非计划性拔管风险评估表二实用文档
非计划拔管的评估观察要点及防范措施 PPT
（五）及时有效的肢体约束
护理人员应在充分评估置管病人耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为 的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变化体位及特殊检查需松 脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。
（六）加强心理护理及宣教
①对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床 上活动的注意事项。 ②老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，有效的触摸能安抚病人 的情绪。 ③气管插管或气管切开的病人有语言障碍，应多于病人沟通，加强心理护理。
非计划性拔管的原因
二、医护方面
管道固定不牢固，连接处不紧密（病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶 布失去粘性，无法起到固定作用。） 健康宣教不到位(ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人 对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。） 护理人员操作不当（翻身移动或搬运时活动幅度过大，使管道受牵拉）
五、UEX的防范措施
相关知识的培训 意外脱管危 险因素的评估
规范护理 操作程序 有效的导管固定方 法 加强心理护理 与宣教
合理使用镇静剂
及时有效的 肢体约束
（一）相关知识的培训
①认知培训：意外拔管的概念、常见意外拔管原因、意外拔管的危害； ②评估技巧的培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的 评估（是否有过插管，是否发生过意外拔管），危重病人常见的心理需求评估。 ③护理对策培训：导管固定技巧，护患沟通技巧，镇静剂的应用，意外拔管后病 情的正确评估及应急处理常规。
患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人
员同意，患者将插管自行拔出,或其他原因（包括医护人
员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。
非计划性拔管评分
非计划性拔管评分
非计划性拔管指的是患者在医院治疗过程中未按预定计划自行或因医疗效果等原因提前拔去胃积管或胆积管等管道的情况。
对此类非计划性拔管行为进行评分可以更好地评估可能的并发症风险及治疗效果的影响。
非计划性拔管评分标准包括以下几个方面:
1. 拔管时间。
距预定拔管时间提前多长时间拔去管道会影响评分,一般预定时间提前1天以内评分较低,超过1天评分越高。
2. 拔管原因。
自行要求拔管的评分高于因医疗判断提前拔管。
后者还需结合判断原因的合理性。
3. 并发症风险。
某些部位的非计划性拔管的并发症风险高于其他部位,如胆道拔管风险较高。
4. 随访效果。
随访发现治疗效果受影响,评分将提高。
因而拔管后规律随访十分重要。
5. 其他因素。
如患者年龄、基础疾病状况等也是评分的参考因素。
总体来看,非计划性拔管评分旨在科学全面判断拔管行为的风险性,为下一步医疗工作提供参考。
同时也起到预防不良后果和监测治疗效果的作用。
非计划拔管评估表.docx
山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签名标准评评估日期分?≥ 70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁 / 嗜睡 / 谵妄 / 意识模糊 / 精神5障碍未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7效果评价：发生非计划拔管是否护士长签名病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
预防置管患者非计划拔管过程质控工具包
预防置管患者非计划拔管过程质控工具包概述在医疗机构中，患者的置管过程是一个关键的治疗环节。
然而，非计划拔管是一个常见的并发症，可能导致患者的生命危险。
为了提高患者的安全性，预防置管患者非计划拔管过程质控工具包应用于临床实践中。
本工具包旨在提供一套系统化的方法，帮助医务人员预防和处理非计划拔管的情况，确保患者的安全。
工具包内容1. 风险评估表风险评估表用于对患者进行风险评估，以确定其发生非计划拔管的可能性。
该表应包含以下内容：•患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等；•患者的病情和病史，如疾病诊断、手术情况等；•患者的生理指标，如呼吸频率、心率、血压等；•患者的评分工具，如Glasgow昏迷评分、SAPS II评分等；•其他相关因素，如镇静药物使用、管道类型等。
医务人员可以根据风险评估表的结果，制定相应的预防措施，降低患者发生非计划拔管的风险。
2. 预防措施清单预防措施清单列出了预防置管患者非计划拔管的常见措施。
该清单应包含以下内容：•管道固定：使用适当的固定装置，确保管道的稳定性；•皮肤保护：定期检查患者皮肤状况，保持皮肤的清洁和完整；•定期评估：定期评估患者的置管情况，包括管道的通畅性和固定情况等；•镇静与镇痛：根据患者的病情和需要，合理使用镇静和镇痛药物，以减少患者的不适；•家属教育：向患者的家属提供相关知识和技能培训，帮助他们更好地照顾患者。
