（1）浸润为主：斑片影、增殖性病变
（2）干酪为主：干酪性肺炎、结核球 （3）空洞为主：空洞、纤维收缩
虫蚀状破坏：大量结核分枝杆菌侵入肺组织而迅速引起 的干酪样坏死，坏死区域形似虫蚀样改变。
干酪性肺炎与大叶性肺炎鉴别
干酪性肺炎
大叶性肺炎
结核球：卫星灶、钙化
卫星灶：结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维病 灶，在影像上表现为一个大的类圆形病变，周围较小的 病变，形似卫星。
硬结钙化：致密影
结核球与周围型肺癌鉴别
原发综合征：哑铃征
哑铃征：由原发侵润灶、 淋巴管炎、肺门、纵膈 肿大淋巴结相连形成哑 铃状改变。
原发综合征：哑铃征
胸内淋巴结结核：原发病灶消失或被掩盖，
仅有淋巴结肿大。
增强扫描多呈环形及不均匀强化。
鉴别诊断：
1.纵膈淋巴瘤：增强均匀强化。 1.淋巴结转移性肿瘤：年龄较大，有原发病灶，
肺结核影像诊断与不典型征象鉴别ppt课件
.
30
斑片状渗. 出病变
31
斑片状纤维. 病变并收缩
32
斑片状纤维. 渗出性病变
33
肺结核空洞
1.空洞表现为形状不规则、周围伴有条索状和分 布不均匀的点、片状密度增高影；
2.同侧或/及对侧可见斑点状支气管播散灶； 3.肺门常上提，肺纹理呈“垂柳状”，可合并支
气管扩张； 4.未被病变累及的肺野呈代偿性肺气肿表现。
注意与癌性空洞鉴别
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70
虫蚀样空洞（无壁空洞）
多发边缘不规则的大小不等的透亮区，形如蜂窝样 ，多位于干酪性肺炎中，为液化坏死排除后形成。
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张力性空洞
与空洞相连的支气管具有活瓣作用时，气体 只进不出或进多出少，产生张力。
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肺结核基本分型
原发性肺结核(Ⅰ) 包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个 亚型.
1、初次感染,儿童多见 2、症状轻,病史短,大多自愈 3、多发上叶下部下叶上部近胸膜 4、原发综合症为特征 5、多沿淋巴播散
.
20
原发综合征：
原发灶: 点片状浸润性病灶； 淋巴管炎: 肺门与病变间条索状影； 淋巴结炎: 纵隔肺门淋巴结肿大；
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血行播散性肺结核( Ⅱ)
包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒性） 、亚急性和慢性血行播散型肺结核.
急性粟粒性肺结核： 分布均匀、大小均匀(1.5-2 mm)、密度均
肺结核影像诊断
其发生原因：外源性再感染或原发灶重新活动所致
◆两大特点：具有病变的好发部位及病灶多样性 →好发部位：双肺上叶尖段、后段及下叶背段 →病灶多样性：渗出、实变、增殖、钙化、纤维化、空洞等
3. 继发型肺结核
◆ 浸润性肺结核——X线与CT表现
局限性斑片影：渗出与实变 大叶性干酪性肺炎：更致密、可见虫蚀样空洞 增殖性病变：树芽征、梅花瓣 结核球（tuberculoma） 结核性空洞（cavity） 支气管播散病变：“树芽征”等 硬结病灶、钙化等
总结
X线与CT均可对肺脓肿和肺结核检出和诊断发挥作用 X线平片对典型肺脓肿和明显肺结核可以做出诊断 CT密度分辨力很高，可对各种肺脓肿、肺结核病灶的发现与准
确诊断以及治疗随访提供十分重要的信息 CT对早期急性粟粒性肺结核、小空洞、播散灶更加敏感 CT增强检查对不典型结核球鉴别诊断可发挥重要作用
肺结核
◆ 致病菌与病理改变
