2011年9月药事质控月报科室
检验科工作完成及质控月报表11月
检验科工作完成及质控月报表检验科2012年11月一、工作完成情况：检查人数：2254 报告人数：2254 科室收入：88510 漏诊人数：0 误诊人数：0 差错事故：0 转金域检查人数：4义器保养次数：11 检验报告准确率：100%二、检验质量、院感控制工作：１、科室行政检查次数：2院领导参加次数：1２、科室业务检查次数：15上级医师参加次数：5业务分管领导参加次数：３、科室检查质量检查次数：12参加检查人员：韩天禄、吴露、潘德举４、室内质控次数：2危急值报告人次数：18比对试验次数：18５、参加会诊次数：科室业务学习次数：5６、输血病例数：12 输血不良反应病例数：0 输血反应原因：0７、院感监测次数：1 抗菌素使用监测次数：抗菌素使用监测例数：８、不良事件例数：0 科内是否讨论：讨论时间：９、突发事件次数：0 患者投诉次数：0 患者投诉率：0三、医疗质量、院感控制工作小结：（包括工作建议，必改是措施，对医技、行政、后勤等部门工作意见）根据院领导要求，检验科作好10月份工作总结，我科根据ISO15189及我科制定质量管理守则要求，全面做好检验科质量管理。
对我科全自动生化、血常规、尿常规、凝血功能、电解质等设备，全面做好质量控制，保证每一份结果的准确性，可靠性。
做到对病人负责，结果真实准确。
我科仪器维护人员未按要求维护，有些根本就没维护。
在此情况下，我亲自维护，我开机维护时发现除了我以前检查的相同外，维护人员根本未维护仪器。
本月输血两次，一次未按相关要求填写输血申请单，因为输血前未查输血前检查项目，未按要求执行，是输血安全隐患。
我科10月分质量工作总体正常，但有没按质量管理守则要求操作,没有失控现象，也未出现问题。
填表上报时间：2012年12月3日。
质控小组工作记录(9月).doc
九月份质量与安全管理小组活动记录时间：2015年10月5号地点：儿科二区办公室主持人：孟庆军副主任医师参加人员：公方伟主治医师、王涛主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军活动主要内容：8月份发现的问题9月份整改追踪评价1.医师对熟知医患沟通制度内容较熟悉，能及时与患者家属详细沟通。
病程记录仍有不及时现象，未能充分体现沟通制度。
2.9月份抗菌药物使用率69.55%，略高于8月份抗菌药物使用率65.72%,低于医院规定85%，使用强度39 ，略高于8月份31.69 ,低于于医院规定数55，微生物送检率27.03%，明显高于于8月份送检率13.37%，送检率提高明显，较前1个月明显好转，改进效果良好。
本次活动内容：一、9月科室部分质量与安全指标完成情况：项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.科室平均住院日(天) ≤7 6.322.出院患者总数2663.住院时间超过30天患者病情分析率100% 无4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年 25.符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥70%二.合理用药指标7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）≤59% 46.56%8.住院患者抗菌药物使用率≤85% 69.55%9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD) 50DDD以下39三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)10.使用抗菌药物总体送检率≥20% 27.03%11.限制使用级抗菌药物送检率≥50%12.特殊使用级抗菌药物送检率≥80% 无四.病案质量指标13.甲级病历率（无丙级病历）≥90% 100%14.出院病历3工作日内上交率100% 98%15.病案首页主要诊断正确率100% 100%项目科室目标值当月完成情况五.护理质量与安全指标16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）比率下降无17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无六.医院感染控制指标18.医院感染发生率≤10%0.8%由上表可知，本月出院患儿较上月减少，工作量亦减少，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。
9月份病历质量质控
9月份病历质量质控第一篇：9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：一、内科1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。
三级查房中：尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。
发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。
入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。
