前列腺场效消融(博尔肽)

深圳德尚泌尿外科医院

特殊治疗知情同意书（前列腺场效消融仪）

患者姓名：性别：年龄：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

目前患者诊断为：

根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：前列腺场效消融仪（博尔肽）。并告知如下：

此疗程需要总体治疗的次数；总费用（元）；单次费用（元）。

1、即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。

2、进行上述治疗的目的：治疗前列腺增生，（1）70°C高温可使蛋白质产生不可逆的变性；（2）高能聚焦电流场产生的巨大能量使细胞脱水、细胞带电离子大分子团在高能聚焦电流场的作用下破裂，成絮状物由消融管排出；（3）高能聚焦电流场抑制了引起前列腺增生的5a-还原酶的生长，从而治疗初期前列腺增生的患者。在不伤害人体组织的情况下治疗前列腺增生。

腔内场效应治疗原理：利用高能聚焦电流场产生的强大电场能，驱使组织细胞内带电粒子产生运动，这一过程包括热效应与排毒效应等，有些病人在治疗中见有脓状物随尿液排出体外。

生物学效应：高能聚焦电流场促进与恢复病变细胞、组织的正常生理功能及细胞活力的提高，并利于药物的吸收，特别对久治不愈的顽固性前列腺炎效果明显，一般来说，性功能都有一定程度的提高。

3、临床适用于前列腺增生的治疗和前列腺炎的理疗。

4、可能存在的风险:对有严重心脏病的、安装有心脏起搏器的、恶性肿瘤等疾病的患者可以加重病情。

5、替代治疗方法：；保守治疗等。

患者知情同意并签字。

患者签名或患者近亲属签名日期年月日

医生签名签名日期年月日