→是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病 →结核杆菌侵入肺组织后引起的基本病变是渗出与增殖 →结核病变转规与机体免疫力、细菌致病力及治疗情况有关 →病理上大致可分为渗出、增殖、干酪、空洞四个期 →肺结核病理演变较为复杂，在影像学上的表现呈多样性 →肺结核的好发部位，以两肺上叶尖后段、肺下叶背段多见
3. 继发型肺结核
继发型肺结核-浸润性肺结核：X线表现（斑片、结节、空洞等）
3. 继发型肺结核
继发型肺结核-浸润性肺结核：CT表现（结节、斑片、空洞等）
3. 继发型肺结核
典型肺结核球CT表现：左下肺见类圆形结节灶，边缘清晰，其中见引流支气管影（↑）
3. 继发型肺结核
慢性纤维空洞性肺结核：X线与CT表现（两肺可见大量纤维化、多发空洞及肺结构破坏）
执业医师实践技能操作技能考试－X线诊断（第三站考试内容）
第1节读X光⽚的基本⽅法 1. 分析影像时应注意什么？ ⼀、注意基本影像观察与照⽚质量分析 ⼆、注意基本分析⽅法和诊断思路 三、注意分析诊断结果与诊断依据 祥见参考书 2. 观察分析影像时的基本顺序是什么？ 分析X线照⽚时，必须避免主观⽚⾯的思维⽅法，养成全⾯观察的能⼒。
当拿到照⽚时，⾸先必须注意照⽚的质量、照相体位及检查⽅法，然后按⼀定顺序深⼊细致地观察，以免注意⼒集中于照⽚上最明显的征象，忽略不明显的但⼜有重要意义的征象，⽽引起误诊和漏诊。
根据需要，应照不同体位的照⽚，还需调阅以往照⽚或定期复查，从病变演变帮助诊断。
分析X线照⽚上影像，⾸先应辨别是否正常，⽽后才能提出异常征象。
从这些异常征象中，找到⼀个或⼏个主要征象，与患者现阶段病情有密切关系。
对待这些征象，应从其密度、形态、边缘及周围组织状况等分析，推理归纳，得出诊断。
例如肺内⼤⽚致密影，密度均匀⼀致，边缘模糊，如果邻近组织向患侧移位，则可能是肺不张，如⽆移位，则可能是肺炎。
只是从照⽚⽚象出发，分析归纳，得出的诊断有时还不够正确，还须结合临床资料来作结论。
有些X线征象具有特征性，例如⾻折、⽓胸、龛影、结⽯等等。
但多数X线征只反映病变的基本病理，缺乏明确的特征。
例如肺浸润性病变，可能是肺炎，也可能是结核，必须结合临床加以分析。
第2节正常胸部正位⽚ 1. 正常胸⽚易与疾病相混淆的软组织有哪些？ 正位胸⽚上易被误认为病变的正常软组织 1. 胸⼤肌在肌⾁发达的男性，于两侧肺野中外带可形成扇形均匀致密影，下缘锐利，呈⼀斜斜线与腋前⽪肤皱褶连续，⼀般右侧较明显。
2. *及* ⼥性*常在两肺下野构成密度增⾼的半圆形荫影，下外界清楚并与腋部软组织连续，勿误为肺炎。
*影为两下肺野圆形致密影，两侧对称为其特点，透视可与肺内病变区分。
3. 胸锁乳突肌与锁⾻上⽪肤皱褶胸锁乳突肌在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密影像。
2. 肺门、肺野、肺叶、肺段的概念是什么？ 1.肺野是含有空⽓的肺在胸⽚上所显⽰的透明区域。
纵隔畸胎瘤破裂致肺部感染误诊肺结核一例
临床资料
核分枝杆菌F=6-S=6 及X63WN3 DZKW'.%液体培养均 为阴性(3W检查%)%)/年2月$(日&提示右肺上叶前段片
患者$女$)/岁$因+胸闷-胸痛$伴间断咳嗽-咳痰(月 余于 年 , )%)/ 2月$2日入住昆明市第三人民医院(患者 (个月前无明显诱因出现胸闷-胸痛$逐渐加重$放射至肩背 部$因处于妊娠期未行影像学检查')个月后突发剧烈咳嗽$ 以干咳为主$并逐渐加重$伴咳痰$痰液间断带有灰黑色物
合手术指征$予以胸腔镜下纵隔肿物切除术$但考虑右肺上 叶前段实变影无明显好转$故同时行胸腔镜下右肺上叶楔形 切除术(术中见右肺上叶前段病变肺组织机化实变$与纵隔 肿物粘连$纵隔肿物又与右肺中叶-心包-上腔静脉粘连$血 供丰富$包膜水肿明显((月.日复查胸部3W$可见右侧胸
肺结核的影像学特征
H01667633 M 20 血行播散型肺结核 20140812
H01667633 M 20 20141016
血行播散型肺结核