病重通知书中无抢救措施的具体选项。
26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。
得分94分3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。
病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。
鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。
诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。
“二便”描述不准确（扣2分）。
上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。
入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。
得分92分4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。
授权委托书填写不完整（扣2分）。
诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。
得分94分5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。
9.27入院无三级查房记录（扣2分）。
9月份药品、急救器械、安全检查反馈
年09月份药品、急救器械质量检查反馈
检查人：检查日期：年9月20日
本月检查重点：1、抢救车的管理2、备用药品的管理3、科室急救仪器设备管理4、科室常见药品作用及副作用5、自备口服药的管理
主要存在问题：一、抢救车/转运箱管理：1、抢救车开启后未及时封存，封存前未按要求清点基数；2、血压计未处于关闭状态，血压计水银外漏；3、治疗盘内缺物品二、备用药品、自备口服药管理：1、林格等需要避光保存的药品未避光保存；2、自备口服药评估能力未记录。
三、科室应急仪器设备：1、急救箱内急救吸引装置等物品不齐，湿化瓶未每周更换；2、转运心电监护、微泵电量不足，未固定位置放置。
四、常见药品作用及副作用：科室常见药品副作用回答不全。
主要原因分析：1、抢救车内血压计设备科质控后未关闭开关，抢救车封存前未双人清点2、药剂科发放需闭光的药品未避光，科内护士未掌握常见需避光的药品3、急救箱未每月检查，转运的微泵及心电监护未按时充电3、科室常见药品作用及副作用未组织学习
下月检查重点：1、抢救车的管理2、科室抢救仪器的使用3、给药的管理
护理部。
9月质控简报
医疗质控简报(二O一一年第九期)四川省中西医结合医院2011年10月24日2011年9月，医务科组织医院医疗质控小组成员，按照医院医疗质控要求对全院医疗环节质量进行了检查，完成了本月医疗质控工作。
一、9月份主要医务工作1、主持召开医疗质控会议，传达院办公会相关会议决议及精神，总结上月医疗工作中存在的主要问题，重点强调节假日期间医疗质量和安全管理，下发《临床血液应用技术手册》，并就医保工作会提出的严格把握入出院指征、合理检查、合理用药等要求进行了通报并按要求认真执行。
2、参加临床科室晨交班，并抽查专项登记本，指出存在的问题，要求各科应按时、按规定认真做好各类登记。
3、不定期到各科室了解急危重症患者的救治情况，联系办理院外会诊，查阅运行病历，加强环节质控。
4、组织各临床科室主任召开ICU工作会，并就ICU试运行方案组织讨论征集意见建议。
5、按照省中医局转发卫生部关于开展临床路径试点工作文件精神，对卫生部和国家中医药管理局发布的西医及中医临床路径进行统计，并在质控会上通报，要求各科按照实际情况，遴选适宜开展的临床路径。
6、协调安排妇科、功能科援建北川县中医院相关工作。
7、领取并发放2011年度执业医师资格笔试准考证，今年我院共有7人参考。
8、组织带领我院3名急诊医师参加成都市第三届急救知识与技能竞赛，获得“优秀组织奖”。
9、按省卫生执法总队通知要求，安排放射科工作人员参加相关培训。
10、授予4名执业医师处方权，完成执业医师注册1名，变更注册4名。
11、接待处理医疗投诉2例。
12、处理医疗纠纷1例。
二、根据医疗工作质量考核办法进行了交叉质控并予综合评分，现将检查情况通报如下：急 诊内 一内 二内 三内 四内 五妇 科骨 科针 灸皮 肤五 官外 科肛 肠九月97 99 92.8 93.3 91 90 96.5 94.5 93.1 90.3 96.1 93.3 91.3三、本月质控小结1、个别科室病历首页及入院记录缺项。
药剂科质控月报
一、2015年1月PIVAS工作汇报上月问题解决情况汇总：➢外四科、外一科反映液体送至病区较晚，尤其是第三批。
PIVAS已严格控制每批液体的出仓时间，并督促爱玛客保障运送人员，本月未收到类似反映。
➢新生儿内科反映希望上传PIVAS的医嘱可以不打印输液标签（病区输液标签能选择性打印），已反馈。
➢上传至PIVAS的医嘱，生理盐水为溶媒时无法显示。
本月仍有个别科室的少数医嘱出现该问题，已反馈给计算机中心并得到解决。
2015年1月共调配77453袋（上月77582袋），共计5571238.26元（上月5591195.28 元），占住院药品总金额的42.43%（上月39.78），占调配科室需调配药品比例为79.00 %，（上月77.90%）。
