老年急性胆源性胰腺炎相关研究进展

老年急性胆源性胰腺炎相关研究进展随着老龄化进程的发展，老年急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的研究不断受到关注。

ABP具有起病隐匿、病因复杂、病死率高等特点，由于常合并多种基础疾病，治疗风险大，目前临床上针对老年人群的治疗观念仍不一致，在治疗方式及手术时机选择方面仍存在争议。

本文就近来有关国内外的相关研究作一综述，为老年ABP临床治疗提供参考和依据。

标签：老年；急性胆源性胰腺炎；治疗方式；手术时机随着卫生条件和医疗技术水平的提高以及保健意识的增强，人类寿命普遍延长，据统计我国2014 年老龄人口比例达到9.18%，已进入老龄化社会。

老年急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的研究和治疗不断受到关注，国内胆源性胰腺炎发病率占胰腺炎总体发病率的50%以上[1]，由于老年人机体器官功能退化，常合并多种基础疾病，并发症多，治疗风险大，重症患者病死率达20%～40%[2]，面对各种治疗方式及手术时机的选择常难以抉择。

目前针对老年急性胆源性胰腺炎患者尚无明确的指南推荐，现有老年胆源性胰腺炎诊治依据较少，本文就老年胆源性胰腺炎诊治的相关研究作一综述。

1 发病因素因胆道因素引起的胰腺炎称为急性胆源性胰腺炎，其中以胆道结石居多。

通常老年人合并代谢及心脑血管等疾病，饮食多忌油腻而以清淡为主，胆道系统利用率差，许多长期口服药物需通过胆道代谢，导致老年人胆石症的发病率提高，而且与年龄呈正相关[3]。

有研究认为90%的胆源性胰腺炎患者粪便中有胆石存在，而无胆石症的胰腺炎患者中仅10%左右患者粪便中发现胆石存在[4]，胆道结石的多发及持续存在增加老年人患病的风险。

研究表明相比直径较大的结石，微小结石在排出过程中引起胆管或壶腹部一过性阻塞，造成胰液的排出受阻而诱发胰腺炎更多见，更好地解释一些老年人特发性胰腺炎的病因。

除胆石症外，老年ABP病因还可见于胆管系统感染、蛔虫、息肉及胆管和壶腹部肿瘤等病变，老年人发病因素的多样性也增加了我们临床诊治的困难。

2诊断方法人口老龄化使心脑血管、老年痴呆等疾病的发病率增加，胆源性胰腺炎也同样随之增多。

老年ABP患者发病时由于机体疼痛敏感性及反应性下降，常起病隐匿、临床症状不典型、病情进展快，给诊断和治疗带来极大困难，因此需要快速作出正确诊断和病情评估，尤其对于重症患者。

在影像学检查方面，腹腔由于炎性刺激常常发生肠蠕动减慢而产生肠道积气，减弱腹部彩超、腹部CT的准确性，特别是在发病的48 h内，不能及时作出诊断和治疗时机的判断，增加诊治的难度。

在治疗中及时了解有无胆道梗阻至关重要，美国胃肠病学会胰腺炎指南推荐MRCP不仅可以无创显示胰胆管的病理改变，而且可以显示胆道解剖变异，为后续手术提供参照，可廣泛应用于老年ABP患者。

ERCP作为检查手段在ABP诊断中使用率不断下降，但在马跃虎等[5]研究中发现，在了解梗阻水平及病因时，MRCP的诊断率明显高于N-MSCTCP，但对于胆道微小结石如直径80岁）ABP患者进行ERCP+EST+ENBD或胆道支架植入治疗，结果显示内镜成功率为95%，4例因无法找到乳头开口选择手术治疗，平均住院时间8.37 d，其中各有3例发生一过性胰腺炎和心律失常，1例因重症胆管炎并发肺部感染死亡，认为内镜在高龄中应用安全有效。

内镜治疗虽然费用昂贵，但这一理念在临床中越来越得到接受，在老年患者中使用仍需谨慎，做好术中及术后检测和预防并发症。

4介入穿刺引流治疗在放射或超声引导下经皮经肝行胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）主要应用于高龄急性重症胆囊炎，逐渐被引用到胆源性胰腺炎，是目前高危重症患者治疗方法的补充，可以迅速缓解病情，并为后续手术及其他操作提供治疗时机。

沈光贵等[13]回顾连续3年收治的23例重症急性胆源性胰腺炎行PTGBD治疗的资料，对比穿刺前及置管第3日相关指标及并发症发生情况，AMY、CRP、PCT、WBC、APACHEⅡ评分等指標改善明显，其中穿刺失败及引流不畅发生率为9.5%，胆漏发生率为4.8%，无肠道损伤发生。

