非计划拔管评估表
导管滑脱危险因素评估表解读
南13区 王晶晶
非计划拔管：
插管意外脱落或未经医务人员同意，患者 将插管拔除，也包括医务人员操作不当所 致拔管。
危害
01 患者病情加重
02 增加痛苦
03 住院天数延长 04 增加纠纷
年龄 意识 情绪 活动 疼痛 沟通 管道种类
肛管
疑问一：适用于患者范围？
轻度风险护理措施
01
做好二次固定，每班观察
02 03
关注不适主述，做好宣教
管路标识明显
高度风险护理措施
01
常规护理
床头悬挂 “防脱管 ”标识，每小 时巡视，床头交接班
02 03
保护性约束【根据医嘱】
04
对症处理【镇静、镇痛】
评估时机与记录
1.首次置管时（输液管除外）Байду номын сангаас 2.病情变化时； 3.管道数量发生增减时；
谢谢聆听！
答：除全身肌力 小于等于2级、 GCS昏迷评分3-8分，所有留置管路 者。 答：单管进行评估，记录最大值， 记录于护理记录单。
疑问二：多跟管子怎么评分、记录？
疑问三：疼痛耐受如何判断？
答：根据长海痛尺，大于4分为难 以耐受。
疑问四：沟通评估？
答：患者或家属。
留置各种导管的住院病人，责任护 士应进行首次管路滑脱危险因素评 估，评分大于8分的病人，每周评估 一次；评分小于等于8分的患者，存 在导管滑脱轻度风险。
非计划性拔管评分
非计划性拔管评分
非计划性拔管指的是患者在医院治疗过程中未按预定计划自行或因医疗效果等原因提前拔去胃积管或胆积管等管道的情况。
对此类非计划性拔管行为进行评分可以更好地评估可能的并发症风险及治疗效果的影响。
非计划性拔管评分标准包括以下几个方面:
1. 拔管时间。
距预定拔管时间提前多长时间拔去管道会影响评分,一般预定时间提前1天以内评分较低,超过1天评分越高。
2. 拔管原因。
自行要求拔管的评分高于因医疗判断提前拔管。
后者还需结合判断原因的合理性。
3. 并发症风险。
某些部位的非计划性拔管的并发症风险高于其他部位,如胆道拔管风险较高。
4. 随访效果。
随访发现治疗效果受影响,评分将提高。
因而拔管后规律随访十分重要。
5. 其他因素。
如患者年龄、基础疾病状况等也是评分的参考因素。
总体来看,非计划性拔管评分旨在科学全面判断拔管行为的风险性,为下一步医疗工作提供参考。
同时也起到预防不良后果和监测治疗效果的作用。
非计划拔管评估表.docx
山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签名标准评评估日期分?≥ 70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁 / 嗜睡 / 谵妄 / 意识模糊 / 精神5障碍未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7效果评价：发生非计划拔管是否护士长签名病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
非计划拔管(UEX)护理质量评价标准(试行)
10.住院病人发生非计划拔管后，科室分析原因，并上报护理部。（5分）
到病人床头查看措施落实情况，访谈管床护士及病人家属，询问工作落实情况，一项不符合要求扣2分。
护理文书
8
1.评估量表记录分值与实际相符。（2分）
2.高风险患者护理措施落实有记录且与风险相符。（3分）
2.患者及家属知晓留置管路名称、置管的目的及维护的注意事项。（1分）
3.患者及家属了解UEX的相关风险因素。（1分）
4.指导患者正确活动，患者知晓体位变换或下地时管路和引流袋的注意事项。（1分）
5.患者及家属知晓预防管路相关并发症的措施。（1分）
6.出院指导：患者及家属知晓出院后康复护理。（1分）
查看、访谈患者及家属对相关知识掌握情况，不合要求本项不得分。
4.科室有UEX管理组织架构，工作职责明确。（2分）
5.科室有UEX相关管理制度，工作流程，应急预案和相关技术规范、操作规程等。（2分）
现场查看病房资料，访谈护理部主任、科室护士长。
每项工作落实不到位，该项不得分。
质量管理
10
1.科室有UEX风险评估护理质量评价指标、评价标准及管理目标，有达成目标的管理措施。（2分）
查阅科室病人UEX评分表的使用和正确情况，挑选5例患者，进行风险评分的正确率查检，每缺一项扣除相应分值
对有UEX风险的患者未评分扣2分，评分不正确扣2分
提问一名护士，一项不知晓扣2分，知晓不全扣1分
无标识扣2分
UEX预防措施
32
1.工作有预见性，评估患者对导管的耐受性，置管局部舒适度，采取防止非计划拔管的措施及时、正确，措施有记录。（3分）
三级指标
非计划拔管评估表正式版
非计划拔管评估表正式版山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm 处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
2021年4月份7月份非计划拔管根因分析一患者因素躁动与意识障碍神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神症状，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。
有调查结果显示意外拔管事件中76．36％发生在夜间。
夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管不配合治疗和护理神经外科患者往往患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,造成意外拔管。
