老年急性胰腺炎的临床特点及其声像图表现

老年急性胰腺炎的临床特点及其声像图表现
1 资料与方法
1.1 临床资料老年急性胰腺炎患者65例(老年组),男30例，女35例；年龄60～83岁，平均68.5岁。

其中轻症急性胰腺炎50例，重症急性胰腺炎15例（占23.1%）。

非老年人急性胰腺炎患者82例(对照组),男45例，女37例；年龄18～58岁，平均41.5岁。

其中轻症急性胰腺炎78例，重症急性胰腺炎4例（占4.9%）。

全部病例均行腹部超声检查，部分病例行螺旋CT检查，全部病例诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制订的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》〔1〕。

1.2 仪器设备PHILIPS IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz；全身16排德国西门子螺旋CT。

1.3 腹部超声检查方法采用超声诊断仪经腹、腰、背多途径扫查，根据病情需要采用改变体位、探头加压或饮水法辅助检查。

另根据情况随时进行床旁超声检查。

重点探查胰腺及其周围组织，观察胰腺大小、形态、内部回声、周边腔隙及腹腔积液的声像图表现。

胰腺大小测量按国内超声界广泛采用的Weil切线测量法〔2〕，根据胰腺走行的弯曲度划切线并在胰腺头体尾部进行垂直测量。

1.4 统计学方法组间差异的比较采用χ2检验。

2 结果
2.1 发病原因及诱因引起急性胰腺炎的首要病因两组均为胆系疾病,且均以胆结石最多见；居第二位的,老年组为高脂血症及特发性胰腺炎，对照组为饮酒及暴饮暴食(见表1)。

表1 老年组与非老年对照组急性胰腺炎的病因及诱因比较
2.2 临床表现两组均主要表现为腹痛、恶心、呕吐及发热，部分病例有黄疸。

老年组2例以休克就诊，腹痛轻微，血尿淀粉酶测定未见明显异常，经腹腔穿刺及相关检查诊断为重症急性胰腺炎,抢救无效而死亡；2例以恶心、呕吐就诊，无明显腹痛，血尿淀粉酶测定稍增高，经检查诊断为重症急性胰腺炎合并肠梗阻，转入外科手术治疗；3例因肝肾损害误诊为乙型肝炎相关肾炎；3例以腹泻原因待查收入院，经血尿淀粉酶、腹部超声及CT检查，2例确诊为轻症急性胰腺炎，痊愈出院，1例诊断为重症急性胰腺炎（血尿淀粉酶稍降低），治疗无效死亡。

2.3 并存病与并发症65例老年急性胰腺炎患者中45例并存其他系统疾病(69.2%)，其中高血压病9例，冠心病10例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病8例，脑血管病4例，肝硬化2例,其他疾病6例。

而对照组除1例合并高血压病，1例合并糖尿病，2例合并酒精性肝病外，其余不伴并存病。

老年组发生并发症39例(占60.0%)，对照组12例(14.6%)，其中排除原有肝肾损害和其他原因致肝肾损害,老年组发生肝脏损害（30例，46.2%),明显高于对照组（10例，12.2%)(P＜0.05)。

主要表现为肝细胞酶学改变及胆汁引流障碍致胆红素增高。

老年组肾脏损害29例(44.6%),对照组9例(11%)，表现为蛋白尿、管型尿、血肌酐及尿素氮
升高，两组比差异有统计学意义(P＜0.05)。

全身并发症除肝肾损害外，老年人急性胰腺炎突出表现为呼吸衰竭及休克，其次为心律失常、水电解质酸碱平衡失调、消化道出血、胸腹腔积液，同时累及2个或多个器官12例。

对照组除肝肾损害外，无其他全身并发症发生。

局部并发症主要为假性囊肿（老年组4例，对照组1例）及胰腺脓肿（老年组5例，对照组0例）。

2.4 预后老年组65例中,死亡6例(占9.2%)，均为重症急性胰腺炎，死于休克和多器官功能衰竭；对照组无死亡。

老年组平均住院时间（
3.7±1.2）w，对照组(1.5±1.0) w，老年组明显长于对照组(P＜0.01)。

2.5 超声声像图表现本组38例胰腺大小均在正常值范围，即胰头＜25 mm，胰体尾＜20 mm。

18例超声显示整个胰腺不肿大，轮廓不清晰，边界不规整，胰腺内部回声增强、不均匀，并呈条状、斑点状的强回声，胰腺主胰管不扩张，胰腺后壁回声不增强。

3 讨论
急性胰腺炎不同时期、不同类型的病理变化具有一定的声像特征,重症急性胰腺炎由于胰腺脂肪组织坏死和胰周炎性渗出,超声多表现为胰腺肿大，形态极不规则，回声强弱不均，胰周积液等。