2、亚急性、慢性血行播散性肺结核
较少量的结核菌在一段时间内多次侵入血流 所致，以再染多见
症状轻，发病时有午后低热，盗汗
CT特点：
分布不均匀，主要分布于中上肺或上肺，少 数病例可局限一侧肺，肺尖病灶最多
病灶大小不一致，最大者可绿豆大小或更大 新病灶密度低，老病灶可钙化
H01667633 M 20 20141029 肺尖病灶出现钙化
H01648145 F 42
20140808 20140822
病灶有吸收
H01574412 M 62 双肺转移瘤
H00345581 M 85 结肠癌 双肺转移瘤
病变为两肺弥漫分布无数针尖至粟粒大小的 结节病灶，可以为渗出、增殖或干酪样病变
临床起病急剧，持续高热，寒战，咳嗽，呼 吸困难，紫绀甚至昏迷，一般症状严重
CT特点：
CT检查可早期发现 分布、大小、密度均匀，即“三均匀” 病灶边缘清楚或模糊 肺门或纵隔淋巴结可肿大，或有原发综合征
的残存征象
H01572259 血行播散型肺结核 肺门、纵隔淋巴结肿大
00806551 F 26 肺结核增殖性病变
* 渗出与增殖
渗出于增殖可同时存在，渗出未被吸收， 逐渐变成增殖，增殖是病变未取得控制的一 种表现。
未吸收 渗出———————增殖
（3）、干酪坏死性病变
是结核病特有的病理变化，大片或小片 阴影，密度较高，边缘清楚。 CT特点： 团块或结核球（直径大于2MM） 早期病变密度可均匀，但很快坏死溶解形成多 个不规则虫蚀空洞，可见液平 短期无变化
肺结核的影像诊断(X线)
增殖性病变→结核性肉芽组织
大单核细胞吞噬并 消化结核菌后
逐渐机化（肉芽组 织形成）
（开始有短暂）渗出→结核结节→结核性肉芽组 织→纤维化愈合（纤维化是免疫力强的表现）或
进展恶化
结核性肉芽组织：
炎性细胞 新生血管 结核菌 纤维细胞
增殖性病变形成X线表现的基础
机体免疫力强，大量炎性细胞渗出（相对 液体成份较少）包绕结核菌，形成结核结 节，细胞团堆积在一起，加上组织修复， 肉芽组织形成，这样形成软组织密度影， 细胞团不具备流动、扩散性，所以边缘较 清楚，软组织密度相对水样液体要高。这 就是x线影像形成基础。
结核病分类标准（中华人民共和国卫生行业标 准）：
原发性肺结核（I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
血行播散性肺结核（II型）包括急性粟粒型肺结核和亚急 性或慢性血行播散肺结核。
继发性肺结核（III型）是主要类型，包括浸润为主型、 干酪为主型和空洞为主型。
结核性胸膜炎（IV型）临床已经排除其他原因引起的，包 括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、 次数以及机体的反应，可分为：
急性粟粒型肺结核 （acute miliary pulmonary tuberculosis）
亚急性(subacute)或慢性血行播散型肺结核 (chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis)
可表现为肿块
原 发 综 合 征
右上肺中带片状模 糊阴影（↑），肺门 肿大（↑），二者间 见数条条索状影 （↑）
2．胸内淋巴结结核
原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结 炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶 不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、胸内 淋巴结结核
医学影像学诊断试题-问答题-8
医学影像学诊断试题（问答题）１、简述医用Ｘ线特性Ｘ线是一种电磁波，具有穿透性；荧光效应；摄影效应和生物效应。
其穿透性与物质密度，厚度和Ｘ线波长有关，荧光效应是透视检查的基础；摄影效应是Ｘ线摄影的基础；电离效应涉及人体生物学方面的改变，是放射防护学和放射治疗的基础。
