空洞型肺结核结核球

男性，40岁。高热2周，盗汗、乏力、纳差明显 ； 抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌(4+)。
临床表现
3.继发型肺结核

初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而致，少数为外 源性感染

是成人肺结核最常见类型
好发于上叶尖后段或下叶背段 分为渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干
结核性肉芽肿
• 干酪样坏死
临床表现
（一）发病过程和临床类型

原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核
临床表现
1.原发型肺结核

初次感染即发病的肺结核，又称初染 结核。多见于儿童，多数可自愈。好
发于胸膜下通气良好的肺区，上叶下
部获下叶上部

原发综合症

支气管淋巴结结核
原发型肺结核—原发综合征
• 男，8岁。
• 低热，轻微咳嗽，
食欲减退，不好玩
耍。
原发型肺结核—胸内淋巴结结核
• 男，5岁。
临床表现
2.血行播散型肺结核

多伴随于原发型肺结核，儿童多见
多出现于免疫力极度低下患者
常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核
血行播散型肺结核—急性~
• 急性起病，高热； • 早期胸片不易发现； • 免疫力下降，大量结核 菌短时间侵入血循环； • 为全身结核的一部分； • 粟粒结节 大小一致 分布一致 密度一致
• 用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳 性病例的鉴别
病原学检查
• 抗原、抗体检测：简单、易行；尚缺乏令人
信服的标靶抗原/抗体
• LAM、antigen 60 、结核杆菌糖脂抗原
(TBGL) 、38kDa蛋白 、抗原85复合体(Ag85)
病原学检查
• γ－干扰素释放试验：ELISPOT （酶联免疫斑点技术 ）、T－
伟大的科学家－罗伯特·科赫
• Robert Koch：德国医生和细菌学 家，世界病原细菌学的奠基人和开 拓者，1905年“因研究结核病，发 现结核杆菌与结核菌素”获诺贝尔 生理学及医学奖 • 1882年3月24日，在柏林生理协会 的会议上，宣读了发现结核杆菌的 论文，人类医学史上的一个重要里 程碑。 • 无数“第一次”：伤寒杆菌 、霍乱 弧菌 、炭疽杆菌……
流行病学
流行环节
• 传染源：传染性肺结核
患者排菌 • 传播途径：飞沫传播 • 易感人群：生活贫困者、 营养不良者、免疫功能 受损/不健全者
发病机制
（一）结核菌感染的宿主反应及其生物学过程

复杂的免疫机制参与结核病的发病、发展过程之中
宿主反应

起始期 T细胞反应期
• •
CMI（cell-mediated immunity） DTH（delayed-type hypersensitivity）
• 呼吸系症状—咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；
（二）体征
• 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；
病原学检查
• 痰涂片显微镜检查：快速、
简便
• 痰涂片结核菌（+）是确
诊肺结核的依据；
结核菌涂片检查
–
± +(1+) ++(2+)
0条／300视野
1～2条／300视野 3～9条／100视野 1～9条／10视野

共生期 细胞外增殖和传播期
发病机制
（二）CMI和DTH
• CMI：宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制。 Th细胞、CD4＋细胞 • DTH：轻度的DTH具有杀菌作用，剧烈的DTH加重疾 病。总体上DTH的免疫损伤超过免疫保护作用
病 理
• 渗出型病变
• 增生型病变
结核结节
多种病理病变类型 共存
肺结核病
pulmonary tuberculosis
浙江大学附属第一医院 呼吸内科 沈毅弘
概
染病
述
• 结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传
Байду номын сангаас
• 在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期
• 发展中国家疫情严重，我国是全球22个高负担国家之一
• WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病
继发型肺结核—慢纤空

是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果； 痰菌可阳性，是重要的社会传染源，部分病人长 期误诊。 纤维增殖，空洞，收缩性改变，“毁损肺”。

继发型肺结核—慢纤空
继发型肺结核—慢纤空
临床表现－症状和体征
（一）症状
• 全身症状—午后长期低热（少数可高热），乏力，
盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；
抗酸染色
+++(3+)
++++(4+)
1～9条／1视野
≥10条／1视野
荧光染色
病原学检查
• 结核菌培养：敏感性、特异性高
• 可同时做菌型鉴定、药敏试验，指导药物
的合理选择
• 为时较长，2周－1月
病原学检查
• 分子生物学技术：PCR技术，检测效率明显
提高，但无法克服假阳性的缺点，亦缺乏
标准化的规范、无法区分死/活菌。
• 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态” • 3月24日“世界防治结核病日”
病原学
（一）结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）
• 放线菌目、分枝菌科、分枝菌属
• 人型、牛型、非洲型、鼠型
• 抗酸(+)
• 生存力强，对环境抵抗力强 • 生长缓慢，对培养的营养要求高 • 细胞壁富含脂质（60％） • 菌体主要成份是蛋白质
SPOT
• 早期分泌抗原靶6/培养滤液蛋 白10（ESAT-6/CFP-10）融合蛋 白 • 对于活动性结核病诊断的阴性 预测价值高
影像学检查
• 肺结核诊断、疗效评估重要的手段 X线胸片 CT
结核菌素皮肤试验（TST）
• 结素纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）
酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核
继发型肺结核
继发型肺结核—结核球
• • • • 大小不等，多＜3cm； 内有钙化灶； 周围可见卫星灶； 边缘清楚，无毛刺和切 迹等； • 好发上叶尖后段，下叶 背段；
继发型肺结核—结核球
继发型肺结核—干酪性肺炎
• 急性起病，高热； • 呈大叶或段叶分布； • 密度高，不均匀，有 播散病灶； • 与大叶性肺炎鉴别；
结核菌素皮肤试验（TST）
• PPD结果判断：48－96小时，观察硬结直径 ＜5 mm 5 ~ 9 mm （－） （ + ）
10 ~ 19 mm （++） ≥ 20 mm （+++）
＜ 20mm但有水疱或坏死（+++）
结核菌素皮肤试验（TST）
• 价值存在争议，但在缺乏更简便、有效、价廉的