3. 非计划拔管的处理流程非计划拔管的处理流程应包括以下步骤：1.立即发现：医务人员应及时发现患者的非计划拔管情况，可以通过监测设备和巡视等方式进行观察；2.快速反应：一旦发现非计划拔管，医务人员应立即采取措施，如重新置管、呼叫急救团队等；3.记录和报告：医务人员应及时记录和报告非计划拔管的情况，包括时间、原因、处理过程等；4.评估和改进：医务人员应对非计划拔管的情况进行评估，并根据评估结果制定改进措施，以防止类似事件再次发生。
4. 培训和教育材料为了提高医务人员的意识和技能，培训和教育材料应包括以下内容：•非计划拔管的定义和危害；•风险评估和预防措施的介绍；•非计划拔管的处理流程和应急措施；•管道固定和皮肤保护的技巧；•家属教育的方法和要点。
非计划性拔管风险评估量表
查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
8
向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况。
高风险非计划性拔管预防性干预措施
1
执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施。
2
在床头牌做明显标记。
3
实行床头接交班。
4
每小时巡视1次。
5
如患者神志障碍，必要采取适当有效约束。
6
注意观察约束部位皮肤情况。
高风险
≧7分
非计划性拔管高风险预防性干预
低风险非计划性拔管标准预防性干预措施
1
关注患者对留置导管的耐受性及依从性。
2
每班观察导管位置、深度及固定情况。
3
保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞。
4
观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录。
5
密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况。
6
导管标识是否规范。
非计划性拔管风险评估表
评估内容
评估计分标准
分值
评估内容
评估计分标准
分值
年龄
①≧70岁②<5岁
1
高危导管
（Ⅰ类导管）
气管插管/切开
3
非高危导管
（Ⅱ类导管）
导尿管
1
脑室引流管
3
鼻肠管
2
心包引流管
3
盆/腹引流管
2
胸腔引流管
3
胃肠减压管
2
T管引流管
3
深静脉置管
2
动静脉插管
3
PICC
2
专科高危导管
5
造瘘管
2
意识状态
适用范围：通用于所有住院患者
医院不良事件非计划拔管样表
环境因素：□无 □无防管道脱落标识 □转移病人过床不当 □走廊只有公厕不方便 □夜间护士少 □陌生地方 □日夜不熄灯
技术因素：□无 □固定不妥当□护理操作不当□脱管危险因素评估不足 □高危时段重视不足 □观察不到位 □交接班不到位 □知识经验不足，巡视不及时 □缺乏有效的肢体约束□未适度镇痛镇静□缺乏拔管的评估意识 □搬运患者时动作不协调
陪护因素：□文化程度低、知识缺乏 □无陪护 □陪护离开、入睡
拔
管
后
处
置
程
序
评估损伤程度：□无 □轻度 □中度伤害 □重度伤害
生命体征：□是 □否 □不适用
通知医生：□是□否□不适用
按医嘱处理：□按压穿刺口 □吸氧 □观察病情 □需重新置管其他（ ）
记录：□是 □否 □不适用
改进措施：□重视风险评估 □加强健康宣教力度 □改进导管固定方法 □采取有效的约束 □提高医院环境安全 □加强对陪护人员脱管相关内容的教育指导 □严格遵守操作规程 □加强培训，降低意外拔管发生率 □合理使用有效镇静剂 □掌握合理拔管时间 □加强护理人力资源的配置 □增强陪护人员 □加强巡视，认真做好床旁交接班 □完善相关制度及管道滑脱质控体系
拔管后损害情况：□无明显损害 □生命体征不稳定 □意识变化 □出血
□延误治疗 其他（ ）
拔
管
原
因
分
析
患者因素：□无 □高龄、患儿 □意识障碍、躁动、谵妄 □麻醉未醒 □紧张害怕 □舒适度差 □疼痛 □认识欠缺，自我保护性差 □活动度大 □依从性差 □无法与医护人员沟通，不配合 □睡眠中无其他
五项风险评估---非计划性拔管
非计划性拔管(UEX)一、定义及相关概念（一）非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
（二）导管分类如下：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。
1.高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
2.非高危导管：UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
二、评估工具及风险分级留置导管患者使用评估表进行非计划性拔管风险评估：总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。
三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：1.进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。
有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。
2.转病区后。
3.发生非计划性拔管事件后。
四、记录每次评估后要在评估栏内记录评估分数,填写日期、时间并签名。