２、简述Ｘ线成像的基本原理一方面基于Ｘ线的穿透性，荧光效应和摄影效应，另一方面是基于人体组织有密度和厚度的差别。
当Ｘ线透过人体各种不同组织结构时，它被吸收的程度不同所以达到荧光屏或Ｘ线片上的Ｘ线量有差异。
这样可在荧光屏或Ｘ线片上形成黑白对比不同的影象骨、关节系统１、试叙述急、慢性化脓性骨髓炎的Ｘ线表现化脓性骨髓炎是由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致，好发于儿童和少年，长骨干骺端好发。
早期（２周内）可有如下软组织改变：一、肌间隙模糊。
二、皮下组织与肌肉间分界模糊，骨质可无明显变化。
发病２周后可见骨骼改变。
开始在干骺部松质骨中出现局限性骨质疏松。
继而形成多数分散不规则形态骨质破坏区。
破坏边缘模糊。
以后骨质破坏区可能融合而成为大的破坏区。
并逐渐向骨干延伸。
可伴有病理性骨折。
骨皮质破坏可形成骨膜下脓肿并刺激骨膜引起骨膜增生。
表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行。
以后随着病程延长。
新生骨增生明显，可形成包壳。
由于骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮质供血障碍而出现骨质坏死。
Ｘ线表现为沿骨轴形成的死骨，密度甚高。
如病变部位靠近关节，脓肿可破坏干骺端骨皮质进入关节滑膜卡内。
引起化脓性关节炎。
Ｘ线表现为关节囊肿胀。
关节间隙早期增宽，甚至脱位。
晚期变窄。
骨性关节骨质破坏。
当急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分的治疗。
可转化为慢性化脓性骨髓炎。
Ｘ线表现为大量骨质增生，骨膜增厚，并同皮质融合，呈分层状或花边状，骨皮质增厚，髓腔硬化变窄。
骨干增粗。
外形不规则，如未痊愈，则仍可见骨质破坏和死骨。
２、试叙述脊柱结核的Ｘ线表现是骨、关节结核的最常见者。
好发于儿童和青年。
以腰椎多发。
肺部空洞(样)病
2．肺转移瘤： 一般认为空洞性肺转移的发生率约为4％，原发部位男性 多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖道肿瘤。常见的 组织学来源有鳞状细胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和 移行细胞癌等，而腺癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报 道，多为消化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结肠等。 肺癌发生空洞性肺转移者少见。转移性空洞形成的原因有 多种说法，Dodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学类 型有关，Fumitaka认为薄壁空洞是由于肿瘤细胞沿着原 有的肺大泡或其他囊性结构生长而形成的，李铁一等则认 为薄壁空洞系空洞内大部分坏死物排出后形成，或肿瘤结 节先形成空洞，以后由肿瘤向心蔓延，在小支气管内起活 瓣作用，使空洞壁逐渐扩大变薄而形成，而Uemure认为 不规则或充气的空洞是阻塞性肺气肿所致。
宫颈癌肺转移
4．霉菌：
