婚前医学检查表
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的准新人：您好！为了保障您和您的伴侣在婚姻生活中的健康和幸福，您接受了本次婚前医学检查。
以下是为您提供的详细检查报告及相关建议。
一、基本信息男方姓名：＿____ 年龄：＿____ 女方姓名：＿____ 年龄：＿____二、检查项目及结果1、法定传染病检查艾滋病：男方/女方阴性/阳性梅毒：男方/女方阴性/阳性乙肝：男方/女方阴性/阳性（具体乙肝五项结果）淋病：男方/女方阴性/阳性2、较重的精神病精神分裂症：男方/女方未检出/检出躁狂抑郁型精神病：男方/女方未检出/检出3、生殖系统畸形男性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）女性生殖器官检查：未见异常/存在异常（具体异常情况）4、先天性遗传疾病染色体检查：男方/女方正常/异常单基因遗传病：男方/女方未携带/携带（具体疾病）5、血常规及尿常规血常规：男方/女方各项指标正常/存在异常（如贫血、白细胞异常等，并说明具体情况）尿常规：男方/女方正常/存在异常（如尿蛋白、尿潜血等，并说明具体情况）6、肝功能及肾功能肝功能：男方/女方各项指标正常/存在异常（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，并说明具体情况）肾功能：男方/女方肌酐、尿素氮等指标正常/存在异常三、综合评估1、如果双方各项检查结果均正常，恭喜您，这为您的婚姻生活打下了良好的健康基础。
但仍需注意保持健康的生活方式，定期进行体检。
2、若其中一方或双方在某些检查项目中存在异常，以下是针对具体情况的建议：（1）传染病方面对于艾滋病、梅毒、乙肝等阳性结果，建议进一步咨询专业医生，了解疾病的传播途径、治疗方法及对婚姻生活的影响。
同时，需要告知伴侣，并采取相应的防护措施，避免疾病传播。
淋病患者应及时接受规范的治疗，治疗期间避免性生活，直至痊愈。
（2）精神病方面若检出较重的精神病，需要到精神专科进行进一步的评估和诊断。
在病情未得到有效控制之前，不建议结婚。
（3）生殖系统畸形方面对于存在生殖系统畸形的情况，需要根据具体的畸形类型和严重程度，评估对生育能力和性生活的影响。
婚前医学检查质量管理检查表1
各种登记本填写及时正确、内容完善。
查《婚前医学检查疾病登记和咨询指导记录本表》、《疑难病例转诊疑难随访本》，《特殊病例讨论记录本》，《对婚育有影响的病案记录和随访本》，按要求填写，无漏项、缺项、按时随访，未按要求填写发现1例扣1分。
10
宣教室按时宣教、小时多样、效果好。
抽查婚检宣教方式，未进行宣教扣2分
15
坚持无菌观念，按规定进行垃圾分类
未按无菌操作要求进行诊疗，发现1例扣3分
科室负责人：
得分
10
婚检检查表书写符合标准、无缺项、漏项、涂改，辅助检查项目符合要求。
查看婚检检查表，发现漏项、缺项、涂改、辅助检查未填写等，发现1例扣1分。
10
婚检证明书写正确、项目齐全，医学指导意见科学正确
查婚检证明，未按规定书写，发现1例扣1分。
10
婚前医学检查有主检医师审核、签名
查婚前检查表，未按要求填写扣1分。
婚前医学检查质量检查表
填报日期：年月日
检查人员：检查地点：Fra bibliotek被查人员
分值
评价方法
检查标准
扣分及扣分原因
客服人员
15
婚检检查登记无差错（前台）
查看前台婚检登记表（信息化时导出检查），不按规定填写或采集信息，发现1例扣2分。
医师
15
疾病诊断准确有依据、诊断书写规范
查看婚检检查表，发现诊断缺少依据或诊断书写不规范，扣1分每次。
女性婚前医学检查表
女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日 近期一寸姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面身份证号:照片加盖职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病、癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
男性-女性-婚前医学检查表
精索静脉曲张：无有：部位
程度
器
其他
检查医师签名：
检
未见异常：
查
结
异常情况：
果
疾病诊断：
医学
①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
意见
④建议不宜结婚⑤建议米取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
主检医师签名：
男性婚前医学检查表
填写日期：
姓名
出生年月
昭
八、、
片
身份证号
职业
文化程度
民族
对方姓名
户口所在地
省市区（县）街道（乡）
现住址
邮编
工作单位
以下内容由医生埴写
检查日期
年月日血缘关系
无表堂其他
现病史
无有
既往病史
无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
既往婚育史
无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人
与遗传有关
的家族史
无盲 聋哑 精神病先天性智力低下血友病糖尿病
其他患者与本人关系
家族近亲婚配无有（父母祖父母外祖父母）
检查医师签名：
体格
检查
血压
/mmHg
特殊体态
无有
精神状态
正常异常
特殊面容
无有
智力
正常异常
皮肤毛发
精神病性病癫痫甲亢先天疾患
手术史无有其他
月
经
史
初潮年龄岁经期、周期：/量：多中少
痛经：无轻中 重末次月经：年月日
男性婚前医学检查表[1]
![男性婚前医学检查表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/82f41e5733687e21af45a9c9.png)
男性婚前医学检查表填写日期：年月日近期一寸姓名：出生日期：年月日免冠正面身份证号:照片加盖职业：文化程度：民族婚检专用章户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编： 工作单位：联系电话：对方姓名：-------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
