2011年9月药事质控月报科室
药事质量通报
处方检查及点评质控月报
2011年9月
一、资料来源
（一）门诊处方
1、抗菌药物专项：随机抽取门诊25%门诊医师（7人）的抗菌药物处方，每人50张，部分人员不足50张。共265张处方。按照《处方点评规范》，从处方的合格性和合理性进行审核。
2、常规抽查：按照我院处方评价规定抽取全院医师2011年9月的部分门诊处方，共5160张。按照《处方点评规范》，从处方的合格性进行审核。
3、按照卫生部要求，每月随机抽取100张门诊处方，对处方开具通用名的比例、用药品种数、基本药物使用率、处方平均金额、注射剂使用率等进行评价。
（二）住院医嘱
随机抽取临床重点科室25%具有抗菌药物处方权的住院医生（医师职称及以上）在2011年9月1日至9月15日时间段出院的抗菌药物医嘱，大部分医师病历不足50份，共抽查203份医嘱。按照我院抗菌药物临床应用管理规范，医师自行填写抗菌药物使用情况调查表，每科至少10份，有138份。对两部分医嘱（共341份）进行抗菌药物专项点评。
二、抽查结果及存在问题
时间：2011年9月1日—2011年9月30日
（一）门诊处方
1、门诊处方合格率：99.16%
2、门诊抗菌药物使用率：11.36%
3、存在问题有：（1）处方诊断不规范或无诊断。（2）用法用量不合理。（3）适应症不适宜。 详见表1、表2、表3。
内容 数量（份）
合格（份）
不合格（份）
合格率 抗菌药物专项点评
门诊处方 265 258 7 97.35% 住院医嘱 341
328
13
96.18%
抗菌药
使用率
门诊 11.36%（已加门诊局部用抗菌药，未加为9.28%）
住院
56.27%
Ⅰ类切口预防用药
88.2%
抗菌药使用强度（住院） 40.59 DDD
分级管理合格率（全院） 100%
病原学送检率（全院）
62.1%
处方点评 门诊处方 5160 5117 43 99.16% 100张处方 100 98 2 98% 病区药品管理
麻精药品 3 2 1 66.6% 高危药品 14 14 0 100% 急救药品
16
13
3
81.25%
注：病区药品管理项，一份代表一个科的所有高危药品、所有麻精药品和所有急救药品
（二）住院医嘱
1、抗菌药物分级管理合格率为100%。详见表4.
2、抗菌药物使用率：56.27%。详见表5。
3、治疗用抗菌药物患者病原学送检率：62.1%.详见表6。
4、全院抗菌药物使用强度：40.59 DDD, 各科室详见表7。
5、Ｉ类切口围手术期预防用药共查37份。（1）Ｉ类切口围手术期预防用药共查37份。①抗菌药物使用率：88.2%，②术前0.5-2小时使用抗菌药物正确率97.2％。③总预防使用抗菌药物合格率88.8％。存在问题：①Ｉ类切口抗菌药物使用率依然高。②预防用药时间在24小时内的占66.6％。Ｉ类切口围手术期预防用药合格率相比上个月明显增加。详见表8、表9.
6、Ⅱ类切口剖宫产预防使用抗菌药物共14份，首次预防用药符合夹住婴儿脐带后首次给予，术后用药72小时符合临床路径要求，预防用药合理。
7、住院医嘱存在突出问题有：（1）Ⅰ类切口围手术期部分科室用药不合理。（2）?-内酰胺类抗菌药给药频次不合理。（3）庆大霉素雾化吸入给药和膀胱冲洗给药途径不合理，不推荐庆大霉素注射液局部给药。详见表8、表9、表10、表11。
8、17个临床科室均存在口服药物（西药）需长期服用的开成临时医嘱，如降压药、调血脂药和口服抗菌药等，造成患者用药的安全隐患。
9、部分科室未按时填写抗菌药物临床应用调查表（心内科、普外二科、神经外科、ICU），详见表4.
（三）100张专项点评处方
1、100张处方共用药217种（NS、GS等溶媒未统计在内），平均每张处方用药品种数：2.17种。
2、使用注射剂的处方数：46张，注射剂使用百分率：46%。
2、使用抗菌药物的处方数：25张，抗菌药物使用百分率：25%。
3、处方中基本药物品种总数：93种，国家基本药物占处方用药的百分率42.86%。
4、处方中使用药品通用名总数：217种，占处方用药的百分率：100%。
5、处方总金额：9771.16元，平均每张处方金额：97.71元。
6、合理处方总数：98张，处方合格率：98%。
7、主要存在问题有：处方诊断不规范和无适应症使用抗菌药物
（四）病区药品管理
（1）大部分科室急救药品管理比较规范，部分科室急救药品近效期（有效期<3个月）未按时更换（神经内科、普外一科、内分泌科）
（2）高危药品均专区存放，均执行专有标志和基数管理。
（3）普外一科麻醉药品未按照五专管理要求管理。有专柜，无专有标识（普外一科），已经整改。麻醉药品使用记录未按要求填写（手术室）。
三、结果分析
表1 2011年9月门诊抗菌药物处方专项评价
医师处方数不合格处方数
量（份）不合理处方数量（份）
-- 66份0 5
-- 53份0 1
-- 62份0 5
-- 50份0 6
-- 7份 5 0
-- 5份 1 0
-- 5份 1 0 超常抗菌药物处方：无
表2 2011年9月门诊处方评价问题统计
问题类型数量（份）处方诊断书写不规范或者无诊断39
适应症不适宜 1
用法用量不合理 3
表3 2011年9月门诊处方审核结果
科室名称抗菌药物
使用率
已审核处
方数
合格处方
数
合格处方比例
不合
格处
方数
不合格处
方比例
呼吸科 3.38% 158 158 100.00% 0 0.00% 神经内科 1.65% 110 108 98.18% 2 1.82% 骨科一区7.56% 190 178 93.68% 12 6.32% 中西医科0.44% 172 172 100.00% 0 0.00% 医教科10.71% 5 5 100.00% 0 0.00% 放射科0.00% 2 2 100.00% 0 0.00% 肝胆外科11.78% 164 164 100.00% 0 0.00% 一门诊口腔科21.72% 26 16 61.54% 10 38.46% 骨科二区7.83% 57 57 100.00% 0 0.00% 神经外科 6.61% 63 63 100.00% 0 0.00% 心内科0.82% 136 136 100.00% 0 0.00% 儿科17.82% 750 749 99.87% 1 0.13% 感染管理科 3.77% 12 12 100.00% 0 0.00% 体检中心0.00% 1 1 100.00% 0 0.00% 泌尿外科14.72% 158 158 100.00% 0 0.00% 内分泌科 1.07% 106 106 100.00% 0 0.00% 眼耳鼻喉科9.81% 188 188 100.00% 0 0.00% 普外科 3.18% 23 23 100.00% 0 0.00% 磁共振室0.00% 16 15 93.75% 1 6.25% 二门诊急诊科13.41% 1348 1335 99.04% 13 0.96% 消化内镜科0.91% 83 82 98.80% 1 1.20% 皮肤科门诊 4.41% 288 288 100.00% 0 0.00% 产科 2.84% 141 141 100.00% 0 0.00% 妇科 4.60% 208 208 100.00% 0 0.00% 儿科13.63% 110 110 100.00% 0 0.00%
