非计划拔管的防范与处理

原因分析-医护方面6
护士知识、经验不足，巡视不及时。方力 争等的研究发现，在116例UEX患者有76例发生 在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻 护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未 引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状 态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡 视不够。
原因分析-医护方面7
1,January-March 2009
UEX的紧急处理-1

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部分泌物、 吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。 无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管 插管，应早期及时应用无创机械通气(NIPPV)。
UEX的紧急处理-无创机械通气
原因分析-医护方面10
Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行 回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的 患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需 要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需 要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是 减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重 要措施之一。
Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 408-415）
UEX危害-A Case-Control Study
Replacement of the endotracheal tube often can lead to hemodynamic and airway complications. UEX and reintubation are associated with longer total duration of mechanical ventilation,ICU stay, and hospital stay.
原因分析-医护方面11
74% UEX were at the weaning period
Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin ，Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue
UEX危害-A Case-Control Study
UEX of patients who require mechanical ventilation can be life-threatening; the most serious consequences are cardiopulmonary arrest and death. The reported reintubation rates after unplanned extubation are 36% to 57% for the first hour and 37% to 57% within 48 hours.
UEX危害-非计划性拔管2
如发现不及时或处理不当，可能成 为患者的致死原因，发生UEX后，需 要重新臵管的患者病死率达25%。 国外有研究表明，与计划性拔管相 比，UEX发生后再次插管明显增高。
UEX危害-非计划性拔管3
发生UEX后可延长患者机械通 气时间，延长患者住重症监护 室时间，治疗费用也相应增加。 增加患者感染机会，从而使院 内感染率有所增加.
原因分析-医护方面1
插管方式。王晓弥等提出经鼻气管插管与经 口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管， 经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。 未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时 持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率 高。
原因分析-医护方面2
未采取适当有效的肢体约束。
多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当 而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意 外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感， 甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。
背景-A Case-Control Study
管道维系着患者的生命。患者可因失 去有效呼吸通道而发生窒息，完全依赖 机械通气的患者则出现呼吸暂停，有自 主呼吸的患者可能出现肺泡低通气等。 引起急性缺氧，甚至循环骤停 。
UEX危害-非计划性拔管1
ICU 非计划拔管是临床风险管理不容忽视 的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和 有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造 成患者的窒息、气管损伤、再感染肺炎、再插 管困难、住院时间延长等。在患者法律观念和 维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患 纠纷的隐患。
UEX病人总数 UEX发生密度率 100% 机械通气总天数
背景-The incidence rate of UEX
美国，非计划性拔管的发生率在7 ～25% 。 蓄意拔管，即病人自行计划将插管拔除，占 非计划性拔管的多数 ，其发生率高达69 ～ 87 %。 台湾，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属 于自行拔管，8.3%属于意外 法国，426例机械通气的患者进行2个月的观 察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX
The nurses had less than 2 years of work experience. the study by Yeh et al is that the unplanned extubation occurred most often when inexperienced nurses were caring for patients.
Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 408-415）
原因分析-医患双方
医护方面
管路评估能力不足 镇静、约束不当 护理观察不到位 管路固定方法不当
UEX病人总数 UEX发生率 100% 气管插管病人总数
背景-The incidence density of UEX
densityof UEX totalnumber of patientswith UEX 100% totalnumber of days of mechanicalventilati on
Am J Crit Care. 2008;17: 408-415
原因分析-患者方面1
疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因 。 占自行拔管的38.1 %。自行拔管中悲观、绝望等心 理问题占9.6％ ～31.0 %。
患者出现躁动、意识不清、谵妄，是另 一原因。
原因分析-患者方面2
Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻 性研究中认为：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，评估范围1-15分）昏迷指数越高，患者 自我拔管的风险越高。1项调查显示，66%的患 者在自行拔管时的GCS指数介于10～12分。 Moons等 报道，镇静程度较轻和GCS评分较高 的病人是非计划性拔管的高发人群。
背景-A Case-Control Study
The incidence rate of unplanned extubation was 8.7%
Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （ Am J Crit Care. 2008.17: 408-415）
原因分析-医护方面8
机械通气模式不合理。机械通气 模式不合理，造成患者过度烦躁， 发生自行拔管。
原因分析-医护方面9
医生未及时拔管。英国的前瞻 性研究显示，在46例UEX患者中， 18例未重新插管，他们正准备脱机， 说明这些患者理应较早由医务人员 拔管，国内的研究也提示撤机过程 中发生UEX的患者大多可以更早拔 管。
原因分析-患者方面3
ICU的特殊医疗环境，限制探视制度 都可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、 绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护 理，造成UEX事件的发生。舒适的改变， 特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状。
原因分析-患者方面4
Shu—Hui Yeh等人在文献中指出： “疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主 要原因，我们的研究结果中UEX发生率高 于其他同类研究，是因为插管疼痛的患 者很少能适当地使用镇静剂”。
拔管类别
正常拔管
非正常拔管
治疗结束或者 死亡
并发症、人为 意外拔管
背景-发生的顺序
胃管
气管插管
静脉插管
引流管
尿管
背景-The incidence rate of UEX
T heincidencerateof UEX totalnumber of patientswith UEX 100% totalnumber of intubatedpatients
背景-The incidence rate of UEX
Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者蓄意拔管率 87.5% 有研究表明，UEX发生率在SICU仅为1.1%；而MICU发生 率达7-11%，明显高于SICU 有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管 48小时之内，约占70%。 Moons等人研究发现UEX的发生率在SICU明显低于MICU， 原因是SICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时 间6.2天
原因分析-医护方面4
use of restraints might cause anxiety and increase the possibility of unplanned extubation
Am J Crit Care. 2008;17: 408-415
原因分析-医护方面5


医疗护理操作不当。翻身或更换体位， 口腔护理，搬运患者过程中，护士在进 行护理操作时未妥善固定好导管。 气管插管缺乏有效固定。病人因出汗、 口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘 性，无法起到固定作用。
非计划拔管的防范与处理
EICU 封秀琴
主要内容
背景
UEX的危害
原因分析 UEX的紧急处理 UEX的防范 案例分析
背景-UEX概念
UEX(Unplanned extubation)是ICU 中常见的 问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护 人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员 操作不当所致拔管。 是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某 种因素不得不拔除中心静脉臵管。
医疗护理操作疏忽，移动不当
未能满足患者舒适的需要 患者发生非计划性拔管 无法与医务人员有效沟通 不配合
昏迷、躁动、谵妄
麻醉未醒、紧张害怕
患者方面
原因分析-Factors associated with increased risk
use of physical restraints (increased risk, 3.11 times) nosocomial infection (increased risk, 2.02 times) a score of 9 or greater on the Glasgow Coma Scale on admission to the unit (increased risk, 1.98 times) Episodes of unplanned extubation also were associated with longer stays in the unit.
原因分析-医护方面3
有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导 致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前 要慎重评估患者情况。 有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产 生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增 加重症患者的躁动使UEX事件上升。 到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。