1.2015年1月各病区进入PIVAS调配药品金额比◆本月共调配77453袋液体，审核患者数3331人，共计17219人次。
◆作废医嘱1689条，各比例见下图：表3-1 2015年1月各病区入PIVAS药品金额对照各病区用药进入PIVAS的金额比例剔除不需调配药品（如：口服药、整瓶输注药品等）进入PIVAS药品金额比例排名前五位的科室如下：外四科88.32%呼吸科85.70%内分泌科84.86%血液科84.24%隔离消化科83.78%本月进入PIVAS达80%的科室与上月相同，均为6个；小于75%的科室有：心内科、整形外科、神经内二科，比上月少1个，望不达标科室给予重视，共同促进工作改进。
2.各科传医嘱时间3.各病区传医嘱时间分析：➢ 外一科8点前传医嘱数量为58.88%，居各科室之首；心内科与前几个月相比进步非常大，是科主任严格要求的结果，希望继续保持。
➢ 8点前传医嘱数量不达标的科室共3个：呼吸科、隔离科、外四科。
8点半前传医嘱数量不达标的科室只有隔离科。
➢ 隔离科8点前、8点半前传医嘱数量一直稳定达标，但本月均不达标，希望引起科室重视。
4.质控考核结果：➢ 根据质控考核方案对调配药品金额比例达到80%的科室进行奖励：消化科（隔离科）、血液科、特需科、呼吸科、内分泌科、外四科6个科室。
2011年9月药事质控月报科室
药事质量通报处方检查及点评质控月报2011年9月一、资料来源（一）门诊处方1、抗菌药物专项：随机抽取门诊25%门诊医师（7人）的抗菌药物处方，每人50张，部分人员不足50张。
共265张处方。
按照《处方点评规范》，从处方的合格性和合理性进行审核。
2、常规抽查：按照我院处方评价规定抽取全院医师2011年9月的部分门诊处方，共5160张。
按照《处方点评规范》，从处方的合格性进行审核。
3、按照卫生部要求，每月随机抽取100张门诊处方，对处方开具通用名的比例、用药品种数、基本药物使用率、处方平均金额、注射剂使用率等进行评价。
（二）住院医嘱随机抽取临床重点科室25%具有抗菌药物处方权的住院医生（医师职称及以上）在2011年9月1日至9月15日时间段出院的抗菌药物医嘱，大部分医师病历不足50份，共抽查203份医嘱。
按照我院抗菌药物临床应用管理规范，医师自行填写抗菌药物使用情况调查表，每科至少10份，有138份。
对两部分医嘱（共341份）进行抗菌药物专项点评。
二、抽查结果及存在问题时间：2011年9月1日—2011年9月30日注：病区药品管理项，一份代表一个科的所有高危药品、所有麻精药品和所有急救药品（一）门诊处方1、门诊处方合格率：99.16%2、门诊抗菌药物使用率：11.36%3、存在问题有：（1）处方诊断不规范或无诊断。
（2）用法用量不合理。
（3）适应症不适宜。
详见表1、表2、表3。
（二）住院医嘱1、抗菌药物分级管理合格率为100%。
详见表4.2、抗菌药物使用率：56.27%。
详见表5。
3、治疗用抗菌药物患者病原学送检率：62.1%.详见表6。
4、全院抗菌药物使用强度：40.59 DDD, 各科室详见表7。
5、Ｉ类切口围手术期预防用药共查37份。
（1）Ｉ类切口围手术期预防用药共查37份。
①抗菌药物使用率：88.2%，②术前0.5-2小时使用抗菌药物正确率97.2％。
③总预防使用抗菌药物合格率88.8％。
存在问题：①Ｉ类切口抗菌药物使用率依然高。
药械科每月医疗质量控制管理重点
每月医疗质量控制管理重点
一月份：制定本年度工作计划，根据本科室实际情况制定年度工作计划并组织落实实施。
二月份：药品调剂管理，各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。
严格执行处方制度、发药核对制度。
三月份：药品库房管理，做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。
药品采购，验收、发放、报损制度健全，单据完善。
四月份：库房财务管理，严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支核算、结算、统计等工作，原始凭证完整。
五月份：临床药学工作，经常与临床科室联系，了解药品质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
六月份：严格执行各项管理规章制度，如考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度等有关规定
七月份：特殊药品管理，麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐）及贵重药品专人专柜管理。
八月份：抗菌药物使用工作，监督临床各科室抗菌药物的使用情况，
及时上报医务科反馈干预。
九月份：药品储备情况，检查各临床科室备用的急救医疗药品，有无积压、过期、存储不当情况等，制度执行落实情况。
十月份：药品不良反应报告，协助医务科做好药品/器械不良反应报告工作。
十一月份：培训考核工作，组织实施科室人员及相关人员的业务学习和培训工作，组织实施考核工作。
十二月份：年度工作总结，做好年度工作总结各项工作。
医务科质控月报(模板)
医务科质控月报（模板）
第二项：重点监管项目存在的问题及科室
一、科室质控会情况