表4 2011年9月抗菌药物使用（分级管理）检查评价表
科别抽查
份数
科室填
报数
分级管理规定
分级使用合格率（%）
合格不合格
消化内科 6 10 16 0 100%呼吸内科40 10 50 0 100%心内科14 0 14 0 100%内分泌科 4 10 14 0 100%神经内科 4 12 16 0 100%妇科10 10 20 0 100%产科8 10 18 0 100%儿科7 10 17 0 100%普外一科11 0 11 0 100%普外二科8 0 8 0 100%骨一科27 6 33 0 100%骨二科7 10 17 0 100%乳腺外科 1 10 11 0 100%泌尿外科17 10 27 0 100%神经外科13 0 13 0 100%中西科14 10 24 0 100% ICU 2 0 2 0 100%眼耳鼻喉科10 10 20 0 100%合计341 3410100%
表5 2011年9月各科室抗菌药物使用率
科室使用抗菌药物患者人数同期收住入院患者人数抗菌药物使用率产科106 227 46.70% 儿科192 214 89.72% 妇科66 79 83.54%
肝胆外科96 112 85.71%
骨科二区71 73 97.26%
骨科一区81 86 94.19%
呼吸科96 122 78.69%
泌尿外科82 91 90.11%
内分泌科14 95 14.74%
普外科56 67 83.58%
乳腺科13 24 54.17%
神经内科12 261 4.60%
神经外科33 67 49.25%
消化内镜科43 95 45.26%
心内科36 108 33.33%
眼耳鼻喉科20 60 33.33%
中西医科19 60 31.67% 全院1036 1841 56.27%
表6 2011年9月各科室病原学送检率
科室名称病原学送检率ICU 77%
产科 1.8%
儿科75.52% 妇科75.75% 肝胆外科15.6%
骨科二区35.2%
骨科一区40.4
呼吸科82.3%
泌尿外科24.4%
内分泌科121.4% 普外科53.57% 乳腺科53.85% 神经内科66.6%
神经外科60.6%
消化内镜科109.3% 心内科100%
眼耳鼻喉科50%
中西医科89.47% 全院63.0%
表7 2011年9月各科室抗菌药物使用强度（AUD）
科室名称累计DDD 平均住院日住院患者人数
住院患者
人天数抗菌药物使用
强度
产科393.9167 7.1 125 887.5 44.38 儿科1419.486 8.4 222 1865 76.12 妇科425.9537 8.6 80 688 61.91 肝胆外科523.6072 11.3 113 1277 41.01 骨科二区737.9301 16.5 75 1238 59.63 骨科一区659.4445 18.1 90 1629 40.48 呼吸科1305.639 12.7 126 1600 81.59 泌尿外科1004.401 11.1 94 1043 96.26 内分泌科88.13702 11.3 99 1119 7.87 普外科292.75 11.3 70 791 37.01 乳腺科101.3779 15.7 24 376.8 26.91 神经内科60.01212 9.3 271 2520 2.3 神经外科321.6937 9.2 68 625.6 51.42 消化内镜科354.6333 10.5 102 1071 33.11 心内科172.7652 12.7 113 1435 12.03 眼耳鼻喉科270.9886 8.1 64 518.4 52.27 中西医科273.9 15.5 62 961 28.5 全院8487.88 11.6 1798 20856.8 40.69 注：抗菌药物使用强度的合格标准为＜40DDD
表8 2011年9月监控各科室Ⅰ类切口围手术期抗菌药物情况
项目科别
Ⅰ类切
口手术37
例
各科室Ⅰ类切口手术情况汇总
普外一科13 LC10例、大隐静脉抽剥术1例、疝修补术2例乳腺外科7 乳房包块切除术7例
骨一科7 包块切除术1例，骨折内固定术4例、囊肿切除术1例、骨折内固定术钢板取出术1例。
骨二科7 脂肪瘤切除术1例、骨折内固定钢板存留4例、囊肿清除术
1例、痛风石清除术1例
泌尿外科 1 隐睾下降固定术1例
心内科 2 永久性心脏起搏器安置术2例
表9 2011年9月Ｉ类切口围手术期预防应用抗菌药物情况
项目科别
Ｉ
类
切
口
手
术
（
例）
预
防
使
用
抗
菌
药
（
例
）
抗
菌
药
使
用
率
％
使用抗菌
药物患者
术前0.5-2
小时使用
手术持续
时间＞3
小时或失
血量＞
1500ML
（例）
术后停药时间
选
药
合
理
（
例
）
预
防
使
用
抗
菌
药
合
格
病
例
数
（
例）
预防
使用
抗菌
药合
格
率％使
用
例
数
正确
使用
率
总
例
数
术
中
追
加
例
数
追
加
率
％
未
用
≤24
小
时
（
例）
24-
48
小
时
（
例）
>48-
72小
时
（例
）
＞
7
2
小
时
（
例
）
预
防
转
治
疗
合
理
不
合
理
普外一科13 11 33 11 100 0 0 0 2 6 2 0 0 0 3 11 10 100 乳腺外科7 7 100 6 85 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 7 6 85.7 骨一科7 7 100 7 100 0 0 0 0 1 3 0 0 0 3 7 4 100 骨二科7 7 100 7 100 0 0 0 0 1 0 2 0 0 4 6 1 33.3 心内科 2 2 100 2 100 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 2 100 泌尿外科 1 1 100 1 100 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 100 合计37 35 88 34 97 0 0 0 2 18 5 2 0 0 10 34 24 88.8 注：（1）Ⅰ类切口围手术期未预防用药的均统计为合格病例。围手术期预防使用抗菌药选药范围、术前用药时间、总预防用药时间、手术>3小时未追加预防用抗菌药物的，如果其中一项不合理，则该病例不合理。（2）预防转治疗：指预防用药时间超过24小时后患者出现白细胞升高或降低、发热等有感染指征的病例，不纳入预防用药合格病例数的统计。
表10 2011年9月抗菌药物使用（合理用药）检查评价表
科别
检查内容
1.药物选择适宜性
2.单次剂量
3.