肺真菌病种类繁多，CT表现多样，有些缺乏特征性，为便于记忆，将 不同的真菌病引起肺内多发空洞的CT表现特点总结如下： ①放线菌、诺卡氏菌所致的肺内空洞好发于双肺下叶，空洞较小，壁 较薄，内壁光滑整齐，胸腔积液(脓胸)常见，可侵及胸壁，伴或不伴 肋骨破坏；50％的放线菌患者有空洞形成，周围常有斑片状渗出，可 侵及多个肺小叶；诺卡氏菌患者空洞形成常见，1／3患者有脓胸。 ②组织胞浆菌所致的空洞主要见于上叶，厚薄不一。肺内常有单发或 多发钙化灶。 ③球孢子菌所致的空洞主要见于上叶，壁常很薄，这些薄壁空洞常发 生在无症状患者，应注意不要 ④隐球菌所致的空洞主要见于下叶，大小不一，但壁常较厚；空洞见 于15％的患者，胸腔积液与肺门淋巴结增大不常见。 ⑤毛霉菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一；较严重的患 者两肺可以发生大面积的肺实变。 ⑥曲菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一，浸润型肺曲菌 病常伴空洞形成；另外常见曲菌球寄生于空洞或含气空腔内，“新月 征”为典型表现。
肺结核空洞形成的影像学特点
肺结核空洞形成的影像学特点一、肺结核空洞的定义与分类1. 单纯性空洞：空洞边缘光滑，壁较薄，一般不超过2cm。
2. 厚壁空洞：空洞壁较厚，厚度超过2cm，常伴有周围炎症。
3. 多发性空洞：多个空洞分布于肺叶的不同部位。
4. 空洞性支气管扩张：空洞与支气管相通，呈树枝状分布。
5. 巨大空洞：空洞直径大于5cm，有时可占据整个肺叶。
二、肺结核空洞的影像学表现1. X线表现：（1）空洞影：表现为圆形、椭圆形或 irregular 形状的低密度影，边缘光滑或不光滑。
（2）空洞壁：厚壁空洞可见壁厚薄不均，有时可见分层现象。
（3）周围炎症：表现为空洞周围密度增高，边缘模糊，有时可见卫星灶。
（4）钙化：部分肺结核空洞可见钙化，呈条状或环状高密度影。
（5）空洞性支气管扩张：可见支气管进入空洞，呈树枝状分布。
2. CT表现：（1）空洞影：表现为低密度影，边缘光滑或不光滑。
（2）空洞壁：厚壁空洞可见壁厚薄不均，有时可见分层现象。
（3）周围炎症：表现为空洞周围密度增高，边缘模糊，有时可见卫星灶。
（4）钙化：部分肺结核空洞可见钙化，呈条状或环状高密度影。
（5）空洞性支气管扩张：可见支气管进入空洞，呈树枝状分布。
（6）其他：如空气支气管征、干酪样坏死、液化坏死等。
三、肺结核空洞的鉴别诊断1. 肺癌空洞：肺癌空洞多见于老年人，空洞壁较厚，边缘不光滑，常伴有分叶、毛刺等表现。
2. 肺脓肿：肺脓肿空洞壁较厚，内壁光滑，周围炎症明显，有时可见液平。
3. 肺吸虫病：肺吸虫病空洞多见于肺部弥漫性病变基础上，空洞壁较薄，周围炎症较轻。
4. 肺真菌病：肺真菌病空洞形态多样，壁较厚，周围炎症明显，有时可见卫星灶。
5. 肺转移癌：肺转移癌空洞多见于多发性病灶，空洞形态、大小不一，常伴有周围炎症。
肺结核空洞在影像学上具有一定的特征表现，结合临床资料和影像学检查，可作出准确诊断。
然而，在实际工作中，还需注意与其他疾病进行鉴别诊断，以避免误诊。
作为一名医学影像学工作者，我们要不断提高对肺结核空洞影像学特点的认识，为临床诊断和治疗提供有力支持。
肺癌空洞的CT诊断
在临床工作中, 肺癌空洞常需与肺结核空洞、肺脓肿空洞、肺包 虫囊肿、肺霉菌性空洞以及小叶性干酪性肺炎空洞等病变鉴别。肺结 核空洞当干酪物完全排出后呈薄壁, 且长期不变, 好发于双肺上叶尖后 段及下叶背段, 其内壁多光滑, 洞壁常见钙化, 病灶周围常见纤维索条、 卫星病灶和向肺门引流的增厚支气管影, 若结核处于活动期临床上病 人多有低热、咳嗽及中毒症状, 实验室检查结核菌素试验阳性等, 以上 多种征象均提示结核空洞与肺癌空洞两者表现有较明显不同点, 可以 鉴别。肺脓肿病人临床多有急性感染和咯脓臭痰病史等, 急性期空洞 外缘模糊, 内壁常较光整, 内多见液平面。但结核性空洞当干酪性物质 未完全排出, 或肺脓肿急性期也可为厚壁空洞, 其内壁可不规则, 有时 与癌性空洞发生混淆。肺包虫囊肿多有疫区生活史, 临床症状不明显, 若有“水上浮莲征”可提示诊断。肺霉菌性空洞外缘模糊, 可有晕征, 且动态变化快。小叶性干酪性肺炎空洞多表现为虫蚀样空洞, 壁模糊, 周围可见大片肺实变影, 肺野内有多发散在播散灶。