非计划拔管护理评估核查表1
附表非计划拔管护理评估、核查记录表护士长审核签名： 外二科制表： 年 月UEX 高危因素： □认知障碍.（ ）■曾经自拔管路□沟通困难（失语症）□其他：（ ） 项目 代码 日期 时间基础情况评估管路情况评估意识状态用药情况Ramsay 评分身体约束约束部位约束用具置管种类（可复选）、牢固度固定部位固定 用物①清醒 ②嗜睡 ③谵妄 ④呆滞⑤浅昏迷 ⑥深昏迷 ①无 ②有 4h 内用药A 镇静剂B 止痛剂C 肌松剂D 其他： （ ）① 1分 ② 2分 ③ 3分 ④ 4分 ⑤ 5分⑥ 6分①无 ②有 皮肤情况A 正常B 发绀C 压疮D 其他： （ ）①手掌腕 ②足踝部 ③ 肘部 ④ 肩部 ⑤胸腹部 ⑥膝关节 ⑦其他： （ ）①手套 ②腕踝 约束带 ③胸腹 约束带 ④床单类 ⑤其他： （ ）约束松紧度（可插入几指宽）①胃管（a 口 b 鼻） ②导尿管 ③气管导管 ④脑室外引流管⑤胸/腹腔引流管 ⑥深静脉导管 ⑦ T 管 ⑧ 其他需注明：（ ）A 置管深度 （cm ）B 固定部位皮肤潮湿或出油 是：Y 否：N ＊记录 格式： A/B① 口鼻部 ② 颈肩部 ③ 胸背部 ④ 臂部 ⑤ 腹部 ⑥ 大腿部⑦ 其他： （ ） ■ 布胶布 □ 纸胶布 □ 绷带 ■ 固定带 □ 其他日/月 时意识状态 用药情况Ramsay 评分身体约束 约束部位约束用具置管种类（可复选）、牢固度固定部位 签名备注：1.置管患者应每班进行评估记录，直至去除管路或患者高危因素解除，特殊情况应在护理病历记录单中进行记录说明。
2.患者如发生非计划拔管（UEX ）事件，需及时填报 ‘管路不良事件统计上报表’交护理部备案。
Ramsay 镇静评分1分2分 3分 4分 5分 6分 焦虑不安、烦躁安静配合有定向力嗜睡、能听从指令睡眠状态，可唤醒睡眠，对强刺激迟钝深睡眠，刺激无反应。
非计划拔管危险因素评估表
非计划拔管危险因素评估表
注:
1、患者管道种类、数量逐个累计，患者GCS评分＜5分或RASS评分〈-2
分，则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。
低危：评分〈8分，有发生
导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱；高危：评分12＞分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估; 高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并釆取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。
医疗机构护理非计划拔管风险护患沟通表
医疗机构护理非计划拔管风险护患沟通表
一、非计划拔管风险评估
根据患者的病情，使用非计划拔管风险评估表对患者进行非计划拔管风险评估，该患者目前评估得分是」1分，属非计划拔管高风险患者,在今后的住院治疗期间可能发生管道意外拔除/滑脱。
二、护理措施
为了防止患者非计划拔管事件的发生，我们将采取以下护理措施:（在口内打√）口各种管路正确固定，固定稳妥。
口在进行相关治疗护理及搬动患者之前，整理管路，保证管路安全。
口指导患者及家属改变体位及带管活动时保护管道，防止管路被拉脱落。
口不清醒、不配合和烦躁等患者进行合理的必要约束，防止躁动拔管或扯脱管路，必要时进行合理镇静、镇痛。
口严密观察，动态评估患者拔管风险因素，及时发现问题并处理。
口其他：无
三、患者知情选择
我已阅读上述相关内容，理解非计划拔管发生的危险、预防的目的及措施医师/护士向我解释了进行非计划拔管风险预防的重要性，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，同时也知晓遇到特殊情况应及时通知医务人员，不能擅自解除或调整医方采取的约束措施，凡由患方自行解除或调整约束装置造成的后果自行负责我已就病情、非计划拔管风险以及相关的问题向我的医师/护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
现我做以下声明：
我已知晓患者存在非计划拔管风险，并（填“同意”或"不同意”）接受所采取预防及处理措施。
患者/授权委托人签名：
与患者关系： _____________________
签名日期：________________________
护士签名：
签名日期:。
非计划性拔管护理评估表
姓名 性别 年龄 科室床号 住院号 诊断间
风险因素
PICC、CVC置管患儿
气管插管患儿
脐血管置管（脐静脉或脐动脉置管）患儿
胸腔闭式引流管患儿
外科术后引流管患儿
导尿管
评分（总分）
非计划性拔管发生（有划√，无划×）
护理措施
1.保持患儿安静，做好约束，必要时遵医嘱使用镇静剂
2.PICC管、CVC管、脐血管置管、气管插管后做好外露标记，妥善固定导管
3.外科术后转入患儿及时评估导管置入长度，做好外露标记
4.各班观察并记录导管外露长度，观察导管是否通畅，发现异常及时通知医生并配合处理
5.出现导管脱落时，按导管脱落应急预案及处理流程进行处理
护士签名
说明：
1.在相应危险因素栏内打分，无此项划“0”，每周重新评估一次：病情改变立即评估。
2.评分说明：总分9分，评分越高表明压疮风险越大。
评分≥3分：确定患儿有压疮危险，根据具体情况采取防范措施
告知：
经评估：患儿发生压疮危险因素评为分，存在高危压疮的风险，虽已采取相应的防护措施，但风险仍有可能发生，特告知您，请理解与配合。
患儿家属签名（与患儿关系）