给
药
频
次
4.溶剂
选择
5.联合用药
6.更换药物
①未
注意
特殊
人群
用药
特点
②给
药途
径选
择不
合理
③
禁
忌
证
④选
择药
物不
符合
适应
症
①
单
次
剂
量
不
正
确
②未
注意
特殊
人群
用药
特点
③
未
注
意
肝
肾
功
能
不
符
合
药
品
说
明
书
①选
择错
误，
有配
伍禁
忌
②
用
量
不
当
①
无
指
征
联
合
用
药
②联
用产
生拮
抗，
降低
疗效
③
联
用
毒
性
增
加
④
重
复
用
药
⑤多
品种
（同
时使
用三
种以
上）
①无
更换
药物
的临
床指
征或
实验
室诊
断
②
频
繁
换
药
消化科0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 呼吸科0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 心内科0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 内分泌0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 神内科0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 妇科0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 产科0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 儿科0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 普外一0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 普外二0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 骨一科0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 骨二科0 0 000 000 000000000乳腺外00000 000 000000000神经外0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 泌尿外0000 0 000 000000000 中西科0000 1 000 000000000 ICU 0000 0 000 000000000五官科0000 0 000 000000000 合计0 5 0 0 1 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 合理率
（%）
100 99.8 100 100 99 100 100 98.7 100 100 100 100 100 100 100 100 100
表11 2011年9月医嘱评价问题统计
问题类型不合理医嘱数量（份）Ⅰ类切口围手术期用药不合理 3 给药频次不合理 4
单次超剂量使用 1
给药途径不合理 5
表12 各科室抗菌药物使用监控指标汇总
科室名称抗菌药物
使用率
抗菌药物
使用强度（DDD）
病原学
送检率
围手术期Ⅰ类切口
抗菌药物使用率
产科46.70% 44.38 1.8% 0 儿科89.72% 76.12 75.52% 0 妇科83.54% 61.91 75.75% 0 普外一科85.71% 41.01 15.6% 33.3% 骨科二区97.26% 59.63 35.2% 100% 骨科一区94.19% 40.48 40.4 100% 呼吸科78.69% 81.59 82.3% 0 泌尿外科90.11% 96.26 24.4% 100% 内分泌科14.74% 7.87 121.4% 0 普外二科83.58% 37.01 53.57% 0 乳腺科54.17% 26.91 53.85% 100% 神经内科 4.60% 2.3 66.6% 0 神经外科49.25% 51.42 60.6% 0 消化内镜科45.26% 33.11 109.3% 0 心内科33.33% 12.03 100% 100% 眼耳鼻喉科33.33% 52.27 50% 0 中西医科31.67% 28.5 89.47% 0 ICU 100% 0 77% 0
（一）门诊处方（抗菌药物专项）
1、--：（1）庆大霉素给药途径不合理：2张。（2）无适应症使用抗菌药物：1张。（3）超说明书用药：2张。
2、--：适应症不适宜：1张。
3、--：（1）庆大霉素给药途径不合理：2张。（2）无适应症使用抗菌药物：1张。（3）超说明书用药：2张。
4、--：（1）适应症不适宜：4张。（2）庆大霉素给药途径不合理：1份。
5、--：诊断不规范：5张。
6、--：无诊断1张。
7、--：诊断不规范：1张。
（二）其余门诊处方：
（1）“处方诊断书写不规范”是出现最多的问题，部分医师开具不规范诊断，如①数字：1。
②拼音随便拼凑：软组织ss、脑gxbz、lbjy等.③诊断不符合标准：外伤、开药。诊断不允许出现“开药”等字样。如出现此类患者，临床诊断请写开药者的疾病诊断。外伤”应说明部位。临床诊断以最新版的教科书和世界卫生组织公布的ICD-10疾病诊断标准为准。疾病诊断不清楚和无法查证，为不规范诊断。
（2）“超说明书用药”，最多体现在氨曲南用于治疗胃炎，说明书无此适应症，消化性溃疡诊治指南也无推荐氨曲南用于胃炎、胃溃疡或者十二指肠溃疡的治疗。推荐治疗的抗菌药物现有证据和文献支持的有：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮。
（3）用法用量不合理：（1）阿莫西林舒巴坦6g/次。（2）庆大霉素注射液雾化吸入属于局部用药，全身用药的药物剂型除眼膏剂、软膏剂、滴眼剂、喷雾剂、干粉吸入剂等局部给药剂型及FDA批准的药物外，其余全身用抗菌药物不推荐局部使用。
（三）住院医嘱
共抽查18个科室，341份抗菌药物住院医嘱。结果如下：Ｉ类切口围手术期预防用药共查37份。①抗菌药物使用率：88.2%，②术前0.5-2小时使用抗菌药物正确率97.2％。③总预防使用抗菌药物合格率88.8％。存在问题：①Ｉ类切口抗菌药物使用率依然高。②预防用药时间在24小时内的仅占66.68％.