按我院相关规定，未按时召开科室质控会并上传会议资料的科室有：
存在的公共问题有：……，分析原因：……，下一步整改措施：……。
三、运行病历检查
1.电子病历检查：本月共检查运行病历***份，存在问题的病历***份，合格率**%，其中
存在问题较多的科室有：……。
主要存在的问题包括：①…；②…。
均已及时反馈到科室，科室及时整改。
2.运行病历现场检查：本月共检查运行病历***份，按运行病历检查标准，病历存在严重
五、医疗安全不良事件漏报情况（包括非计划住院超过30天和非计划再手术漏报）
六、医疗纠纷发生情况通报
七、药事管理
1.合理用药检查：（包括医嘱、处方点评）
2.抗菌药物合理应用检查
八、输血质量管理。
每月医疗质控记录范文
每月医疗质控记录范文
1. 引言
本文档旨在提供每月医疗质控记录范文，以用于参考和指导医疗机构进行有效的质量控制活动。
医疗质量控制是保证医疗服务质量和安全性的重要手段，通过记录和分析质控数据，可以及时发现问题并采取相应的措施进行改进。
2. 月度质控记录表
质控项目指标要求本月实际情况异常情况处理改进措施
3. 月度质控记录分析
3.1 指标要求与实际情况比较
本月的质控项目包括了医疗服务的各个方面，如手术安全、药品管理、感染控制等等。
下表显示了每个质控项目的指标要求和实际情况的对比情况。
质控项目指标要求本月实际情况
3.2 异常情况处理情况
本月的质控过程中，可能会发现一些异常情况，需要及时处理。
下表显示了本月发生的异常情况及相应的处理措施。
质控项目异常情况描述处理措施
3.3 改进措施
根据本月的质控记录和分析结果，我们可以得出一些改进措施，以提高医疗服务的质量和安全性。
下表列出了本月的改进措施。
质控项目改进措施
4. 结论
本文档提供了每月医疗质控记录的范文，通过记录、分析和改进措施，医疗机构可以提高医疗服务的质量和安全性。
每月的质控记录包括了质控指标要求与实际情况比较、异常情况处理情况和改进措施等内容。
希望本文档对医疗机构的质控活动有所帮助。
科室每月质控记录范文模板
科室每月质控记录范文模板
质量控制记录模板
日期：xxxx年xx月
科室：xxx科室
质量控制事项：xxxx
质量控制指标：xxxx
质量控制标准：xxxx
质量控制方法：
1.采集数据：（列出数据来源和采集方法）
2.分析数据：（列出数据分析方法和工具）
3.结果评价：（根据分析结果进行评价）
质量控制结果：
1.实际情况：（列出实际数据）
2.与标准比较：（列出与标准的比较结果）
3.质量问题分析：（对问题进行分析和原因探究）
4.改进措施：（针对问题提出改进方案）
质量控制措施落实情况：
1.改进计划：（列出改进措施和计划）
2.执行情况：（记录改进措施的执行情况和进展）
3.效果评价：（根据执行情况评价改进效果）
质量控制总结：
1.总结问题：（总结本次质量控制中存在的问题）
2.经验教训：（总结本次质量控制的经验和教训）
3.改进建议：（根据问题和经验提出改进建议）质量控制记录审核：
审核人：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日
备注：（可根据需要添加其他相关信息）。
科室每月质控记录范文模板
科室每月质控记录范文模板一、前言为了提高我科室的医疗质量，确保患者安全，我们根据医院质量管理要求，每月进行一次科室质控活动。
通过对诊疗活动各个环节的指导和监控，以及医疗质量自查，不断提升科室医疗质量水平。
现将我科室本月质控记录如下：二、质控活动组织及人员1. 质控活动由科室质控小组负责组织，质控小组由科室主任、护士长及部分医护人员组成。
2. 质控活动时间为每月最后一个工作日，地点为科室会议室。
3. 参与本月质控活动的成员有：科室主任、护士长、医生、护士及技师等。
三、质控活动内容1. 病历质量检查：对本月出院病历进行逐份检查，重点关注病历书写规范、病情描述、诊断依据、治疗方案及疗效评估等方面。
2. 核心制度落实自查：检查本科室医护人员对医院核心制度的掌握和执行情况，包括查对制度、危急值报告制度、医嘱执行制度等。
3. 诊疗技术操作常规检查：对本科室常见诊疗操作进行现场演示，检查操作流程、操作技巧及注意事项等。
4. 住院诊疗项目检查：对本科室住院患者进行全面检查，包括诊断、治疗、护理、病情观察等方面，确保患者得到合理、有效的治疗。
5. 质量与安全会议：组织科室人员进行质量与安全知识学习，分享质量管理经验，分析存在问题，提出改进措施。
四、质控活动结果及分析1. 病历质量检查：本月共检查出院病历XX份，发现主要问题有：病情描述不详细、诊断依据不充分、治疗方案不合理等。
针对这些问题，质控小组提出了相应的改进措施，并要求科室人员在下次质控活动中进行改进。
2. 核心制度落实自查：本月共检查核心制度执行情况XX项，发现主要问题有：危急值报告不及时、医嘱执行不规范等。
质控小组针对这些问题，对相关人员进行培训和指导，确保核心制度得到有效执行。
3. 诊疗技术操作常规检查：本月共检查诊疗操作XX项，发现主要问题有：操作流程不规范、操作技巧不熟练等。
质控小组对存在的问题进行了现场指导，并要求科室人员在下次质控活动中进行改进。
9月份质控分析 ppt课件
月份 8月 9月 8月 9月 8月 9月
项目 份数 合格率% 总合格率%
长期医嘱执行 单 80 98
72.5 83.67
82 88.29