男性婚前医学检查表
男性婚前医学检查表近期一寸免冠正面填写日期：年月日照片加盖姓名：出生日期：年月日婚检专用章身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：□□□□□□工作单位：联系电话：对方姓名：-------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：实验室及特殊检查检验报告粘贴处（胸部透视，血常规、尿常规、梅毒筛检，血转氨酶和乙肝表面抗原检测及其他特殊检查）检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
男性-女性-婚前医学检查表
无 有（父母 祖父母 外祖父母）
检查医师签名：________________
体 格 检 查
血 压
______/______mmHg
特殊体态
无 有________________
精神状态
正常 异常______________
特殊面容
无 有________________
智 力
正常 异常______________
血缘关系
无 表 堂 其他_____
现 病 史
无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患__________
手术史 无 有_____________________ 其他____________________
检查日期
________年____月____日
血缘关系
无 表 堂 其他_____来自现 病 史无 有____________________________________________________
既
往
病
史
无心脏病肺结核肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫甲亢 先天疾患__________
皮肤毛发
正常 异常______________
五 官
正常 异常______________
甲 状 腺
正常 异常______________
心
心率____次/分 心律_____
杂音
无 有________________
省女性婚前医学与孕前优生健康检查表
河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族：户口所在地属：省市区（县）街道（乡镇）户口性质：□农业□非农现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：结婚时间：以下由医生填写编号：对方编号：检查日期：年月日是否有以下妇科疾病：□无□子宫附件炎症□不孕不育症□其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统病糖尿病高血压肿瘤贫血慢性肾炎精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期/ 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家庭史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）G6PP缺乏症唐氏综合征地中海贫血白化病新生儿或婴幼儿死亡其他患者与本人关系家庭近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）血缘关系：无表堂其他用药史：目前是否服药□是□否是否注射过疫苗（可多选）：□否□乙肝疫苗□其他药物名称：受检查签名医师签名饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天mL）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是1 / 6是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药□其它社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）体格检查身高cm 体重kg 体重指数：血压：/mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查日期：年月日检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：临床检验（检验报告附后）白带检查□线索细胞0阴性1阳性9可疑□念珠菌感染0阴性1阳性9可疑□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味实验0阴性1阳性□PH值0＜4.5 1≥4.5□淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑□沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑血细胞分析Hbg/L RBC×1012/L RLT×109/LWBC×109/L N% E% B% L% M%2 / 6□尿液常规检查0未见异常1异常血型□ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型□RH 0阳性1阴性血糖mmol/L乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑□HBs—Ag □HBs—Ab□HBe—Ag □HBe—Ab □HBc—Ab肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L 肝酐（Cr）umol/L甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml□风疹病毒lgG 