住院医嘱存在突出问题有：（1）Ⅰ类切口围手术期用药仍存在不合理。（2）?-内酰胺类抗菌药给药频次不合理。（3）庆大霉素给药途径不合理，不推荐雾化吸入和膀胱冲洗给药。（3）
17个临床科室均存在口服药物（西药）需长期服用的开成临时医嘱，如降压药、调血脂药和口服抗菌药等，造成患者用药的安全隐患。存在具体问题及分析结果如下：
泌尿外科
给药途径不合理：庆大霉素膀胱冲洗（110*****、110*****、110*****、110*****、110*****）点评：导尿管相关感染预防与控制技术指南（卫办医政发〔2010〕187号）：不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。其次，泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌，现对庆大霉素耐药很严重。膀胱冲洗属于抗菌素局部用药，药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度，反而容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等不良反应。此外，正常情况整体尿路是个密闭的自洁系统，尿液的排泄可防止细菌逆流，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落是造成医院尿路感染的原因之一。因此不推荐庆大霉素膀胱冲洗预防尿路感染。
呼吸科
给药途径不合理：红霉素雾化吸入（110*****、110*****）
点评：选择抗生素雾化治疗一般有两个前提：首先，全身用药后，局部抗感染治疗效果欠佳；其次，感染局部标本的细菌培养提示存在敏感菌株。《抗菌药物临床应用指导原则》“给药途径”部分：抗菌药物的局部应用宜避免。因此不推荐红霉素雾化吸入给药。
儿科
（1）?-内酰胺类抗菌药（苯唑西林钠、头孢噻肟钠、氨苄西林氯唑西林钠、头孢唑啉钠）一天一次用药，给药频次不合理（110*****、110*****、110*****、110*****）。
（2）超剂量用药：患者男，12岁，诊断：急性上呼吸道感染。用药：头孢曲松3.0g,qd给药。（110*****）
点评：（1）?-内酰胺类抗菌药属于时间依赖性杀菌药物，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间,而与药物峰浓度关系不大,其用药原则是缩短间隔时间，减少每次用量。如果给药间隔时间过长，间隔时间内血药浓度达不到要求的杀菌浓度，影响疗效，还会导致用药疗程增加，增加病人住院日，甚至产生耐药。（2）头孢曲松成人剂量为2g/次，qd给药，使用剂量不合理。
消化内科
庆大霉素给药途径不合理。庆大霉素雾化吸入（110*****）。
点评：庆大霉素注射液雾化吸入属于局部用药，全身用药的药物剂型除眼膏剂、软膏剂、滴眼剂、喷雾剂、干粉吸入剂等局部给药剂型及FDA批准的药物外，其余全身用抗菌药物不推荐使用。.
普外一科
1、Ⅰ类切口预防用药合理：有2例患者围手术期未使用抗菌药物。（1）110*****,患者男，51岁。诊断：右腹股沟疝，于2011年9月7日行右斜疝修补术，术前术后均未用抗菌药物。（2）110*****，患者男,64岁。诊断：双下肢大隐静脉曲张，于2011年9月8日行双下肢大隐静脉结扎抽剥术，术后也未用抗菌药物，用药均合理。
2、Ⅰ类切口33.3%使用抗菌药物。
骨二科
（1）Ⅰ类切口总预防用药时间不合理：110*****，诊断：左锁骨骨折，行左锁骨骨折切开复位内固定术，无其它特殊情况，选用头孢甲肟预防用药，选药不合理，预防用药时间>24小时。用药时间不合理。110*****，诊断：左上臂脂肪瘤，行左上臂脂肪瘤切除术，无其它特殊情况，预防用用头孢西丁>24小时。用药时间不合理
（2）给药频次不合理：头孢西丁4g,qd给药，6天（100*****）。
（3）Ⅰ类切口100%使用抗菌药物。
点评：（1）围手术期预防用药需选用抗菌谱主要针对G+菌（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌）和部分G-菌（大肠埃希菌）的杀菌剂，卫生部推荐选用第一代和第二代头孢菌素，青霉素过敏时选用克林霉素(针对G+菌）或氨曲南(针对G-菌），不宜选用第三代头孢菌素（针对G-菌）和酶抑制剂。(2)Ⅰ类切口属于清洁切口，接受清洁手术的患者，通常不需预防用抗菌药物，如需使用，总预防用药时间不超过24小时。Ⅰ类切口手术患者用药，请医生严格遵守相关规范。（3）头孢西丁属于时间依赖性杀菌药物，要求每日多次给药，请严格按照说明书合理用药。
骨一科
Ⅰ类切口100%使用抗菌药物。
乳腺外科
（1）Ⅰ类切口预防用药不合理：（1）术前未用抗菌药物。110*****，患者女，14岁，诊断：左乳肿块，行左乳肿块切除术，术前未用抗菌药，术后使用1天。围手术期用药不合理。
（2）Ⅰ类切口100%使用抗菌药物。
点评：Ⅰ类切口手术患者用药，请医生严格遵守相关管理规范。
神经内科
给药途径不合理：庆大霉素膀胱冲洗（110*****）
点评：（1）导尿管相关感染预防与控制技术指南（卫办医政发〔2010〕187号）：不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。其次，泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌，现对庆大霉素耐药很严重。膀胱冲洗属于抗菌素局部用药，药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度，反而容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等不良反应。此外，正常情况整体尿路是个密闭的自洁系统，尿液的排泄可防止细菌逆流，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落是造成医院尿路感染的原因之一。因此不推荐庆大霉素膀胱冲洗预防尿路感染。
心内科
Ⅰ类切口预防用药合理：（1）110*****，诊断：冠心病心律失常，于2011年9月3日行永久起搏器安置术，总预防用药时间<24小时。（2）110*****,患者男，诊断：Ⅲ°房室传导阻滞，于2011年9月8日行永久起搏器安置术，总预防用药时间<24小时。预防用药均合理。
四、整改措施
1、各科医生认真学习卫医管发[2010]《医院处方点评规范》和《卫生部关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发[2011]56号文。针对所发现的问题，自查自纠，及时整改。
2、各科室医生严格执行我院抗菌药物临床应用分级管理制度及抗菌药物临床应用实施细则。
3、医师严格按药品说明书要求使用药物，提高用药安全性和有效性，避免毒副反应和药源性疾
病的发生。
4、严格执行我院《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》市一院发[2011]70号文的有关要
求。
五、处理意见
1、Ｉ类切口抗菌药的预防使用合格率较上月好，质量需待持续改进，请科室自查自纠，积极整改。
2、对于处方不合理的，问题突出的科室下发整改通知。对于围手术期用药不合格的，按相关
规定处理。
2011年10月9日
药剂科质控指标.docx
药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合 医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事 工作的考核细则” ，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10 元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）： 一、药剂科质控指标： 1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。 2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调 整率≤ 5%。 3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻 药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。 4、医院抗菌药物品种原则上不超过35 种。 5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或相 同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 6、头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过 4 个品规。 10、深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。
11、临时采购抗菌药物每年不超过 5 次。 12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、 总结、整改、落实）。 13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。 二、药房质控指标： 1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。 2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。 3、处方（医嘱）总复核率100%( 抽查100 张处方 )。 4、处方合格率≥95%(抽查100 张处方 )。 5、通用名使用率≥ 95％(抽查100 张处方 )。 6、年发药出门差错率＜0.01% 。 7、药品帐物相符率99.9%，有记录。 8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。 9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、 分析和整改。 12、严格“四查十对” ，有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。