18 例, 病理类型中鳞癌20例, 均占大多数, 与文献报道相符。该组病 例 CT平扫和增强后测得的空洞壁CT值比较, 增强后的 CT值比平扫 约增大37HU, 说明癌性空洞壁的强化较显著, 这是因为癌性空洞洞壁 是由血供一般较丰富的肿瘤组织构成, 所以增强扫描后的强化表现较 明显。肺癌空洞作为肺癌的一种特殊表现形式, 肺癌的一些直接和间 接征象对其诊断仍具有重要意义, 本组病例中有部分病例可见支气管 狭窄或阻塞、卫星灶、局部胸膜增厚、胸膜凹陷征以及不同程度的肺 门或纵隔淋巴结肿大。
肺部常见疾病影像表现
肺部常见疾病影像表现基本病变一、渗出渗出是指肺泡腔内的气体被腔内渗出的液体、蛋白和细胞取代而形成的肺实变。
影像表现：、密度均匀的浸润影、范围可大可小、可单发或多发多发者互相融合致密度不均匀。
、肺实变影中常可见含气支气管分支影。
、变化快多于周内吸收。
、纵隔窗缩减率增大。
常见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血及肺水肿。
二、增殖指肺组织内形成以细胞和纤维为主的肉芽组织常局限在腺泡范围内与正常组织分界清楚。
影像表现：、结节状或梅花瓣状密度高、边缘清楚、可为单发病灶即使多发病灶聚集一起也无融合趋势、病变发展缓慢、CT上呈软组织密度可有点状钙化纵隔窗缩减率不大。
常见于肺结核和各种慢性肺炎特别是肉芽肿性肺炎。
三、纤维化指局部肺组织或肺间质广泛性纤维变分为局限性和弥漫性两种。
局限性以肺急、慢性炎症和肺结核最多见弥漫性以慢性间质性疾病为多。
局限性肺纤维化常表现为条索状、密度高、边界清。
四、结节、肿块常以cm为界划分结节和肿块。
不同的病变表现不一。
肺炎影像大叶性肺炎典型X线征表现为以肺叶、肺段或亚段分布的均匀密度增高影实变区肺纹理消失在致密影中可见透亮的含气支气管影。
根据实变肺叶形态和前后径的长短可呈现不同的X线所见。
右上叶肺炎的下缘平直锐利右中叶肺炎上缘锐利平直但下缘模糊侧位在前下方左上叶肺炎实变影下缘模糊无明显界线侧位病变在上前方。
一般气管、纵隔移位少见。
密度相对均匀的肺阴影边界不清除了肺炎比邻叶间裂空气间隙保持通气形成斑驳的表现（空气肺泡像）支气管气像正常肺软组织界面消失如当肺炎邻近心脏或膈肌时“轮廓征”小叶性肺炎X线表现多样大多数表现为两肺野下部中、内带沿支气管分布的不规则斑点状或小片状致密影境界较模糊。
病变密度不均匀中心密度较高多伴有肺纹理增粗。
病变可以比较散在且较小也可集中呈大片融合趋势但不局限于一肺段或一肺叶。
右下肺内带病灶呈斑点状沿肺纹理分布炎性假瘤 l圆形、椭圆形、三角形或哑铃形肿块边缘多光滑锐利密度中等偏高．直径以～cm多见。
肺结核的影像学诊断
图1
左图胸部正位X线显示左肺野大片状致密影及肺实变（箭头所指处）；右图胸部CT显示大片状实变病灶，内可见空气支气管征（箭头所指处）。
图2
左图胸部正位X线显示双肺野斑片、结节状影，提示增殖性病灶；右图胸部CT显示双肺野散在斑点、结节影（箭头所指处），部分聚集成簇，是典型的支气管内播散表现。
图3
胸部正位X线（左图）及CT（右图）显示肺内空洞性病变（箭头所指处），同时可见双肺野斑点、结节影，提示增殖性病变。
182020.03 No.9
图4 图5
胸部正位X线显示双肺斑片、条索影、右上肺支气管扩张，肺体积缩小，并可见肺结构变形。
纵隔及气管右偏。
右下胸腔可见胸腔积液。
图6
图7
左图胸部正位X线显示右肺门淋巴结增大、右下肺野片状影、肺实变；右图胸部增强CT显示纵隔气管前间隙及隆突下多发肿大淋巴结，增强呈环形强化。
左图胸部正位X线肺内仅可见散在斑点、结节；右图胸部CT可见粟粒样结节影，呈随机分布（箭头所指处）。
呼吸系统疾病影像学表现
• 临床与病理
（1）病原：人型或牛型结核杆菌。 （2）病理：结核菌侵入人体后引起的基本 病理变化为渗出、增殖和变质。 （3）临床起病缓慢，病程长。 • 结核中毒症状：午后低热、盗汗、食欲不 振、消瘦；或有咳嗽、胸痛；或因咳血就 诊或体检发现；急性血播者可有高热、寒 战等。 • 实验室检查：血沉增块。痰菌阳性。