0阴性1阳性9可疑□梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑□巨细胞病毒lgG 0阴性1阳性9可疑□ lgM 0阴性1阳性9可疑□弓形体lgG 0阴性1阳性9可疑□ lgM 0阴性1阳性9可疑其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：妇科B超检查（B超图像附后）□妇科B超检查0=正常1=异常2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）妇科B超检查号检查日期：年月日医师签名：常规辅助检查（贴检查报告单）血常规：尿常规：梅毒筛查：血转氨酶：乙肝表面抗原：女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查：胸部透视：艾滋病筛查：淋病筛查：B型超声：血型：其它特殊检查（必要时根据需要和自愿原则确定检查项目，贴检验报告单）乙型肝炎血清学标志检测支原体和衣原体检查乳腺检查染色体检查检查结果：未见异常：婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：1、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育和指导。
云南省男性婚前医学检查表
云南省男性婚前医学检查表
填写日期： 年 月 日 姓名： 出生日期： 年 月 日 身份证号码： 职业： 文化程度： 民族： 户口所在地属 省 市 县（区、市） 乡（镇、居委会） 现住址：
工作单位：
对方姓名： 手机号码：
以下由医生填写 编号： 对方编号：
检查日期： 年 月 日
血缘关系：无 表 堂 其他： 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病
性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患
手术史：无 有 其他： 现病史：无 有 既往婚育史：无 有(丧偶,离异) 子、女 人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：无 有(父母 祖父母 外祖父母)
受检者签名 医师签名 体格检查
血压： / mmHg 特殊体态： 无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容： 无 有 智力：正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲状腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正 异常 肝：未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其他： 检查医师签名：
贴照片， 照片上盖婚检专用章（以防冒名顶替）。
婚前医学体检表
现 住 址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：
医学意见： ①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主 检 医 师
签 字
检 查 单 位
专 用 章
此联留婚前医学检查单位
年 月 日
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主 检 医 师
签 字
检 查 单 位
专 用 章
注：1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年 月 日
婚前医学检查证明存根
省市区（县）街道（乡）编号：
姓 名
出生日期
年月 日
照片粘贴处
性 别
民 族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚前医学体检表(总2页)
婚前医学检查证明
省市区（县）街道（乡）编号：
姓 名
出生日期
年 月 日
照片粘贴处
性 别
民 族
身 份 证 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现 住 址
对 方 姓 名
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
婚前医学检查结果：
医学意见：①建议不宜结婚②建议不宜生育
③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形
婚前医学体检报告模板
婚前医学体检报告模板一、个人基本信息
二、体格检查
1. 一般体态
- [ ] 正常
- [ ] 亚健康
- [ ] 畸形
2. 皮肤、黏膜和指甲
- [ ] 无异常
- [ ] 皮疹
- [ ] 色斑
- [ ] 皮肤瘙痒
- [ ] 异位皮炎
- [ ] 其他：
3. 淋巴结
- [ ] 无肿大
- [ ] 有肿大
- [ ] 其他：
4. 心肺听诊
- [ ] 心率正常
- [ ] 心脏杂音
- [ ] 肺呼吸音异常
5. 血压
首次测量：______________ mmHg 再次测量：______________ mmHg
6. 视力和色觉
- [ ] 正常
- [ ] 异常
7. 听力
- [ ] 正常
- [ ] 异常
8. 牙科检查
- [ ] 无异常
- [ ] 龋齿
- [ ] 牙周病
- [ ] 其他：
9. 其他体格检查- [ ] 正常
- [ ] 异常
三、实验室检查
1. 血常规
2. 尿液分析
3. 肝功能检查
4. 肾功能检查
5. 传染性疾病检查
- [ ] 无疾病
- [ ] 有疾病（请注明疾病名称）：6. 其他检查
- [ ] 无异常
- [ ] 异常（请注明检查项目）：
四、结论与建议
- [ ] 适合结婚
- [ ] 建议进一步检查（请注明具体检查项目）
- [ ] 不适合结婚
以上报告仅供参考，具体结果请以医生确认为准。
婚前医学检查报告
婚前医学检查报告尊敬的双方：经过对您们的婚前医学检查，现将检查结果报告如下：一、体格检查部分1. 身高体重：男方身高为xxxcm，体重为xxkg；女方身高为xxxcm，体重为xxkg。