曹建华等[14]将63例老年ABP患者在中西医综合治疗的基础上根据是否采用PTGBD分为两组，穿刺组在症状缓解、胃肠功能恢复、生化指标恢复等方面明显优于对照组，对于医疗基础条件差的地方或不能耐受其他治疗方式的老年危重症患者不失为一种迅速缓解病情的选择[15]。

5 胆囊切除的必要性1909年Opie等[16]提出胆管和胰管“共同通道”学说，随后又有人提出“胆石游走”及“肠胰反流”学说，认为结石排出过程中的Vater壶腹嵌顿、胆汁反流、感染等因素诱发急性胰腺炎，但是缺乏临床和试验证据。

合并胆囊结石患者行胆囊切除不仅可以减少ABP复发，同时也降低老年人胆囊癌发生率[17]。

针对轻度胆源性胰腺炎，荷兰23家医院的临床随机对照试验表明早期胆囊切除使胆源性胰腺炎复发率从16.9%降低至4.7%，如果不及时行胆囊切除不仅造成疾病进一步加重，而且加重了经济负担[18]。

6 手术时机的选择由于老年人手术风险高、难度大，耐受性差，对手术时机的选择一直是许多学者争论的热点，目前许多报道认为早期解除病因，能阻止病情的进一步发展。

如最近一项Meta分析显示对于轻度ABP早期（48 h内）进行腹腔镜胆囊切除术安全有效[19]，并发症发生率与延迟胆囊切除术相同[20]。

余硕等[21]将60名老年ABP患者根据手术时机不同分为两组，24～48 h内手术的患者为观察组，把入院后先行保守治疗待病情稳定后2～4周内行手术治疗作为对照组，研究结果显示与对照组相比观察组住院时间、APACHEⅡ评分明显减少，术后并发症和死亡率也显著降低；而陈哲等[22]回顾88例老年ABP患者治疗结果资料，认为老年ABP病情初期多可采取保守治疗，对于明显胆道梗阻者通常先引流，待病情平稳后及时手术。

老年ABP患者采取延期手术可能提高临床安全性，但是我们不能保证延期手术的效果，可能会导致病情进一步加重。

手术时机选择应该以安全为前提，给予积极对症支持治疗，提高耐受性，降低手术风险，以早期解除病因为原则，适时选择个体化的手术时机。

7手术方式的选择由于老年ABP 病因及发病机制有其本身的特殊性，治疗上亦不同于一般的胰腺炎。

传统手术如开腹行胆囊切除、胆道探查、胆囊造瘘、胰腺包膜切开减压等在临床中仍占有一定的比例，而且是许多复杂病例治愈的最后屏障。

但随着腹腔镜技术在老年胆石症患者中的广泛应用及其安全性和优势的肯定，逐步应用于胆源性胰腺炎患者，并且联合十二指肠镜或胆道镜实现两镜或三镜的结合，最大程度发挥微创优势，更加符合现代胆源性胰腺炎病因治疗和防止复发的观念。

何沙等[23]报道通过对比腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合十二指肠镜与传统开腹手术治疗118例急性胆源性胰腺炎效果，内镜组治疗效果明显优于传统手术组，并发症发生率较传统开腹手术低，值得临床推广应用。

研究发现老年ABP手术治疗原则应尽量选择操作简单、手术时间短、创伤小的术式。

ABP诊治观念的不断更新，在兼顾胰腺炎病情轻重及胆道梗阻的同时，将ABP分为四型：轻型梗阻型、轻型非梗阻型、重型梗阻型、重型非梗阻型[24]，这也为手术方式选择提供依据。

对于轻型胆源性胰腺炎可早期行腹腔镜下胆囊切除术或同时行胆道镜探查取石胆管引流术，对于老年重型梗阻型ABP而言，可采用序贯治疗即在早期行ERCP+EST或其他微创方式，早期解除病因，待病情平稳后行腹腔镜胆囊切除或胆道探查术。

8小结与展望老年ABP病因多样，病情危重复杂，诊断上更加注重无创性、病因判断和病情评估，内镜和微创治疗早期解除病因的观念在老年ABP中逐渐得到认可，在适合内镜治疗的人群选择及并发症方面仍需要进一步的临床研究。

由于各地医疗水平不同，手术方式及时机选择方面仍存在较大差异，不仅关系到患者的预后，也关系到能否降低住院周期、复发率、医疗费用、赡养负担等问题[25]。

轻型胆源性胰腺炎选择早期行腹腔镜及相关微创治疗已达成临床共识，对于重型患者的研究仍存在不足，如老年重症ABP治疗中未进行分型研究，手术方式及治疗时机研究可比性差。

随着内镜和微创技术的不断成熟和广泛应用，在胰腺炎基础治疗和护理水平提高的前提下，老年急性胆源性胰腺炎的诊疗必将逐步规范和完善。

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