轻症急性胰腺炎因间质水肿、充血及炎症细胞浸润使胰腺肿大,超声常表现为胰腺体积增大，回声减低，边缘毛糙，轮廓稍模糊，但在探查中应考虑年龄因素。

老年组38例胰腺大小均在正常值范围，18例均显示内部回声增强且不均匀,边界不整，未显示胰腺肿大。

这些表现并不能排除急性胰腺炎的诊断，恰恰是老年人急性胰腺炎声像图的一个显著特征。

老年人急性胰腺炎声像图不同于对照组是由于老年人自身的生理特点所决定的。

老年人胰腺细胞有不同程度的萎缩、甚至消失,而使实质细胞体积变小和数量减少、胰腺体积缩小，且腺泡间质发生增生和纤维化，包膜也因纤维组织增生而增厚，因此老年人发生急性胰腺炎时胰腺水肿不明显，间质充血、水肿较轻，倾向于发生局灶性坏死和钙化而出现上述声像图表现。

本组病例的结果表明轻症急性胰腺炎回声降低不是普遍现象，随年龄增长胰腺回声呈增强趋势,与徐智章〔3〕的观点一致。

本组老年急性胰腺炎的主要病因为胆石症及高脂血症，与相关报道一致〔4〕。

特发性急性胰腺炎亦不少见，考虑与老年人因胃肠功能减退，社交活动减少，必须饮酒应酬和暴饮暴食者比非老年人少有关。

而随着人口老龄化及高脂血症发病率的升高，高脂血症致急性胰腺炎比普通人群更常见。

急性胰腺炎是老年急腹痛的一个重要原因，约占5%～7%〔5〕，老年急性胰腺炎的一个重要特点是临床症状不典型。

临床上血尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎的常用生化指标，但血淀粉酶活力受时间的限制，且淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。

部分病例，特别是重症急性胰腺炎，血淀粉酶仅轻度增高，甚至正常或降低。

故仅根据临床表现及生化检查难以明确诊断，尤其对重症急性胰腺炎的诊断更为困难，可能有30%～40%的患者被漏诊。

因此对老年患者,尤其有胆系疾病及高脂血症者，如果出现不明原因的休克、急性多脏器损害而血生化检查未见明显异常者应谨慎分析病情，及时行影像辅助检查，以免漏诊。

老年急性胰腺炎的另一个主要临床特点是病情重、并存病多、并发症发生率高、住院时间长、病死率高。

本组老年急性胰腺炎的突出表现为肝肾损害（分别占46.2%、44.6%）、休克及呼吸衰竭，其中37例(56.9%)并存心、肺、脑疾病及糖尿病。

加之老年人脏器功能衰退，抵抗力下降，组织修复能力差，增加了急性胰
腺炎并发症的发生率和病死率。

本组资料显示，老年组住院时间(3.7±1.2)w,病死率9.2%,明显高于对照组,与文献报道一致。

这是老年急性胰腺炎预后差的原因之一〔6〕。

老年急性胰腺炎易并发肝肾损害，应注意保护肝脏，密切监测尿蛋白，尽量避免使用对肝肾有损害的药
物。

100例老年重症急性胰腺炎临床研究
2007-08-20 11:47 【大中小】【我要纠错】
【摘要】分析老年重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的特点，探讨其诊疗手段。

方法：对2003年1月～2005年12月收治的100例老年（55～85岁）SAP患者进行回顾性分析，并与221例同期的非老年SAP患者（11～54岁）的临床资料进行对比研究。

结果：100例老年SAP患者共发病112次，发病原因以胆源性和高脂血症多见。

SAP老年组的急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）和Ranson评分均明显高于对照组（P <0.01），而两组Balthazar评分的差异则无统计学意义（P >0.05）。

老年组的患者更容易出现血钙和血白蛋白降低以及血天门冬氨酸氨基转移酶升高（P <0.05），肝、肾、脑等脏器功能受损率和病死率也明显高于对照组（P <0.05）。

结论：老年SAP的病因主要是胆源性和高脂血症。

其临床症状不典型，并发症较多，如肺、胃肠、肝、肾、脑等脏器的损害和感染问题。

中西医结合个体化及分阶段辨证施治是有效的治疗手段。

【关键词】急性坏死性胰腺炎
重症急性胰腺炎SAP）是临床常见的危重疾病，起病急，病情凶险，并发症多，死亡率高。

近年来，由于老年人胆道结石和高脂血症等疾病的发病率有所增加，使得老年SAP 的发病率亦呈上升趋势［1］。

现就我院2003～2005年收治的SAP患者病历资料进行回顾分析，比较老年SAP患者与非老年SAP患者的临床特点，以期能改善老年SAP的诊
疗方法。

1.3 治疗方法入院后所有患者给予补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、抑酸、防治感染以及营养支持，在此基础上，均实行间断胃肠减压，中药口服、管喂或灌肠。

中药早期以通里攻下、清热解毒佐以疏肝治疗为主，方用柴芩承气汤（柴胡、黄芩、枳实、厚朴、芒硝、大黄、木香、白芍）加减，气滞较重者酌情选用郁金、延胡索、香附、川楝子等，湿热偏重者加茵陈、栀子、龙胆草等，实热较盛者加金银花、大青叶等，蛔虫上扰者加用乌梅、槟榔、使君子、苦楝皮根等。