2. 体型评价：男方体型评价为正常/偏胖/偏瘦；女方体型评价为正常/偏胖/偏瘦。
3. 体温：双方体温均正常，在37℃左右波动。
二、血液检查部分1. 血型：男方血型为A/B/O/AB型，阴性/阳性；女方血型为A/B/O/AB型，阴性/阳性。
2. 血红蛋白测定：男方血红蛋白浓度为xxx g/dL，女方血红蛋白浓度为xxx g/dL，均属于正常范围。
3. 血液常规检查：双方的白细胞计数、血小板计数和红细胞计数等指标均在正常范围内。
三、婚姻状况评估1. 婚前遗传疾病筛查：根据基因检测结果，男方/女方未发现携带遗传疾病的风险。
2. 个人病史：男方/女方无重大疾病或手术史。
3. 家族病史：男方/女方家族中有/无家族遗传病史，具体内容为xxxx。
四、性传播疾病检查1. 梅毒抗体检测：男方/女方梅毒抗体检测结果为阴性。
2. HIV抗体检测：男方/女方HIV抗体检测结果为阴性。
3. 乙肝表面抗原检测：男方/女方乙肝表面抗原检测结果为阴性。
五、生殖系统检查1. 男方精子检查：- 精液常规：精液量、颜色、液化时间和精子密度等指标均在正常范围。
- 精子形态检查：正常形态精子比例为xx%，属于正常范围。
- 精子活力检查：活动精子比例为xx%，属于正常范围。
2. 女方妇科检查：- 子宫形态：子宫形态大小正常，无异常发现。
- 卵巢功能：排卵功能正常，卵巢数量正常。
- 子宫内膜厚度：子宫内膜厚度为x mm，属于正常范围。
根据以上检查结果，双方的身体状况均符合婚姻和生育的要求。
然而，请注意，婚前医学检查并不能覆盖所有的疾病和健康问题。
建议在婚后保持良好的生活习惯，遵循医生的建议，定期进行身体检查，以保证您们的健康和幸福。
同时，请您们保证提供的信息是真实和准确的，任何隐瞒或提供虚假信息所引起的后果由双方自行承担。
男性婚前医学检查表
附件4男性婚前医学检查表填写日期：年月日近期一寸姓名：出生日期：年月日免冠正面身份证号: 照片加盖职业：文化程度：民族婚检专用章户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编： 工作单位：联系电话：对方姓名：-------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
婚前医学检查表
女性婚前医学检查表Array填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号:职业：文化程度：民族：户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：-------------以--下--由--医-生--填--写--------------编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期：/ 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压：/ mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形；②建议暂缓结婚；③建议不宜生育；④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：男性婚前医学检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号职业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：-------------以--下--由--医-生--填--写-------------------编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）受检者签名医师签名体格检查血压： / mmHg 特殊体：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。
婚前医学检查表管理制度
婚前医学检查表管理制度一、婚前医学检查表管理制度的依据和目的1. 依据：根据《中华人民共和国婚姻法》第三十七条规定，结婚登记应当提供婚姻登记机关规定的有关证件和证明。
其中包括婚前医学检查表。
2. 目的：确保结婚双方身体健康，预防遗传疾病，保障家庭幸福。
二、婚前医学检查表的查阅和填写1. 婚前医学检查表由县级以上医疗卫生机构或其他有资质的医疗机构填写，具有法律效力。
2. 结婚登记双方在领取结婚证前需提供婚前医学检查表。
结婚登记机关应当对婚前医学检查表进行认真查阅，核实填写信息的真实性。
3. 婚前医学检查表应填写内容包括双方基本信息、身体健康状况、遗传疾病史等，应当由双方本人亲自填写并签字确认。
4. 结婚登记双方应当如实填写婚前医学检查表，不得隐瞒疾病史或其他相关信息。
三、婚前医学检查表的保存和归档1. 结婚登记机关应当对婚前医学检查表进行保存和归档，确保信息的完整性和安全性。
2. 婚前医学检查表的保存期限为结婚后五年内，过期后需进行更新，重新进行婚前医学检查。
3. 婚前医学检查表的归档应当按照相关规定进行保密处理，防止信息泄露。
四、婚前医学检查表的管理和监督1. 结婚登记机关应当建立健全婚前医学检查表管理制度，明确承担责任的部门和人员。
2. 婚前医学检查表的填写、保存和归档工作应当有专门负责的工作人员进行管理，并定期进行检查和审核。
3. 对于填写不实或隐瞒疾病史等行为的，结婚登记机关应当予以追究责任，并采取相应处罚措施。
五、婚前医学检查表管理制度的监督和评估1. 各级卫生主管部门应当定期对婚前医学检查表管理工作进行监督检查，确保执行到位。
2. 对于检查表管理工作中存在的问题和不足，应当及时进行整改，确保工作的规范化和高效性。
3. 定期对婚前医学检查表管理制度进行评估，优化工作流程，提高管理水平。
六、结语婚前医学检查表管理制度的建立和实施，可以有效规范和管理婚前医学检查工作，保障双方身体健康，预防遗传疾病，促进家庭幸福。
婚检表(新)
年