2017年院感质控科工作总结及2018年工作计划
2017年院感质控科工作总结及2018年工作计划2017年院感质控科工作总结及2018年工作计划 20**年院感质控科工作总结本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下,积极开展相关工作,现工作总结如下,在院感环节上,认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规,严格质量监测及考核,降低医院感染发病率,保证了医疗安全,认真执行《传染病信息报告规范20**版》,及时上报我院传染病 信息,按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务,制定了突发事件的医疗应急预案,每季度报送排污表,顺利通过康巴什环保局的年度检查。在质控环节上,建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案,初步制定医疗质量管理办法,建立医疗质量监控指标体系和评价方法。虽然我科做了大量工作,但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强,部分医生对院感不够重视,质控工作涉及到员工绩效考核,需要院领导大力支持才能在全院实行等。新的一年即将到来,我科将继续开展各项工作,并针对本年度问题不断提高和完善,借鉴兄弟医院经验,做好我院院感质控工作。院感质控科20*7,12,2120** 年 第 1 页 院感质控科工作计划医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作,现制定 20**年院感质控科工作计划如下, 一、院感工作 1、继续加强组织管理,明确工作职责,根据医院感染相关法规、规范和行业技 术标准等,更新并细化规章制度和操作规程,提高规范化管理程度。
2、常规开展医院感染各项监测,1,医院感染病例监测,目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。 ,2,环境卫生学监测,包括对空气、物体表面和医务人员手的监测,每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成,医院感染管理科定期抽查,纳入质量控制考核标准。 ,3)消毒灭菌效果监测,使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测,由监控护士与细菌室共同完成,医院感染管理科定期抽查,消毒物品每季度监测一次,灭菌物品每月监测一次,由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成,医院感染管理科定期抽查。 第 2 页 ,4,紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测,生物监测必要时进行,由使用科室完成。 ,5,医院感染病原体及其耐药性监测,检验科负责开展,并每季度进行总结分析,向院感科、医务科报告,向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果,以指导临床合理用药。 3、对医院感染发病情况实行预警管理,积极防范医院感染暴发流行,杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能,加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析,提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练进一步加强手卫生管理加强手卫生培训、宣传与督查,各科室每月自查,院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查,努力提高手卫生正确性和依从性。 5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理,严格按要求每月检查,并对存在的问题进行整
2018医院质控科工作计划
2018年医院质控科工作计划 2018年医院质控科工作计划 2018年医院质控科工作计划，医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。2018年质控科要在院领导及医务科的领导下，按照三级甲等医院评审细则要求，结合2018年质控工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定2018年工作计划如下: 一、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。 (一)医疗质量管理委员会: 医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。 职责: 主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准;组织、实施全院医疗质量检查工作。 (二)质量管理职能部门: 质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理;定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见;并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二参加科室早交班，每周
三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并追踪落实;每周一发放学习资料，每月一次 三基”考核。以上结果均与绩效工资挂钩。不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业务培训 ,提高我院整体业务水平。 (三)科室质控小组: 各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。 职责: 制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报 督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正;完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价;结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。 (四)个人质量管理: 临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。 职责: 规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。
2017年护理质控工作计划1
南宁市第二人民医院 2017年护理质量管理与控制工作计划 为继续贯彻落实以病人为中心，以质量、安全、服务为核心的服务宗旨，结合医院党委提出的“高效、安全、优服务”主题思想为指导，围绕患者安全、优质服务开展护理质量控制工作，保障护理安全。 一、工作目标护理工作流程优化，护理操作程序规范，核心制度执行有效，患者安全目标 落实到位。 二、具体实施方案 （一）调整护理质量管理委员会成员并落实相应职责（见附件一） （二）完善护理质量管理与控制指标，把握护理质量的关键问题，落实“防范为主”的管理原则，给患者提供安全、高效的专业照护（具体指标详见附件二）。 （三）优化护理质量管控模式，加强督查力度，保证患者安全。 1、夯实基础护理，为患者提供舒适的护理服务。 （1）要求临床科室管床护士每天早晨提前到达病房，与实习护生及护工一起对自己所分管的患者实施晨间护理，以及午间护理、晚间护理等，护士长负责督查。 （2）护理部拟定于7月份组织全院护工人员进行相关理论知识与技能培训，并进行考核。科室护士长对本科室护工每年培训一次，内容涵盖患者生活护理项目及患者转运工具的使用等，进一步规范护工工作，保证患者安全。 2、严抓环节管理，使护理核心制度落地有声。 （1）根据各专科疾病特点，要求护士长制订专科晨间护理早交班内容模板和交接流程，包括集中交班和床头交接班，并对新入科护士进行培训，形成规范，人人自觉执行。 （2）从1月起，护理部主任、质控员及质控秘书每周随机安排一天到一个临床科室检查晨间护理、参与护理大交班及床头交接班，及时指出不足，指导整改，全面规范。 （3）继续深入开展责任包干制，根据科室护理人力层次结构合理搭配分组分管病人，由年资高护士担任责任组长，并参与、指导、检查本组各项工作完成情况，包括晨晚间护理、各种治疗护理、查房和交接班以及护理记录等内容全程包干，使患者得到连续性的、安全的护理服务。 （4）本年度重点临床一线地年资护理人员应急处理能力的培训，要求护士长不定期组织本科室护理人员开展患者突然发生病情变化紧急抢救情景演练，通过演练发现不足，及时纠正，
检验科质控小组活动记录