先天性
后天性
先天性免 疫球蛋白 缺乏
肺囊性 纤维化
慢性感染 分泌物淤积 支气管壁 纤毛无运 致支气管 长期咳嗽 被牵拉 动综合征 壁破坏
• 支气管扩张一般发生在3～6级分支 • 根据形态可分为： ①柱状扩张：“轨道征”、“印戒征”。 ②曲张型扩张：念珠状。 ③囊状型扩张：葡萄串状，合并感染时见气液平面。 ④粘液栓：指状征
慢性纤维空洞型肺结核（图）
慢性纤维空洞肺结核（图）
结核性胸膜炎
结核性胸膜炎
• 结核菌累及胸膜
• 多见于儿童及青少年。
• 分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎（多见）
– 干性胸膜炎X线表现可能无异常。
– 渗出性胸膜炎X线表现：胸腔积液，胸膜肥厚、
粘连、钙化。
• 结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm， 胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚 的程度明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显 胸膜粘连。
鉴别诊断：结核空洞、癌性空洞
肺脓肿
鉴别诊断---结核性空洞，肺癌性空洞
结核球厚壁空洞
肺鳞癌厚壁空洞
疾病诊断
支气管扩张 肺 炎
肺脓肿
肺结核 弥漫性肺病
肺肿瘤
纵隔原发肿瘤和肿瘤样病变
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病史：患者，女，39岁，“低热盗汗”多年，近期因“抽搐多次”入院。
痰结核杆菌培养（+）。
如图1-6（1-3CT纵膈窗轴位、4-6CT肺窗轴位）
图1
图2
图3
图4
图5
图6基础解剖影像：
图7
图8
图9
图10
图11
图12
图7-9所示为正常人纵膈窗增强静脉期轴位，显示纵膈内强化血管影、气管、支气管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影，可见主动脉弓（黄
色箭头）、上腔静脉（蓝色箭头）、肺动脉主干（绿色箭头）、升主动脉（棕色箭头）、左心室（白色箭头）。
图10-12所示为正常人肺窗轴位，显示双肺支气管、血管、叶间裂胸膜影。
右肺上叶分为前段、尖段、后段，清晰显示支气管分叉走行（蓝色箭头）。
右肺中叶分为内侧段和外侧段，清晰显示支气管分叉走行（黄色箭头）。
双侧斜裂胸膜区分下叶与上中叶，部分层面无肺纹理（棕色箭头）。
影像诊断：
如图1-6所示。
影像描述：
胸廓对称，纵膈、气管居中，双肺弥漫分布粟粒样大小不等结节影（棕色箭头），分布尚均匀。
左肺上叶见大片状高密度影（黄色箭头），其内见虫蚀样空洞，边界欠清，可见空气支气管征。
右肺下叶前基底段近胸膜下见结节样高密度影（蓝色箭头），大小为1.5cmx1.2cm，密度均匀，边界清晰。
影像诊断：考虑双肺血行播散性肺结核，合并左肺上叶干酪性肺炎。
右肺下叶结节影，考虑结核球或炎性结节，建议治疗后复查。
支气管肺段：
右肺分为上、中、下三个叶。
上叶分为尖段、前段、后段；中叶分为内侧段、外侧段；下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。
左肺分为上下两个叶。
上叶分为尖后段、前段、上舌段、下舌段；下叶分为背段、前基底段、后基底段、内基底段、外基底段。
分析思路：
从临床病史、年龄、部位、大小、形态、增强等方面进行具体分析如下：1.临床病史和年龄：本例年轻女性，低热盗汗多年就诊，高度提示肺结核可能。
小儿提示支气管肺炎、病毒性肺炎可能。
老年人提示转移、肿瘤可能。
肿瘤放疗病史提示放射性肺炎可能。
2.部位及大小：干酪性肺炎好发于上叶尖后段及下叶背段。
大叶性肺炎以肺叶、肺段成片实变影，以中下肺多见。
间质性肺炎以双侧对称性、中下叶近胸膜下多见。