输液卡 100 107 90
92.52
存在问题：执行漏项、漏签字、转抄日期错误、转抄漏项 （给药途径、频次等）、转抄药名不规范（钙写成Ca， 诺和灵30R，写成诺和灵30）
姓名 赵里刚 董荣花 贺文华 马长面 李焕金 杨老二 任金中 张曦飞 唐兴华 宋旭伦 沙秀华 王翠玲 葛保国 刘宋玉 李金明 张元 薛淙元 任宇微 吴义坤 晋翠玉 泰伊 史振和 杨金瑞
病历号 410934 411213 411149 410034 410962 410647 411579 411870 409296 411365 411662 411581 411038 411096 410335 411106 411167 410740 409811 410342 410974 408149 411086
装不规范、去污区清洗用毛刷，消毒措施不规范
4、工作人员对制度、预案、专科知识的掌握不全 面
9月份检查
• 前三条已改善 • 对工作人员的培训、培养需循序渐进，逐
步提高，要有培训、有考核（培训评价）
普通护理单元
• 核心制度的考核与追踪 • 一、护理分级制度 5.3.1.1：抽取2个病区的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理的患
者，查看护理级别标识，并核对患者的护理级别与病情相符及分级 护理制度的落实情况。访谈不同护理单元、不同层级护理人员，对 分级护理制度知晓情况。
存在问题
一、护理级别与病情相符程度，134/136, 2个不相符？？？？---检查者的能力水平和 自理能力评估表未投入使用
二、护理级别标识本次未发现异常 三、护士对分级护理制度知晓情况： 四、分级护理落实情况： 详见科护士长质控分析
9月份抗菌药物使用情况检查报告
9月份抗菌药物使用情况汇总根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，对我院9月份门诊病人和住院病人抗菌药物使用情况进行了督查，具体情况总结汇报如下：一、存在问题：1 、抗菌药物使用率仍然偏高,尤其住院病人抗生素的使用，但联合用药率较低，较前好转。
2、无指征和预防用药过多。
无论门诊还是住院患者, 都存在抗菌药物应用比例偏高的现象, 医师掌握抗菌药物应用的适应证过宽,有的甚至缺乏应用指征, 抗菌药物被滥用。
如在门诊或急诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物; 有的临床医师一旦发现患者有发热现象, 便开始应用抗生素, 既不查询发热原因, 也不做相应病原检查。
事实上, 这不但违反临床诊疗常规,也违反了合理用药原则。
3、个别医生选用抗菌药物时,缺乏药理性，具有较大的随意性和盲目性。
4、给药方式和剂量存在问题。
目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式非常不合理。
但在使用剂量方面,没有用大剂量、超剂量现象存在。
二、整改措施1、对抗菌药物合理使用的管理。
将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理, 加强抗菌药物合理应用监察、处方审核、分级管理及医生使用权限;正确选用抗菌药物;熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应等。
2、进一步加强临床医师合理使用抗菌药物的宣传教育与知识培训, 让医师掌握抗菌药物抗菌谱、适应证、禁忌证、联合使用及预防使用的指征、细菌学、药效学、药动学、药物经济学等相关知识;3、加大宣传力度, 让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。
4、结合基本药物制度的实施和新农合，切实加强合理用药的考核工作。
对滥用抗生素、不合理使用抗生素的临床医生按发现1次扣1分的原则在科级和院级考核中扣除。
5、检查汇总情况报院级备案。
2016年09月30日。
9月抗菌药物检查情况通报
9月抗菌药物临床应用专项检查情况通报为了提高我院处方质量和医务人员临床合理用药水平，落实卫生部抗菌药物临床应用管理办法的活动精神，医务科与药剂科、感染办、质控科共同在全院内开展抗菌药物临床应用抽查。
9月的部分共抽查病例135份,处方1365张,现将检查结果通报如下:一、9月份全院全员抗菌药物用量前十名是：二、存在问题：1、处方眉栏填写不规范。
2、细菌培养送检率过低，不能合理使用抗生素。
3、个别科室抗菌药物使用单品过于集中，预防用药档次过高。
4、连续四个月“头孢西丁”的销售量排名首位。
5、对9月抗生素使用率≥90%的骨二科.产科、外二科进行通报批评.四、全院住院部抗菌药物使用率：73.9%（9月）五、门诊抗菌药物使用率：26.5%六、急诊科抗菌药物使用率：19.25%（七月） 18.4%（六月）七、各科室抗菌药物使用情况：9月八、整改措施a)加强学习本通报内容、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《潼关县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，加强学习相关的药理知识，提高医务人员合理用药水平。