检验科质控小组活动记录 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定 根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制 主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。 4.失控情况处理及原因分析 室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。 5.室内质控数据的管理 室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。 四、质量结果： 经过系统学习，所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解，为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作，迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。
2017年门诊质量控制工作计划
2017年门诊质量控制工作计划 门诊部在中心领导的正确领导下，围绕门诊部的中心工作，开展医疗服务，努力营造病人至上、以人为本、不断提高医疗质量和安全。2017年的具体工作安排如下: 一、科室管理 科学、全面、合理、高效的管理是科室医疗质量和医疗安全的有力保证，为了切实提高科室的整体管理水平，本年度将主要抓好以下几项工作: 1.加强科室行政管理力度。 严格执行中心门诊部工作规章制度，不断提高管理质量和管理效率。不定期深入门诊各科室，发现问题及时协调解决。对违反规章制度的科室或个人按照中心奖惩管理办法采取教育、劝导、经济处罚等方式及时公正处理，努力培养员工爱岗敬业，自觉遵纪守法的良好习惯。 2.大力倡导“以人为本”的管理理念。 在门诊管理工作中积极调动工作人员的积极性，定期与员工进行交流，认真听取他们对科室发展和管理的意见和建议，充分发扬科室管理的民主化和人性化。 3.明确门诊管理职责，加强门诊管理规范，坚持以病人为中心，不断改进医疗服务质量，更好地服务患者、服务临床、服务社会。 二、狠抓医疗质量与医疗安全，提升医疗服务水平。
医疗质量是中心的生命线，不断提高医护质量是科室管理永恒的主题。本年度将从以下几个方面抓好医护质量管理工作，确保全年医疗安全。 1.加强医疗安全教育和相关的法律法规学习，严格执行《执业医师法》和《医疗事故处罚条例》中相关规定，规范医疗行为，做到依法执业，提高法律意识和自我保护能力，并尊重病人知情权和选择权，避免医疗纠纷发生。 2.建立健全医疗质量和医疗安全管理控制体系，加强质量控制，严格落实医疗文书书写规范对门诊登记及各种医疗文书的书写质量定期检查。加大医疗安全管理的力度，消除一切不利于医疗安全的隐患。 3.加强医护人员的“三基三严”培训和继续教育，医技科室每月制定学习计划，一月一次，每季度进行考试测评。促进医护人员主动学习，不断掌握新知识，不断提高专业技能。 4.加强传染病防治工作，发现时及时报告，并积极配合中心各部门，做好重大传染病的监测和群防突发公共卫生等。 5. 做好门诊特殊病人的管理，防止医闹发生，不断提高门诊质量和安全，认真做好与各科室的沟通，每月一次。 三、安全生产工作。 安全生产工作责任重大，不容忽视。为了保证中心的医疗安全，门诊部要做好全年安全工作计划，不断完善医疗安全工作制度及各项应急预案。
检验科质量与安全管理工作的计划范文
检验科质量与安全管理工作的计划范文 2020年检验科将在院领导的正确领导和支持下，在各科的全力配合下，检验科全体工作人员将齐心协力，围绕以医院工作为核心。结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。 一、强化实验室的建设，完善内部管理 1、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范制度，流程和措施，要进行检验【质量手册】及【操作程序】的学习，对各个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。 2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。 二、严格质量控制，提高检验准确性 1、检验科科室质量控制目标，继续做好生化各个检验项目的每日质控工作。完善临检各常规项目的质控，做到有记录、有失控原因分析，有整改措施。 2、对检验项目的质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验的准确性，将科室的化验出错率降到最低点。 三、强化仪器设备管理，提高工作效率 做好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌握仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行，这样既节少了维修成本也保证了日常检验工作的正常运行，提高工作效率。 四、增加工作量提高业务收入 1、标本量，2020年底计划完成30万人次。 2、业务收入，2020年底计划完经济收入4000万。 五、积极开展新的项目 2020年将继续加强和迪安检验的联合，积极宣传开展新目，方便患者就医诊断，
2017年度质控科工作计划
2017年度质控科工作计划 患者安全是全球关注的重要问题，提高医疗安全必须关注系统改进，为了最大可能地通过合格的员工利用正确的方法为合适的患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质控办三年规划及质控办岗位职责，结合2016年质控工作的经验总结，现制定2017年工作计划如下： 一、完善医疗质量控制方案。 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系，首先要健全医院医疗质量管理网络，如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量督导组、科室质控小组。在原有科室的质控成员中筛选出组长，进一步完善院内质控网络。 二、加强合理用药，控制药占比。 针对我院2016年度药比超标具体情况，根据各科2016年实际完成的药比指标数为依据，制定各科各项药比指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，控制药比在规定范围内，与超标科室沟通药比高的原因，制定切实可行的措施，力争2017年能够达标。
三、加强病历质量管理与监测。 1、病历文书书写质量（包括检查申请单）。由于2016年7月我院更换信息系统软件，需要一段时间的调试，期间各科室病历文书书写质量明显下降，特别是医学检查申请单书写的不规范，导致放射科、检验科等职能科室工作延后，但是我科在这几个月努力收集各方面信息，找出医学检查申请单书写不规范的原因，与各科室开会探讨，已经改善大部分不规范的地方，但仍存在不足之处，在接下来的一年，配合信息系统的完善，我科将会把该项工作做好，方便临床工作流程。 2、病历首页填写质量与编码录入。总结中提到该问题是医疗质量管理一个薄弱环节，但在新的一年，质控科将会定期召开科室主任会议，强调病历质量管理的重要性，更加认真注重病历首页的检查，发现问题将严厉批评甚至处罚当事医生，争取该板块工作有所进步。 3、出院病历归档。我科将在接下来的工作中设立科室质控分，对未归档病历的科室医生扣分，最终会扣到相应医生的工资中，以此来促进病历及时归档。 四、加强手术及日间手术质量控制。 联合临床药学部门对运行病历中手术预防用药的正确性进行点评，防止抗生素滥用，针对我院实际情况，主要对妇产科剖宫产手术预防用药进行监督，力争明年达到规范。
2017科室质控管理记录本(检验科).doc
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： __ ____ 年度：
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
老年病科质控计划
老年病科2013年质控计划 加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部2013年工作计划及目标，制定2013年内科护理质控工作计划如下： 一、护理质量的质控原则：护士长－科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。 二、成立质控小组： 组长：吴晓梅 组员：刘巧英、刘芳、王孝萍 三、质量控制检查分工： 1、基础护理、特一级护理质量管理及考核常用药品和物质管理：刘芳 2、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：王孝萍 3、护理规章制度落实、急救药品和器材考核、病员意见调查、出院随访：刘巧英 四、护理质量管理实施方案： （一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。 2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，护士长对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。 3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。 （二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。 1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 4、加大落实、督促、检查力度，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。 8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，查对者签字记录。 9、每周对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，文书质控护士最后复审后交病案室。 10、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。