时间年月日时分
非计划性拔管风险评估量表
查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
8
向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况。
高风险非计划性拔管预防性干预措施
1
执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施。
2
在床头牌做明显标记。
3
实行床头接交班。
4
每小时巡视1次。
5
如患者神志障碍，必要采取适当有效约束。
6
注意观察约束部位皮肤情况。
高风险
≧7分
非计划性拔管高风险预防性干预
低风险非计划性拔管标准预防性干预措施
1
关注患者对留置导管的耐受性及依从性。
2
每班观察导管位置、深度及固定情况。
3
保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞。
4
观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录。
5
密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况。
6
导管标识是否规范。
非计划性拔管风险评估表
评估内容
评估计分标准
分值
评估内容
评估计分标准
分值
年龄
①≧70岁②<5岁
1
高危导管
（Ⅰ类导管）
气管插管/切开
3
非高危导管
（Ⅱ类导管）
导尿管
1
脑室引流管
3
鼻肠管
2
心包引流管
3
盆/腹引流管
2
胸腔引流管
3
胃肠减压管
2
T管引流管
3
深静脉置管
2
动静脉插管
3
PICC
2
专科高危导管
5
造瘘管
2
意识状态
适用范围：通用于所有住院患者
医院非计划拔管风险评估及报告制度
医院非计划拔管风险评估及报告制度
一、非计划拔管评估
（一）风险评估：患者入院、转入或病情变化进行非计划拔管风险评分，高风险患者给予警示标识，采取预防护理措施并有记录。
（二）评估频次：
1.初次评估后，低风险患者，每周评估 1 次；中风险患者，每周评估 2 次；高风险患者，每日评估 1 次。
有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。
2.发生非计划性拔管事件后。
（三）评估方法
《非计划性拔管风险评估表》量表得分越高，说明发生非计划拔管风险越高， 1～3 分为低风险；4～6 分为中风险；≥7 分为高风险。
二、非计划拔管的处理
（一）护士要熟练掌握非计划拔管的紧急处理预案，当发生非计划拔管时，要本着“患者安全第一”的原则，根据不同导管迅速采取相应的应急措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
（二）及时汇报医生，协助医生采取进一步的处理。
（三）意识清醒患者，做好心理安抚。
三、非计划拔管的报告
发生非计划拔管，责任护士在护理记录单做好记录，通知病区护士长。
填写《护理不良事件上报》上报至护理部。
跌倒坠床压力性损失非计划拔管疼痛VTE风险评估
下或靠墙，呼叫医务人员帮助。 ③教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍。 ④教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。
（五）高风险患者跌倒/坠床预防措施
标准预防措施＋ • 1、警示标识：高风险患者应在床头、腕带粘贴“防跌倒”标识。产科、儿科不必粘贴“防跌倒”
（二）分类依据;拔管对患者病情或预后影响程度
高危导 管
UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管
各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管， 如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
非高危 导管
UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管
非 计 划 拔 管 风 险 评 估 表
变量
评分标准
分值
近3个月有无跌倒/坠床史 2个或以上不同系统的疾病诊断
无
0
有
25
无
0
有
15
不需要、卧床不起
0
使用行走辅助用具
使用拐杖、助行器、手杖
15
Morse
依扶家俱行走
30
跌倒/
静脉输液/留置静脉通路：留置针、PICC、
否
0
坠床风
CVC、输液港/用静疗设备
是
20
险评估
应用易致跌倒的药物：降压药、镇静催眠、
备注：
总分1-3分 低风险 4-6分 中风险 ≧7分 高风险
项目
年龄 高危导管
非高危导管 意识状态 管路刀口
标准
①≧70岁，②<5岁
1
气管插管∕切开
五项风险评估---非计划性拔管
非计划性拔管(UEX)一、定义及相关概念（一）非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
（二）导管分类如下：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。
1.高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
2.非高危导管：UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