b)鉴于抗菌药品“头孢西丁”已连续4个月在我院抗菌药物的销售量中排名第一，请药械科按照《潼关县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》执行。
c)各科室应严格按照相关指标控制抗菌药物使用力度，医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下。
医务科2012年9月26日。
质量分析九月文档 (3)
考核情况质量分析
本组考核科室为一病区、三病区、四病区、十七病区、十八病区、十九病区、二十病区、二十一病区、急诊。
根据各科室操作培训计划九月份安排的培训内容进行考核，考核对象为每个科室在班人员，按职称分别进行抽考，主要内容为穿脱隔离衣，抽考6人次，最高分为95，最低分为86，均分为90.17。
床上擦浴，抽考7人次，最高分93，最低分90，均分为91.86。
轮椅搬运，抽考1人，分数为92。
口服给药，抽考2人，分别为93、89分，均分91。
现将考核过程中存在的问题总结如下：
存在问题：
1、床上擦浴，用物准备不齐全，在操作过程中未注意节力原则。
2、擦浴流于形式，未能结合临床，达到操作目的。
3、床上擦浴过程中，未注意保暖，过分暴露病人。
4、穿脱隔离衣，病例的选择比较局限，清洁面未遮盖污染面，衣领
处系带有污染，面部有碰到污染面现象。
5、口服给药流程生硬，未准备洗手液。
改进措施：
护士长及时纠正不规范的操作，做到分层次培训，加强培训考核力度，强调理论与实际操作相结合，病例要选择本专科的，避免形式操作，强调操作的实用性。
考核人：李晓红王晓俊于志兰潘秋霞徐丽
2011-10-08。
2011年1月至9月药品医疗器械监管科工作小结[1]
![2011年1月至9月药品医疗器械监管科工作小结[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/0243ad07bcd126fff7050bf4.png)
药品医疗器械监管科工作小结2011年1月至9月今年以来，我局在县委县政府的领导下，认真贯彻执行国家、省、市药品流通监管工作会议精神，紧紧围绕全年工作目标，落实监管工作责任，着力推进“国家药品安全示范县”的创建工作，认真抓好药品批发企业药品电子监管，取得了一定的成绩，现将1至9月的药品医疗器械监管工作情况汇报如下：一、明确责任，完善长效的监管机制为进一步引导和督促全县药械生产经营使用单位牢固树立第一责任人意识，不断提升自律水平。
督促海安县吉祥气体有限公司、健民橡塑有限公司签订《药品（药包材）生产质量安全责任书》，督促220家药品经营企业实行质量管理责任制，签订“药品经营企业药品质量安全承诺书”。
督促213家药品零售企业质量管理负责人签订“质量负责人（第二药师）在岗在职履行职责的承诺书”，督促57家医疗机构签订《海安县医疗机构药品医疗器械质量安全承诺书》，从而有效地落实了药品安全责任单位的法律责任。
二、强化监管，整合日常监管资源年初，我局将全县640涉药单位按科室工作职能，分解到级到人，落实日常监管工作责任和任务，同时，整合日常监管资源，结合GSP认证、GSP认证跟踪、质量管理负责人在岗、药品安全信用分类、特殊药品监管以及各种专项检查等工作，联合开展日常监管工作。
今年以来，共完成日常监管任务470家，监管家数完成率73.4%监管,监管次数615次，次数完成率96.1%。
三、坚持标准，严把市场准入关1、在零售药店开办方面，我局按照合理布局、方便群众的原则，坚持标准和条件，今年共受市局委托，现场验收药品零售企业6家，筹建现场勘察5家，变更药品经营许可事项40家，其中变更质量负责人或第二药师的25家，变更注册地址的9家。
2、做好药品经营企业许可证换证工作。
2月22日，我局按照国家局、省、市局换证工作标准和程序，组织召开今年《药品经营许可证》到期的40家零售药店负责人换证工作会议，要求各药品零售企业对照换证条件，加大店内设施与设备建设的资金投入，完善药品质量管理档案记录，加强对员工的培训，按期进行换证。
药事质量汇总分析—科室学习.完整资料PPT
2.1处方点评、医嘱点评
2.存在问题代码 （1）不规范处方： 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及 核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
2.1处方点评、医嘱点评
一、 用法、用量不适宜问题
a. 单次剂量偏大问题
1.阿莫西林克拉维酸钾：单次剂量1.2g，每8小时1次，1.2g的本品需稀释到100ml的滴注液中；
2.注射用头孢呋辛钠：本品成人常用量为一次0.75g-1.5g,q8h,疗程为5-10天；对于生命受到威胁的感染或罕见敏感菌引起的感染， 1.5g,q6h;对于细菌性脑膜炎，使用剂量应每8小时不超过3.0g;对于单纯性淋病应肌注1.5g,可分注于二侧臀部，并同时口服1g丙 磺舒；
2.1处方点评、医嘱点评
（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。 （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药事质量通报处方检查及点评质控月报2011年9月一、资料来源（一）门诊处方1、抗菌药物专项：随机抽取门诊25%门诊医师（7人）的抗菌药物处方，每人50张，部分人员不足50张。
共265张处方。