结婚登记 婚前医学检 婚前卫生咨 人数 查人数 询情况 填报 单位 检出疾病人数 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 检出疾病分类情况 指定传染病 性病 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 严重遗 传病 有关精 神病 生殖系 统疾病
20
表 号：卫统46表 制表机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2012]184号
对影响婚育疾病的医学指导意见 内科系 对影响婚育疾病的 统疾病 医学意见总人数 不宜结婚 不宜生育 暂缓结婚 尊重受检 者意愿 男 女
女
男
女
男
女
实际报出日期
年
月
日
单位负责人签名
.
填表人签名
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女性婚前医学检查表Array
填写日期：年月日
姓名：出生日期：年月日
身份证号:
职业：文化程度：民族：
户口所在地属省市区（县）街道（乡）
现住址：邮编：
工作单位：联系电话：
对方姓名：
-------------以--下--由--医-生--填--写--------------
编号：对方编号：
检查日期：年月日
血缘关系：无表堂其他
既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病
性病癫痫甲亢先天疾患
手术史：无有其他：
现病史：无有
月经史：初潮年龄岁经期、周期：/ 量：多中少
痛经：无轻中重末次月经：年月日
既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子女人
与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友
病糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）
受检者签名医师签名
体格检查
血压：/ mmHg 特殊体态：无有
精神状态：正常异常特殊面容：无有
智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常
五官：正常异常甲状腺：正常异常
心：心率次/分心律杂音：无有
肺：正常异常肝：未及可及
四肢脊柱：正常异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：阴毛：正常稀少无
乳房：正常异常
生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：
子宫：附件：
阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：
子宫：
附件：
其它
同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：
实验室及特殊检查
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形；②建议暂缓结婚；③建议不宜生育；
④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名： / 婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自
己承担
受检双方签名： /
转诊医院：转诊日期：年月日
预约复诊日期：年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：
男性婚前医学检查表
填写日期：年月日
姓名：出生日期：年月日
身份证号
职业：文化程度：民族
户口所在地属省市区（县）街道（乡）
现住址：邮编：
工作单位：联系电话：
对方姓名：
-------------以--下--由--医-生--填--写-------------------
编号：对方编号：
检查日期：年月日
血缘关系：无表堂其他
既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病
性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患
手术史：无有其他：
现病史：无有
既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人
与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友
病糖尿病其他
患者与本人关系
家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）
受检者签名医师签名
体格检查
血压： / mmHg 特殊体：无有
精神状态：正常异常特殊面容：无有
智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常
五官：正常异常甲状腺：正常异常
心：心率次/分心律杂音：无有
肺：正常异常肝：未及可及
四肢脊柱：正常异常
其他：
检查医师签名：
第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无
生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎
睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右
附睾：双侧正常结节：左右
精索静脉曲张：无有：部位程度
其它
检查医师签名：
实验室及特殊检查
检查结果：未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育
④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名： / 婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日
预约复诊日期：年月日
出具《婚前医学检查证明》日期：年月日
主检医师签名：。