检验科2017年质控计划
检验科2017年质控计划 本年度为了加强检验科的质量管理，坚持以“患者为中心”，牢固树立为人民服务的宗旨，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生要求。近年来，随着我科先进医疗设备的应用和技术人员素质的提高，检验科管理工作的进一步实施，本检验科将根据ISO15189质量管理体系的经验，从体系文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，在检验科中建立行之有效的质量管理体系。 一. 严格执行标准操作规程 严格执行已编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质控小组和科室负责人要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。 二. 管理层要高度重视 质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内生物安全小组和质量控制小组，要充分调动全体人员的积极性。三. 提高人员素质 人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。检验科要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和三基三严训练，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、科外培训、请专家授课的形式。为保证培训质量，建立完善的培训－考核－授权制度，变“要我培训”为“我要培训”的主动局面。 四. 对检验全过程进行有效控制 检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。 1 检验前的质量控制 检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。研究表明，检验前阶段所用时间占全部时间的57.3％。实际上许多关于检验结果不准确的抱怨和投诉与标本的质量有关，并不是检测过程的原因。因此，对检验前过程的控制是一个不容忽视的重要环节。但由于检验前过程大多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科可利用全院的业务学习、邀请医护人员参加科内学习、检验通讯、印制发放原始标本采集手册等方式，对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果的受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。 2 检验中的质量控制。 检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。（1）重视标本的接收。 检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。
检验科质量与安全工作计划
编号：AQ-BH-08192 ( 文档应用) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 检验科质量与安全工作计划 Quality and safety work plan of laboratory
检验科质量与安全工作计划 备注：在你制订工作计划的时候，你可以回顾以前做的计划中存在的不足，总结出一些经验，因此你会不断地进步，每一次制订的工作计划都会比前一次的好一些。 为了加强检验科的质量管理，以“等级医院复审”为中心，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。为了保证“等级医院复审”的顺利通过，我检验科将根据等级医院复审的相关标准，从文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，努力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。 一.严格执行标准操作规程 各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。 二.管理层要高度重视
质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内应充分调动全体人员的积极性。 三.提高人员素质 人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和继续学习新的知识，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、培训、请专家授课的形式。 四.对检验全过程进行有效控制 检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。
医院质控科工作计划
2018 年医院质控科工作计划 2018 年医院质控科工作计划 2018 年医院质控科工作计划，医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。2018年质控科要在院领导及医务科的领导下，按照三级甲等医院评审细则要求，结合2018 年质控工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定2018 年工作计划如下: 一、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员 会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会: 医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。 职责: 主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的 规章制度和医疗质量考核标准; 组织、实施全院医疗质量检查工作。 （二）质量管理职能部门: 质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理; 定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见; 并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二参加科室早交班，每周
三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并追踪落实; 每周一发 放学习资料，每月一次“三基”考核。以上结果均与绩效工资挂钩。不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业务培训, 提高我院整体业务水平。 （三）科室质控小组: 各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。 职责: 制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报; 督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正; 完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价; 结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。 （四）个人质量管理: 临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。 职责: 规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。
-2017年护理质控总结
新沂东方医院 2017年护理质量管理与持续改进工作总结 2017年我院护理部按照年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织医院护理质量委员会成员，进行全院综合督查12次，专项督查8次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体工作总结如下： 一、开展的工作： 1、制订护理质量管理方案和护理质控计划、护理质量管理目标，修定了10项护理质量评价标准，并组织实施。护理质量实行护理部-科室的二级质量管理体系，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，每月对各科室进行护理质量自查自纠检查，要求措施具体有针对性并有记录。科室质控要求人人参与管理，科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。 2、落实了分级护理制度，加强了病房巡视， 3、护理部进一步完善制定了分级护理和对患者自理能力评估相关工作，加强护理安全管理力度，严格执行核心制度的落实，11月开展了“护理安全月活动”和“护理安全知识竞赛”。降低了医疗风险发生率，全年护理事故发生率为零。 持续改进效果明显：①全员安全防范意识增强，护理安全知识水