支气管肺炎呈散在斑片影，以中下肺为著。
放射性肺炎以肿瘤为中心呈片状炎症，边界清晰或模糊。
3.形态：大叶性肺炎呈肺叶或肺段实变影，密度均匀，边界可模糊，其内见空气支气管征，治疗后完全消失。
间质性肺炎呈散在蜂窝样、网格样改变，边缘模糊，晚期可形成纤维化。
放射性肺炎以肿瘤为中心，可见边缘锐利或模糊实变影。
干酪性肺炎呈实变影，边界模糊，可见虫蚀样空洞影及空气支气管征。
血行播散性肺结核可见双肺弥漫粟粒样结节，大小、密度、分布均匀。
转移瘤多大小不等结节影，边界清晰或欠清，有原发病灶。
4.增强：增强对实性结节占位病变有鉴别意义，一般认为增强10Hu以
下无强化，10-20Hu轻度强化，提示良性病变；20-40Hu中度强化，提
示恶性病变；40Hu以上明显强化，提示良性病变，但不除外恶性病变。
5.小结：年轻女性，低热、盗汗多年，因抽搐多次就诊，双肺弥漫大小不等粟粒样结节影，左肺上叶大片实变影，内见虫蚀样空洞、空气支气管征。
鉴别诊断考虑干酪性肺炎、放射性肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、转移瘤。
大叶性肺炎以肺叶或肺段实变影，密度均匀，边界清晰或模糊，可见空气支气管征，本例可以排除。
间质性肺炎，可见蜂窝、网格样高密度影，边缘模糊，本例可以排除。
放射性肺炎，病史明确，可见大片状实变影，边界清晰或模糊，本例可以排除。
血行播散性肺结核，表现为双肺弥漫粟粒样结节影，大小、密度、分布均匀，本例虽大小不等，结合病史，考虑符合。
干酪性肺炎多位于上叶尖后段及下叶背段，其内见虫蚀样空洞及空气支气管征，本例符合。
右肺下叶结节影，密度均匀，与胸膜粘连、牵拉，边界清晰。
如果按一元论考虑，结核球可能性大，二元论考虑，不除外炎性结节可能。
临床诊断：双肺血行播散性肺结核，合并左肺上叶干酪性肺炎、右肺下叶结核球。
知识巩固：
干酪性肺炎
1.临床表现：继发性肺结核的一种炎症表现。
临床无症状或低热、盗汗、乏力，明显者可出现咳嗽、咳血、胸痛等症状。
实验室检查红细胞沉降率加快，痰检结核常为阳性。
2.影像表现：多位于上叶尖后段与下叶背段，以肺叶或肺段形成大片状实变影，密度不均，可见空气支气管征，其内见虫蚀样空洞影，壁厚不规则，主要见于结核杆菌毒力较强或机体免疫力低下患者。
鉴别诊断：
1.间质性肺炎：
病理见弥漫性肺泡损害，早期渗出性病变，表现为间质及肺泡内水肿，晚期出现纤维化。
吸氧、支持疗法、激素冲击早期有效，晚期纤维化，预后不良。
影像表现：双侧呈对称性分布，中下叶为著，肋膈角通常不受累。
早期呈磨玻璃影与实变影，可见空气支气管征，呈斑片状或弥漫性分布。
磨玻璃影内可见小叶与间隔增厚形成碎路石征。
晚期支气管扩张、小叶间隔增厚形成蜂窝或网格样改变，形成纤维化。
2.放射性肺炎：
肺内、纵膈或胸壁疾病行放射治疗所致肺部损伤，常见于肺癌、乳腺癌、胸腺肿瘤等。
辐射剂量大于25Gy，产生放射性肺炎剂量多超过
40-45Gy。
急性放射性肺炎放疗后2个月发病，3个月最明显。
轻者无症状，重者干咳、发热、气急、胸痛、痰中带血。
影像表现：照射野范围内磨玻璃影或实变影，支气管边缘模糊，通常病变边缘清楚、锐利，肺体积缩小呈实变影，考虑为肺膨胀不全或含气不良。
对侧亦可出现斑片、片状实变影。
3.大叶性肺炎：
好发于冬春季节，青少年多发，病程1-2周。
临床症状寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰、呼吸困难、胸痛等。
实验室检查白细胞计数高。
影像表现：早期边缘模糊斑片实变影、密度均匀，其内见空气支气管征，一般不跨过叶间裂，仅累及整个或大部分肺叶，后期密度不均匀减低，周边变化明显。
治疗后病变完全消失或迁延不愈发展成肺脓肿。
病例小结：
本例主要讲述肺炎的鉴别分析方法，重点讲解了干酪性肺炎的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。