设备检维修安全作业许可证

设备检维修安全作业许可证

申请单位申请人

检修设备名称检修地点

检修起止时间年月日时起年月日时止

检修内容

设备交出安全措施

序号主要安全措施确认

1.确保检修区域内无有毒·有害·易燃气体。是否

2.及其嫩不无高压·高温·腐蚀介质，管路甲盲板。是否

3.维修转动设备办理断电手续。是否

4.有高处作业时，需办理《登高安全作业许可证》。是否

5.有动火作业式，需办理动火证。是否

6.有吊装作业时，按规定办理《吊装安全作业许可证》。是否

7.其他安全补充措施。是否8.

确认人签名危险识别：

设备内是否具有腐蚀性液体·气体介质可能会对作业人员的肢体·衣物·工

具产生不同程度的损坏，并对环境造成污染。

序号主要安全措施确认

1 按规定穿戴防护用品。是否

2 有临时用电检修时，办理《临时用电申请单》。是否

3 润滑油品放出时用器皿承接，泄漏外部应及时清理。是否

4 在检修过程中轻拆轻卸，严禁铁器敲击设备。是否

5 其他安全补充措施。是否

确认人签名危险识别：

设备内是否存在有缺氧·高温·有毒有害·易燃易爆气体等隐患，安全措施

不到位，易发生燃烧·爆炸，可造成人员伤亡等事故。

设备所在单位审查意见

年月日

检修单位审查意见

年月日

设备部门终审意见

年月日