按照《处方点评规范》，从处方的合格性和合理性进行审核。
2、常规抽查：按照我院处方评价规定抽取全院医师2011年9月的部分门诊处方，共5160张。
按照《处方点评规范》，从处方的合格性进行审核。
3、按照卫生部要求，每月随机抽取100张门诊处方，对处方开具通用名的比例、用药品种数、基本药物使用率、处方平均金额、注射剂使用率等进行评价。
（二）住院医嘱随机抽取临床重点科室25%具有抗菌药物处方权的住院医生（医师职称及以上）在2011年9月1日至9月15日时间段出院的抗菌药物医嘱，大部分医师病历不足50份，共抽查203份医嘱。
按照我院抗菌药物临床应用管理规范，医师自行填写抗菌药物使用情况调查表，每科至少10份，有138份。
对两部分医嘱（共341份）进行抗菌药物专项点评。
二、抽查结果及存在问题时间：2011年9月1日—2011年9月30日注：病区药品管理项，一份代表一个科的所有高危药品、所有麻精药品和所有急救药品（一）门诊处方1、门诊处方合格率：99.16%2、门诊抗菌药物使用率：11.36%3、存在问题有：（1）处方诊断不规范或无诊断。
（2）用法用量不合理。
（3）适应症不适宜。
详见表1、表2、表3。
（二）住院医嘱1、抗菌药物分级管理合格率为100%。
详见表4.2、抗菌药物使用率：56.27%。
详见表5。
3、治疗用抗菌药物患者病原学送检率：62.1%.详见表6。
4、全院抗菌药物使用强度：40.59 DDD, 各科室详见表7。
5、Ｉ类切口围手术期预防用药共查37份。
（1）Ｉ类切口围手术期预防用药共查37份。
①抗菌药物使用率：88.2%，②术前0.5-2小时使用抗菌药物正确率97.2％。
③总预防使用抗菌药物合格率88.8％。
存在问题：①Ｉ类切口抗菌药物使用率依然高。
②预防用药时间在24小时内的占66.6％。
Ｉ类切口围手术期预防用药合格率相比上个月明显增加。
详见表8、表9.6、Ⅱ类切口剖宫产预防使用抗菌药物共14份，首次预防用药符合夹住婴儿脐带后首次给予，术后用药72小时符合临床路径要求，预防用药合理。
7、住院医嘱存在突出问题有：（1）Ⅰ类切口围手术期部分科室用药不合理。
（2）ß-内酰胺类抗菌药给药频次不合理。
（3）庆大霉素雾化吸入给药和膀胱冲洗给药途径不合理，不推荐庆大霉素注射液局部给药。
详见表8、表9、表10、表11。
8、17个临床科室均存在口服药物（西药）需长期服用的开成临时医嘱，如降压药、调血脂药和口服抗菌药等，造成患者用药的安全隐患。
9、部分科室未按时填写抗菌药物临床应用调查表（心内科、普外二科、神经外科、ICU），详见表4.（三）100张专项点评处方1、100张处方共用药217种（NS、GS等溶媒未统计在内），平均每张处方用药品种数：2.17种。
2、使用注射剂的处方数：46张，注射剂使用百分率：46%。
2、使用抗菌药物的处方数：25张，抗菌药物使用百分率：25%。
3、处方中基本药物品种总数：93种，国家基本药物占处方用药的百分率42.86%。
4、处方中使用药品通用名总数：217种，占处方用药的百分率：100%。
5、处方总金额：9771.16元，平均每张处方金额：97.71元。
6、合理处方总数：98张，处方合格率：98%。
7、主要存在问题有：处方诊断不规范和无适应症使用抗菌药物（四）病区药品管理（1）大部分科室急救药品管理比较规范，部分科室急救药品近效期（有效期<3个月）未按时更换（神经内科、普外一科、内分泌科）（2）高危药品均专区存放，均执行专有标志和基数管理。
（3）普外一科麻醉药品未按照五专管理要求管理。
有专柜，无专有标识（普外一科），已经整改。
麻醉药品使用记录未按要求填写（手术室）。
三、结果分析表1 2011年9月门诊抗菌药物处方专项评价超常抗菌药物处方：无表2 2011年9月门诊处方评价问题统计表3 2011年9月门诊处方审核结果表4 2011年9月抗菌药物使用（分级管理）检查评价表表5 2011年9月各科室抗菌药物使用率表6 2011年9月各科室病原学送检率表7 2011年9月各科室抗菌药物使用强度（AUD）注：抗菌药物使用强度的合格标准为＜40DDD表8 2011年9月监控各科室Ⅰ类切口围手术期抗菌药物情况表9 2011年9月Ｉ类切口围手术期预防应用抗菌药物情况注：（1）Ⅰ类切口围手术期未预防用药的均统计为合格病例。
围手术期预防使用抗菌药选药范围、术前用药时间、总预防用药时间、手术>3小时未追加预防用抗菌药物的，如果其中一项不合理，则该病例不合理。
（2）预防转治疗：指预防用药时间超过24小时后患者出现白细胞升高或降低、发热等有感染指征的病例，不纳入预防用药合格病例数的统计。
表10 2011年9月抗菌药物使用（合理用药）检查评价表表11 2011年9月医嘱评价问题统计表12 各科室抗菌药物使用监控指标汇总（一）门诊处方（抗菌药物专项）1、--：（1）庆大霉素给药途径不合理：2张。
（2）无适应症使用抗菌药物：1张。
（3）超说明书用药：2张。
2、--：适应症不适宜：1张。
3、--：（1）庆大霉素给药途径不合理：2张。
（2）无适应症使用抗菌药物：1张。
（3）超说明书用药：2张。
4、--：（1）适应症不适宜：4张。
（2）庆大霉素给药途径不合理：1份。
5、--：诊断不规范：5张。
6、--：无诊断1张。
7、--：诊断不规范：1张。
（二）其余门诊处方：（1）“处方诊断书写不规范”是出现最多的问题，部分医师开具不规范诊断，如①数字：1。