二、评估工具及风险分级留置导管患者使用评估表进行非计划性拔管风险评估：总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。
三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：1.进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。
有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。
2.转病区后。
3.发生非计划性拔管事件后。
四、记录每次评估后要在评估栏内记录评估分数,填写日期、时间并签名。
五、预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。
（二）有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。
导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。
非计划拔管危险因素评估表
非计划拔管危险因素评估表Happy childhood is the best, June 12, 2023
非计划拔管危险因素评估表
1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS 评分<-2分,则评分为0;
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危;低危：评分< 8分,有发生导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分,容易发生导管滑脱；高危：评分12>分,随时会发生导管滑脱;
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的,进行首次评估；高兴危每班评估,中危每天评估,低危每周评估2次; 患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估;
4、危险人群,应拜访“防管道滑脱”标识,并采取预防措施, 观察各管路通畅情况,做好护理记录;。
最新导管滑脱评估表
XXXX医院
住院患者导管滑脱危险度评估表
备注：1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，多根管道分值应累加；2、涉及项目在相应项目相应日期栏填写分数，不涉及项目在相应项目相应日期栏打“/”表示；3、评分＜8分的患者存在导管滑脱轻度风险，需采取相应的预防措施；评分8分-12分的患者存在导管滑脱中度风险，容易发生导管滑脱，评分大于12分的患者存在导管滑脱高度风险，随时可能发生导管滑脱，均应采取相应的预防措施，同时悬挂防导管滑脱警示标识；评分＞12分每周根据病情跟踪评估至少1次，每次评估和拔管时进行效果评价（不论风险高低）；4、日期以分子式表示，月为分母，日为分子；5、若发生非计划拔管需填写不良事件上报表及信息收集表。
第页2021年6月第6版。
山东省5项护理风险评估与护理指导意见
ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。
防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。
院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。
除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。
山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。
一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。
2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。
（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。
黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。
与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。
肤色较深的人可能难以看出1期迹象。
1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。
2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。
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山东省千佛山医院
住院病人非计划性拔管风险评估表
病区床号姓名住院号
一、评估时机和频次
1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施
1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密
3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；
8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；
9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。