五、预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。
（二）有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。
导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。
非计划性拔管的风险评估及预防措施
非计划性拔管的风险评估及预防措施下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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非计划性拔管风险评估
1.标准化
类别■流程改善名称：编号QCC-□提升质量各管路非计划性拔管的风险评估主管部门：
□神经内科病区
一、目的
减少非计划性拔管的发生，提高护理质量。
二、适用范围
所有置管患者
三、说明
非计划性拔管在临床上有着很高的发生率，增加了重置管率及院内感染的机会，可能造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加 ,甚至危及患者生命导致死亡。
同时，
增加了医护人员工作量，造成医患纠纷。
非计划性拔管，有导管方面、医护人员、患者方面多种原因，通过严格的风险评估，采取针对性措施提高防范能力，可以将非计划拔管事故降至最低。
四、评估内容
（一）患者因素
1、患者意识状态、情绪、认识程度、配合程度、活动能力等。
2、患者以往经历：置管史、意外拔管史等。
（二）导管因素
1、导管材料、型号、舒适度。
2、置管方法及途径。
（三）护士因素
1、护士的安全意识、责任心。
2、与患者及家属的沟通交流及宣教（置管目的、必要性、置管引起的不适、管路
维护、非计划性拔管的危险性）。
3、置管前准备：对患者的评估是否到位；器械准备是否齐全、妥当。
3、管路日常维护：严格执行操作规范，明确标示、确定位置、妥善固定；正确操
作、保障通畅；定期及时更换；搬运病人及各项操作时防止牵拉、移位。
4、对患者的约束是否适当；必要时与医生沟通，适度镇静。
5、巡视、观察是否到位。
6、与其他相关医务人员有效沟通，防止他因造成非计划性拔管。
修订次数：
修订日期：核定审核责任人制定日期：。
非计性拔管的防范管理----PDCA案例分享
未达到
镇静效 果
镇静评估 不到位
重视程 度不够
未严格执行 考核方案
气囊充气不足
气囊 因素
绩效 考核
气囊压力 未及时监测
瞻望 瞻望
意识障碍
导管无缝合
气
医生
管 插
镇静治疗方
管
案不合理
非
计
划
性
固定不牢固
拔
管
固定方 法单一
固定
的
方法
原
因
法
质控小组成员根据实际工作经验圈选要因，红圈为要
制表时间：2016年5月 13日 制表人： 刘阳 审核人：李苗
尊重生命，敬畏生命
健康所系，性命相托
C 查检验证
实施以上对策后，我科2016年6、7月份无非计 划性拔管发生，将继续跟踪效果。
质量提高一点点 工作风险少多多
尊重生命，敬畏生命
健康所系，性命相托
A—标准化
经检查验证措施有效，纳入科室管理规范
尊重生命，敬畏生命
健康所系，性命相托
A—标准化
经检查验证措施有效，纳入科室管理规范。
进行全科培训重症监护疼 痛观察工具CPOT 评分， 躁动-镇静评分。
B
学习培训
临床应用
C
尊重生命，敬畏生命
以护士主导，以目标为导 向的镇痛镇静，实时评估， 确保合理镇静。
健康所系，性命相托
D3 实施过程---完善管理体系
01 护理组长依据患者危重 程度及护士层级分配人 力资源。
02 聘任高年资护士为护理 组长，协助护士长管理 护理质量。
成员拟定运用PDCA管理工具分析减少ICU患者非计划性拔管的发生。
尊重生命，敬畏生命
山东省5项护理风险评估与护理指导意见
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
非计划拔管风险管理指南
非计划拔管风险管理指南1. 引言非计划拔管（Unexpected Extubation）是重症患者治疗过程中常见的问题，可能导致患者气道受损、呼吸困难等严重后果。
本指南旨在为医疗工作者提供一套系统、全面的非计划拔管风险管理策略，以降低非计划拔管的发生率，保障患者安全。
2. 非计划拔管风险评估2.1 患者因素- 患者年龄、性别、体重、身高等生理因素；- 患者病情严重程度、基础疾病、意识状态等病理因素；- 患者呼吸道分泌物增多、气道痉挛等气道因素。
2.2 设备因素- 气管插管类型、插入深度、固定方式等；- 呼吸机设置参数（如潮气量、呼吸频率、吸呼比等）；- 呼吸机管道系统是否存在漏气、损坏等情况。
2.3 医疗工作者因素- 医疗工作者对非计划拔管的认识程度；- 医疗工作者操作技能水平；- 医疗工作者对患者状况的观察与评估能力。
3. 非计划拔管风险预防与干预措施3.1 患者因素管理- 针对患者生理因素，合理调整气管插管参数；- 针对患者病理因素，积极治疗基础疾病，改善患者意识状态；- 针对气道因素，加强呼吸道分泌物清理，预防气道痉挛。
3.2 设备因素管理- 选择合适的气管插管类型，确保插入深度适宜；- 加强呼吸机参数调整，确保呼吸机工作稳定；- 定期检查呼吸机管道系统，确保其完整性。
3.3 医疗工作者因素管理- 加强医疗工作者培训，提高对非计划拔管的认识及处理能力；- 制定严格的操作规程，确保医疗工作者操作规范；- 加强医疗工作者对患者状况的观察与评估，及时发现并处理潜在风险。
4. 非计划拔管风险监测与评估4.1 设立专门的非计划拔管监测小组，负责对患者进行定期评估；4.2 制定非计划拔管评估表，对患者生理、病理、气道及医疗工作者因素进行全面评估；4.3 针对评估结果，制定针对性的干预措施，并持续跟踪效果。