②拼音随便拼凑：软组织ss、脑gxbz、lbjy等.③诊断不符合标准：外伤、开药。
诊断不允许出现“开药”等字样。
如出现此类患者，临床诊断请写开药者的疾病诊断。
外伤”应说明部位。
临床诊断以最新版的教科书和世界卫生组织公布的ICD-10疾病诊断标准为准。
疾病诊断不清楚和无法查证，为不规范诊断。
（2）“超说明书用药”，最多体现在氨曲南用于治疗胃炎，说明书无此适应症，消化性溃疡诊治指南也无推荐氨曲南用于胃炎、胃溃疡或者十二指肠溃疡的治疗。
推荐治疗的抗菌药物现有证据和文献支持的有：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮。
（3）用法用量不合理：（1）阿莫西林舒巴坦6g/次。
（2）庆大霉素注射液雾化吸入属于局部用药，全身用药的药物剂型除眼膏剂、软膏剂、滴眼剂、喷雾剂、干粉吸入剂等局部给药剂型及FDA批准的药物外，其余全身用抗菌药物不推荐局部使用。
（三）住院医嘱共抽查18个科室，341份抗菌药物住院医嘱。
结果如下：Ｉ类切口围手术期预防用药共查37份。
①抗菌药物使用率：88.2%，②术前0.5-2小时使用抗菌药物正确率97.2％。
③总预防使用抗菌药物合格率88.8％。
存在问题：①Ｉ类切口抗菌药物使用率依然高。
②预防用药时间在24小时内的仅占66.68％.住院医嘱存在突出问题有：（1）Ⅰ类切口围手术期用药仍存在不合理。
（2）ß-内酰胺类抗菌药给药频次不合理。
（3）庆大霉素给药途径不合理，不推荐雾化吸入和膀胱冲洗给药。
（3）17个临床科室均存在口服药物（西药）需长期服用的开成临时医嘱，如降压药、调血脂药和口服抗菌药等，造成患者用药的安全隐患。
存在具体问题及分析结果如下：泌尿外科给药途径不合理：庆大霉素膀胱冲洗（110*****、110*****、110*****、110*****、110*****）点评：导尿管相关感染预防与控制技术指南（卫办医政发〔2010〕187号）：不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
其次，泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌，现对庆大霉素耐药很严重。
膀胱冲洗属于抗菌素局部用药，药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度，反而容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等不良反应。
此外，正常情况整体尿路是个密闭的自洁系统，尿液的排泄可防止细菌逆流，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落是造成医院尿路感染的原因之一。
因此不推荐庆大霉素膀胱冲洗预防尿路感染。
呼吸科给药途径不合理：红霉素雾化吸入（110*****、110*****）点评：选择抗生素雾化治疗一般有两个前提：首先，全身用药后，局部抗感染治疗效果欠佳；其次，感染局部标本的细菌培养提示存在敏感菌株。
《抗菌药物临床应用指导原则》“给药途径”部分：抗菌药物的局部应用宜避免。
因此不推荐红霉素雾化吸入给药。
儿科（1）ß-内酰胺类抗菌药（苯唑西林钠、头孢噻肟钠、氨苄西林氯唑西林钠、头孢唑啉钠）一天一次用药，给药频次不合理（110*****、110*****、110*****、110*****）。
（2）超剂量用药：患者男，12岁，诊断：急性上呼吸道感染。
用药：头孢曲松3.0g,qd给药。
（110*****）点评：（1）ß-内酰胺类抗菌药属于时间依赖性杀菌药物，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间,而与药物峰浓度关系不大,其用药原则是缩短间隔时间，减少每次用量。
如果给药间隔时间过长，间隔时间内血药浓度达不到要求的杀菌浓度，影响疗效，还会导致用药疗程增加，增加病人住院日，甚至产生耐药。
（2）头孢曲松成人剂量为2g/次，qd给药，使用剂量不合理。
消化内科庆大霉素给药途径不合理。
庆大霉素雾化吸入（110*****）。
点评：庆大霉素注射液雾化吸入属于局部用药，全身用药的药物剂型除眼膏剂、软膏剂、滴眼剂、喷雾剂、干粉吸入剂等局部给药剂型及FDA批准的药物外，其余全身用抗菌药物不推荐使用。
.普外一科1、Ⅰ类切口预防用药合理：有2例患者围手术期未使用抗菌药物。
（1）110*****,患者男，51岁。
诊断：右腹股沟疝，于2011年9月7日行右斜疝修补术，术前术后均未用抗菌药物。
（2）110*****，患者男,64岁。
诊断：双下肢大隐静脉曲张，于2011年9月8日行双下肢大隐静脉结扎抽剥术，术后也未用抗菌药物，用药均合理。
2、Ⅰ类切口33.3%使用抗菌药物。
骨二科（1）Ⅰ类切口总预防用药时间不合理：110*****，诊断：左锁骨骨折，行左锁骨骨折切开复位内固定术，无其它特殊情况，选用头孢甲肟预防用药，选药不合理，预防用药时间>24小时。
用药时间不合理。
110*****，诊断：左上臂脂肪瘤，行左上臂脂肪瘤切除术，无其它特殊情况，预防用用头孢西丁>24小时。
用药时间不合理（2）给药频次不合理：头孢西丁4g,qd给药，6天（100*****）。
（3）Ⅰ类切口100%使用抗菌药物。