中、晚期则以补气健脾、升清降浊为治则，主方参苓白术散（人参、白术、茯苓、山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草）加减，佐以益气扶正、活血化瘀治疗。

以上所有证型皆加入适量活血化瘀药，如丹皮、桃仁、红花、丹参、蒲黄、五灵脂等。

密切监测血糖、肝肾功能和电解质的变化，出现呼吸衰竭立即转重症监护病房呼吸机辅助呼吸治疗，出现腹腔室间隔综合征、病情加重、胰腺坏死伴感染及胰周脓肿后经内
科治疗无效者转外科手术治疗。

1.4 观察指标病因，系统评分（包括Ranson评分、APACHEⅡ和Balthazar评分），
血液生化指标（包括血糖、血钙、白蛋白、AST、WBC），并发症及病死率等。

1.5 统计学方法采用SPSS 14.0软件进行统计学分析，计量资料均数用x ± s 表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P <0.05为有统计
学意义。

2 结果
2.1 两组发病原因的比较两组首要病因均以胆源性最为常见，而老年组的次要病因以
高脂血症多见，对照组则以脂餐和酒精性多见。

3 讨论
本组资料显示，老年组SAP的男女比为1.1∶1，与近几年国内资料统计的男女比（1.5∶1）较为接近［3～5］，对照组男女比为2.2∶1，与最近欧洲一组大样本急性胰腺炎调查的男女比（1.8∶1）也较接近［6］，对照组男性多因饮酒过量所致。

两组的病因均以胆源性为主，且老年组高于对照组（P <0.01），这可能与老年人胆系疾病尤其是胆系结石的发病率较高有关，但两组由胆源性引起的胰腺炎均比文献报道［7］的低，这可能与部分患者既往行胆囊切除术有关，有作者［3］认为在原因不明的胰腺炎患者中，74%是由于胆汁沉积、胆固醇结晶、胆红质钙盐颗粒等所致的泥沙样微结石，也可能是胰胆管异常所致，因此理论上胆源性胰腺炎可能更多。

老年人因常伴有高血压、慢性支气管炎、冠心病及糖尿病等基础疾病，Ranson评分和APACHEⅡ评分均明显高于对照组（P <0.01），而两组Balthazar评分的差异无统计学意义（P >0.05），这可能与Ranson评分和APACHEⅡ评分考虑老年患者的年龄因素有关（年龄>55岁加1分）。

由于各脏器功能的减退，老年人发生SAP时更容易出现生化指标的异常和各种并发症。

本组资料显示，入院时老年组容易出现血钙和血白蛋白降低以及血AST升高（P <0.05），而两组血糖及血白细胞升高发生率的差异均无统计学意义。

在并发症和病死率方面，老年SAP最容易出现肺部的损害，其次是胃肠功能、肝肾功能和脑功能受损，感染发生率也较高（19%），两组患者肺部损害、胃肠功能损害和全身各部感染发生率的差异无统计学意义，但老年组的肝、肾和脑功能受损发生率明显高于对照组（P <0.05），且老年组的病死率远远高于对照组和我院报道的1 367例SAP的病死率［8］。

通过总结本组资料及文献报道资料，将老年性SAP的特点概括如下：（1）老年人对腹痛不敏感，白细胞升高不明显，其临床症状不典型，早期易误诊［9］。

（2）基础疾病较多，Ranson及APACHEⅡ评分系统评估病情的可靠性相对较差［5］。

（3）发病原因主要是以胆源性和高脂血症为主，脂餐等其他因素也占一定比例。

（4）病情凶险，并发症多，病死率高。

因此早期明确诊断至关重要，老年人如果出现严重的腹胀、呕吐，不明原因的发热或休克，有或无黄疸，均应首先排除胰腺炎的可能。

除常规的生化和酶学检测外，影像学的检查也是必要的。

有学者认为增强CT扫描对急性胰腺炎的诊断和预后判断均有重要价值，当B超检查不能肯定时，可进一步行增强CT扫描［10］。

中西医结合治疗则注重脾胃在SAP发生和发展中的作用，大承气系列方药有防止肠道细菌移位、减少肠道内毒素吸收、抗脂质过氧化、减少炎症介质的释放和吸收等作用，从而防止胰腺及胰周感染，减轻胰腺病理损害。

我们在西医常规治疗和营养支持的基础上，遵循中医“腑以通为用”和“以动制静”的指导原则，打破西医绝对禁食的禁区，早期以柴芩承气汤加减管喂或灌肠以达到通里攻下、清热解毒和疏肝之功效，有梗阻者及时行内窥镜下括约肌切开术治疗，中晚期则以参苓白术散加减，佐以益气扶正、活血化瘀等治疗。

整个治疗过程中，将中医和西医在不同阶段的理论和治疗方法有机地结合，发挥出了独特的
优势，能有效地治疗SAP.。