5. 总结非计划拔管风险管理是一项系统工程，需要从患者、设备及医疗工作者等多个方面进行综合考虑。
通过加强风险评估、预防与干预措施，可以有效降低非计划拔管的发生率，保障患者安全。
5项护理风险的分期及护理评估一览表
3、对于专科自行定义的高危导管，一律按3分评估，非高危导管按2分评估。
VTE
VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两
者相互关联，是VTE在不同部位
和不同阶段的两种临床表现形式。
Caprini风险评估量表
跌倒
1、无
2、严重度1级（轻度）
3、严重度2级（中度）
4、严重度3级（重度）
5、死亡
青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》
总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。
其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。
疼痛
无痛
轻度疼痛中度疼痛
重度疼痛
首选自评
工具
NRS（数字疼痛分级
法）
0分为无痛
1-3分为轻度疼痛
4-6分为中度疼痛
7-10分为重度疼痛
若疼痛评分≥7请用红笔记录
（1）新入院时或转入时；
（2）轻度疼痛（1-3分）每日评估1次；
（3）中、重度疼痛（≥4分）每4小时评估1次直至<4分。
（4）疼痛（≥4分）采取干预措施，直至<4分。
非计划性拔管
1、高危导管：UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气
管导管、胸引管、脑室引流管和专科高危导管等。
2、非高危导管：UEX发生后不会
导致生命危险或导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
《非计划
性拔管风险评估表二》
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非计划性拔管风险评估表二实
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新泰市人民医院
非计划性拔管风险评估表
科室：床号: 患者姓名：住院号：入院时间：
干预措施及效果评价
一：选择题：
1.最容易发生非计划性拔管的管道:(A）
A胃
B尿
C PICC
D 气管导管
2. UEX发生密度率=(B)
A UEX病人总数/气管插管病人总数×100％
B UEX病人总数/机械通气天数×100％
C UEX病人总数/病人总数×100％
D UEX病人总数/病人总数×100％
3。
ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C) A烦躁
B焦虑
C疼痛
D紧张
4。
不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（D)
A 未及时吸痰
B 未有效镇静镇痛
C 夜间人员相对较少，巡视不及时
D械通气模式合理
5。
可能是发生UEX的原因(C）
A 按需吸痰，保持痰液引流通畅
B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管
C 医生未及时拔管
D 有效镇静镇痛
6。
在最佳脱机预案指导下适时脱机可以:(D)
A 增加机械通气时间
B 增加住院花费
C增加患者痛苦
D减少UEX发生
7. 易发生非计划性拔管的时段(B)
A 白天
B 夜间
C 上午
D 下午
8.（Unplanned Extubation UEX）非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落
B未经医护人员同意患者将导管拔除
C医护人员操作不当所致拔管
D根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件9。
属于供给性I类管道的是:（B）
A给氧管
B 气管导管
C动脉置管
D 造影用的导管
10。
不是非计划性拔管危害（A）
A早日出院
B会造成组织粘膜再损伤
C增加院内感染机会
D延长总置管时间，增加经济负担
11.不易发生非计划性拔管的情况（D）
A低年资护士当班
B 患者烦躁
C未镇静镇痛
D 减轻不舒适感
12。
哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感（C）
A 患者烦躁不配合
B 患者焦虑
C 盲目的镇静镇痛
D患者紧张
13.不属于防人工气道脱出的措施（B）
A运用胶布/系带固定气管插管
B不应使用镇静剂/肌松剂
C必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管
D必要时约束上肢
14.应每(C)小时更换气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔黏膜，并将气管插管移至口腔另一边
A 2小时
B10小时
C 24小时
D36小时
15.哪些措施不能减少牵扯及移动气管插管（D）
A运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方
B为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路
C专人负责管道
D管道置于患者随手可及的地方
16。
管道安全评估时间不包括（D）
A新入院时