平和自我质量控制的自觉性明显提高，各种管道标识、警示标识使用意识增强。②、护士的健康教育知识、能力明显提高，健康宣教覆盖率达到100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。③护士评估患者能力增强，对患者病情掌握较好，合格率为95%，护理病人的能力明显提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 4、坚持护士长每天3次查房制度，每周召开护士长会议一次，每月召开护理质控会议一次，每季度召开护理质控总结会一次。 5、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，重点加强了对高危药品的管理，专人管理，存放规范、标识清晰、无一疏漏，受到上级领导好评。 6、不断加强护理文书质量，护理部定期进行护理文书培训学习，护理部和科室均成立护理文书质控小组，护理部对运行中的病历和已归档的病历进行检查，每月抽查60份运行病历，所有归档病历进行终末质控，从各科抽取危重、典型、疑难病历进行检查，在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开全院护士长会议，分析护理文件书写中存在的缺陷原因，进行讨论、整改，院内统一规范，达成共识，使护理文件书写质量进一步提高，合格率为98%。 7、遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院临床科室进行检查。检查内容分六个方面：①环境的清洁与消毒②、消毒隔离③、手卫生④、标准预防与隔离⑤、职业暴露与职业健康安全⑥、医
2017年检验科质量与安全管理计划
富川县人民医院检验科 2017年质量与安全管理工作计划 组长:陈可可 质量与安全小组成员：苏福武彭玲毛玉莲赵龙海 为加强检验科质量与安全管理工作，特作如下工作计划： 一、质量管理主要工作安排 1、要进行检验科制度及流程、质量手册、操作程序的学习，对个岗位上的操作人员明确责任，各就其职，定期进行考核，检查执行情况。 2、通过完善科室内细节管理，增强安全意识，操作流程规范化。使科室的每一项规章制度落实到实处，贯彻到科室的每个环节。 3、检验科科室质量控质目标，继续做好生化、临检、免疫、细菌各个检验项目的每日质控工作。不断完善项目的质控，做到有记录，有失控原因分析，有整改措施。加强质控规则学习，提高科室人员的质控水平。 4、做好现有各实验仪器的维护和保养工作，并定期督查各种记录本的完善情况，要求每一位科室人员认真学习，熟练掌仪器的操作技能，严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的仪器各类故障认真研究，积极应对及时解决，保证本科室各类仪器的正常运行. 5、建立差错、事故的登记及报告制度，严格落实医疗制度及操作规程,全面提高医疗服务质量及个人业务素质。加强业务学习及基本技能培训,提高专业技术水平。加强质量安全意识教育,严格质量关键过程流程管理,增强职业忧患意识。严格防范或杜绝或减少医疗纠纷与差错或事故发生。 6、每月定期对检验质量的全面自查，包括检验报告时限、报告审核双签字、危急值报告制度执行情况、标本合格率、各种记录本完善情况等。发现问题，制定整改措施。季度有小结，年度有总结。 7、完成区临检中心组织的每年两次的室间质评结果回报，并进行 总结评价并加以改进。 二、实验室安全主要工作安排 1、每月定期进行安全自查，包括实验室生活安全情况、个人防护 情况、实验室电器状况、防盗设施（门窗等）状况、消防器材状况、危险品保存情况、菌种、毒株安全情况、高压、高温设备使用情况、大型仪器设备安全使用情况、各种安全记录本的完善情况。发现问题，制定整改措施。季度有小结，年度有总结。 2、做好各种消毒用品有效性的督查工作。 3、个体防护用具的完善，力争在有生物安全要求的部门配备规范 的防护服（如隔离衣、工作服、围裙）、手套、安全眼镜、护目镜、洗眼装置、防护罩（面具）和应急淋浴设备（洗涤设施）。 4、完善生物安全指示标识
药剂科质量安全管理与持续改进方案
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
【最新】医院检验科工作计划
【最新】医院检验科工作计划 __年度医院检验科工作计划 __年度医院检验科工作计划 __-02-1901:24:23作者:检验在线来源:本站整理推荐:医学检验资格考试网上辅导 __年,在医院领导的正确指导和支持下,在各科室的通力配合下,同志们齐心协力,围绕医院中心工作,结合科室的工作特质,不断提高医疗质量.保障医疗安全.提高全科素质,较好地完成了科室的各项工作任务!在__年检验科将会配合医院改革创新,科技兴院的宗旨,切实提高服务质量,严抓科室内部管理,使科室工作再上一个台阶!__年度检验科工作计划如下: 一.加强实验室建设完善内部管理 1.按照三甲医院审核的标准,对检验科的各条检查内容进行分解对照,逐条梳理,认真准备,对没有达标的项目尽快落实解决的措施.力争检验科在三甲医院复审中顺利通过. 2.进行检验科的制度建设,建立健全各种规范的制度.流程和措施.进一步落实质量管理体系文件,把质量管理体系文件中规定的各项要求真正落实到实处,要进行>.>的系统学习,对各岗位上的责任人明确职责,各司其职,定期进行考核.检查职责执行情况; 3.通过完善科室内部细节化管理,增强安全忧患意识,逐步达到监督检查制度化,操作流程规范化,使科室的每一项规章制度均能落实到实处,贯穿到科室工作的每一个环节.二.严格质量控制提高检验准确性 1.室内质量控制目标:继续做好生化室各个检验项目的每日质控工作,完善临检室各个常规检验项目的室内质控,做到有记录.有失控原因分析.有整改措施. 2.室间质量控制目标:__年检验科继续按时参加卫生部和自治区临检中心的临床化学.血液学.免疫学.微生物室和血库的室间质量控制活动.力争所有参加项目均达标. 3.血库配发血准确率达到100%,登记完好率100%;成份输血使用率达到99%; 4.将各室的室内和室间质控结果纳入对科室的质量考核指标,提高检验准确性.将科室的化验差错率降到最低点. 三.加强仪器设备管理提高工作效率
2019年检验科质控工作计划
为了加强检验科的质量管理，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。从文件的编写、人员积极性的调动、人员素质的提高、检验全过程（检验前、中、后）的质量控制、室间质评及管理评审等方面，结合自身实际，求真务实，不断探索，持续改进，努力在检验科中建立行之有效的质量管理体系。 1.严格执行标准操作规程 各实验室严格执行编写的质量手册、程序文件和作业指导书。质量小组和质控组要定期督导检查，发现问题，及时提出持续整改措施。 2.管理层要高度重视 质量管理体系的建立绝不是短时间就能完成的工作，有效的运作必须是全体人员的积极参与和通力合作。因此，科内应充分调动全体人员的积极性。 3.提高人员素质 人员素质和能力是影响到实验室检验质量的关键环节之一。加强人员培训是有效的手段。各实验室要根据发展的需要、工作的复杂性、转岗等不同情况进行生物安全培训和继续学习新的知识，提升检验人员的技术水平。培训形式灵活多变，可采取科内业务学习、培训、请专家授课的形式。 4.对检验全过程进行有效控制 检验工作自检验申请单的开出、患者的准备、标本的采集和送检、标本的接收、标本的检测直至检验报告单送抵申请者（或患者）手中是一条相互关联的多环节的工作链，其中任何一个环节出现差错，均直接影响到检测结果的可靠性。因此，必须对其全程控制。为保证有效性，将检验全过程划分为检验前、检验中、检验后三个独立环节进行管理，使其独立性得到强化、突出。 (1)检验前的质量控制：检验前过程指从申请单的开出至标本送到检验科的过程。由于检验前过程大 多发生在检验科外，容易被忽视且不易控制，这造成了该阶段成为三个过程中最薄弱的环节。检验科可利用全院的业务学习、进行全院培训、印制发放标本采集手册等方式，对临床医护人员讲解宣传检验前过程的重要性和方法，使其了解不同检测项目对标本采集的不同要求、注意事项及检测结果受影响因素等知识，严格按规定正确规范地采集标本或监督病人正确留取标本。此外，还应对标本运输人员进行必要的培训，避免送检不及时、不规范影响检验质量。 (2)检验中的质量控制：检验中指标本在实验室检测的过程，包括标本的接收过程。 1)重视标本的接收：检验科要建立专门的标本接收和拒收登记，由检验人员对临床送检标本进行核 查签收。核查内容应包括：申请单填写是否正确齐全、申请单与标本的唯一性标识是否一致、标本质量是否满足申请项目需要、标本是否及时送检等方面。对不合格标本拒收，并向送检者说明拒收原因，必要时可直接与临床医护人员联系，要求重送标本。对接收和拒收标本均应记录并保存。 2)把好仪器、试剂关：合格的设备和试剂是保证检验质量的前提。检验科将对试剂供应商的选择、 评价和管理、试剂采购及出入库、保存条件、试剂的使用记录等方面进行严格的控制，杜绝不合格试剂进入检验科，杜绝不合格试剂和过期试剂应用于检测。在检测仪器方面，也应制定标准化设备管理文件，建立仪器设备档案，专人保管，对仪器设备考察、购买、使用、校准、保养、维护等方面进行规范化的管理，并确保仪器设备的运行条件与使用手册要求一致。 3)严格实验室标准化操作规程：我科将参照全国临床检验操作规程和仪器、试剂盒操作说明书，对 所有的仪器设备和检测项目编写标准化操作规程。严格执行标准化操作规程，使操作过程标准化、程序化，减少操作误差。 4)做好室内质控：通过室内质控可发现仪器、试剂误差波动规律并采取及时的纠正措施，从而保证 检验结果的稳定性和可靠性。检验科将建立室内质控的标准化文件（SOP），开展除大便常规外