小学生特异体质调查表

学生特异体质调查表

J孽孽梭孽住绢身俊体质调布表
贵家长:
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长
诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

调查时间：年月日调查人（班主任）签字:。

学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况登记表
贵家长：
为了保证学校教育教学的有序开展，科学合理地安排学生各项活动，学校例行对全体学生进行特异体质情况摸底登记，敬请家长或监护人密切配合，保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

此表填写完毕后及时上交给班主任，由学校相关部门统一存档备案，学校将视情况给予必要的保密。

填表说明：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

特异体质调查表

徐州市和平东路小学学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校各种活动正常开展，需要全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

小学生特异体质调查表

小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。

二小特异体质学生调查表

弋江镇第二小学学生特殊体质调查表
说明：
特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。

特异体质学生主要分类：
（1）过敏体质；
（2）身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）；
（3）血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）；
（4）弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）；
（5）器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）；
（6）严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等；
（7）传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）；
（8）意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等；
（9）其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。

小学生特异体质调查表

小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：（座机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：（座机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）

小学生特异体质调查表图文稿

小学生特异体质调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

小学学生特异体质调查表

告家长书
各位家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查。

请家长如实反映孩子的身体和心理情况，告知学校您的孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等）。

如“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。

由于小学阶段，学生年龄较小，请家长对孩子身体状况进行充分了解，并及时与学校进行沟通。

当身体出现不适时，家长要与班主任说明并告知学生及时与任课老师请假（特别是体育老师）。

学校将在集体活动或体育课上加以照顾，使特异体质学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

XXXX小学
XX年XX月XX日
请家长如实填写下表并签名：
学生特异体质情况汇总表。

学生特异体质调查表

是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、疮病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1,填写“是”或“否”时在表格中打“J”即可；2,填写“疾病名称”和“医生建议” 按医院诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称” 特点和“医生建议”针对性提要求；4.建议以区级医院诊断结果来填。
学生特异体质调查表
年级：姓名：住
U别：
出生年月：
监护人1:
联系：
监护人2：
联系：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）

学生特异性体质调查表

学生特异性体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，“学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

小学生特异体质情况登记表

小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。

请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。

{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。

感谢您的配合！。

特异体质学生调查表

石人沟小学特异体质学生调查表
年段班级：姓名：性别：出生年月：
监护人1：联系电话：（手机）：（座机）：监护人2：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：
相关内容否是医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名
称
医生是否
有相关建
议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病
（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾
脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾
病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、
皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍
（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、
抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形
等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天
畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签
名：
年月日
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要根据“疾病名称”特点和“医生建
议”。

特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表

班级：
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
是否为特异性体质（如严重过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病（含手术后）、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、哮喘、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神病：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障
碍、脑外伤性精神障碍等）躯体（如内脏、内分泌、代谢、营养
、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物、酒）等是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病（请填写具体）
监护人要求不能参加何种活动
医院诊断疾病名称医生是否有或过敏物、依赖物名称相关建议
家长意见：
家长签名：
年
月
日（学生或监护人知道学生有特异体质疾病但未告知学
校造成学生伤害事故的，应当依法承担相应的责任）
注：填“是”或“否”时在表格中打“✓”即可。

赵家村小学特异体质学生调查表

赵家村小学（）年级特异体质（特殊）学生调查表
说明：1、特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残等慢性病以及有病手术过以及其他严重的疾病等。

2、请您如实将相关信息告知学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是日常生活中都得到及时的关爱。

3、家长（监护人）瞒报、漏报由此引发的后果由监护人承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

苗馆镇赵家村小学
2018/4/23。

学生特异性体质调查表

学生特异性体质调查表年月日说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。

2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

3、其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。

4、请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。

特异体质学生健康档案汇总表学校：（盖章）年月日等。

2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。

特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作，针对一些特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。

一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需要各位家长，做好以下几方面的工作：1.各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请第一时间内告知学校、班主任。

学校将建立特异体质、特定疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教育教学活动中给予适当照顾。

但涉及个人隐私的绝对保密。

2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注学生的课内外情况，及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。

3.生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险，未告知学校有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故，学校不承担法律责任。

特异体质学生调查登记表

特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

特异体质学生调查表

学生特异体质调查表
贵家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“特异体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

学校会履行保密职责。

注：
1、如果不是特异体质，请家长在“否” 一竖列的表格中打“√”；
2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；
3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

4、如孩子非特异体质，请在家长意见后注明:“孩子可以参加学校体育等所有教育教学活动”。

5、本次调查之后，学生如出现以上或未注明的影响在校安全的任何一种疾病，家长应在第一时间告知学校，重新填写《学生特异体质调查表》存档。