B 转科时
C患者意识或病情病情变化时
D 患者拔除管道时
二:判断题：
1. 非计划性拔管是护理不良事件的一种（√）
2。
患者出现躁动、意识不清、谵妄是发生UEX的主要原因，紧张，舒适改变，是发生UEX的另一原因（×)
3。
研究认为约束可以造成患者的压力和焦虑,是导致UEX发生的危险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者的情况（√)
三：填空题
1。
.UEX发生率=（UEX病人总数）/气管插管病人总数×100%
2。
经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受（经口气管插管）
四：案例分析题：(没得明确答案，给出几点给几分）
案例1.ICU患者秦某，因躁动夜间一直给予镇静镇痛治疗。
管床医生在晨间查房时要求停用镇静药物，停药后患者意识未恢复，手脚及躯体活动频繁。
经家属签订保护性约束同意书后,夜间护士小王对患者实行了保护性约束,但未注意到手的约束不当致使患者将尿管拔出.请结合案例，分析非计划性拔管的原因。
答：（1）患者方面：新安置尿管有疼痛不适;意识未恢复,手脚及躯体活动频繁；对管道的重要性及必要性认识不足；意识恢复后适应能力及控制能力低
（2）医务人员方面：夜间工作人员较白班少;夜间时间长,工作量大；工作经验不足，预见能力不足
（3）材料方面:尿管大小不适合；管道粗细软硬不适合,管道固定不牢固
(4）制度:培训制度不健全；无特殊的探视制度；ICU病室的特殊性；无有效镇静镇痛标准；无规范的保护性约束流程及标准
案例２。
某病人神志清楚、配合治疗护理,半卧位，生命体征稳定，留置胃管1条，尿管1条，气管插管或气管套管1条,如何预防非计划性拔管。
答：常规管道护理：
(1)妥善固定各种管道；
(2)加强巡视；做好交接班等;
(3)心理护理；
(4)保护性约束；
(5)有效镇静;
(6)健康教育;
(7)每班评估管道脱落风险；
(8)保持管道通畅
案例３。
患者因突然病情加重，非常烦躁，抓扯无创呼吸机管道及胃管、尿管、静脉留置针等,为防计划性拔管,管床护士小胡该如何实施保护性约束.
答:（1)：告知管床医生患者情况，评估是否约束
(2）：通知家属，告知家属患者情况及保护性约束知情同意书，家属签字同意
（3）：医生下保护性约束医嘱
（4）:告知患者约束目的
（5）：行四肢保护性约束,扣结处以通过二个手指为宜，保护带的结头必须远离病人的手或头部可及之处。
（6)：约束中要经常观察病人冷暖，大小便情况，被约束部位的血液循环情况，及时补充水分，切实做好晨晚间护理及防压力性损伤的护理。
（7）：做好登记、交班，并注明保护约束的起始时间.
非计划性拔管的原因分析:
１患者方面a意识不清b患者病情c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素
2。
医护方面a忽略舒适的插管途径b缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识
３。
时间方面
４.导管方面
非计划性拔管的护理对策：
１。
加强技术的培训
２.制订管理方案:
1、镇静.烦躁患者按医嘱给与适量的镇静剂,进行镇静评分，使患者保持适当的镇静程度.但是，单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。
2、约束。
用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束,防止病人自主拔管。
我们还要改良现有的约束带.单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。
但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管。
3、宣教大多置管的患者是可以与医护人员交流的。
我们应尽可能通过交流了解患者的感受并对其进行相关宣教以及相关措施，从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管。
向患者置管的目的，说明配合治疗的重要性，鼓励并增强病人的信心，减轻患者的心理压力,指导患者配合。
4、在进行护理操作:翻身、搬运时，先进行评估，避免意外拔管。
在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管, 操作完毕均要将管道固定牢靠才可离开。
5、各种管道的标识、刻度。
有刻度的记录刻度，没刻度的用油笔做个标记或度量外露长度。
及时发现管道有无脱出。
6、管道的固定方法。
尿管不要固定在躁动侧，应选择偏瘫侧。
用多条胶布固定.固定管道留有一定的活动空间, 防止患者燥动时导管发生滑脱。
呼吸机支架固定: 呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度, 避免患者
头部大幅度活动时将导管拔出。
支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向,以保证呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动.
7、交接班正确固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换,固定用胶布或固定带。
每班护士交接班时应注意检查管道的插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者应特别关注
３。
加强护患沟通。