中国前列腺癌的发病趋势

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倍。这些资料也显示前列腺癌死亡率的降低主要归功于肿瘤分期构成的改变和根治性治疗进步，晚期病 变并没有显著的治疗进步。
美国前列腺癌发病趋势的分析使得我们有必须要探讨 PSA 筛查在前列腺癌诊治中的作用。首先，PSA 筛查能够检出人群中的潜伏期前列腺癌，1988～1992 年前列腺癌发病率的迅速升高就归于潜伏期前列腺 癌的检出增多；其次，PSA 筛查使得前列腺癌诊断年龄“年轻化”，在 PSA 时代<65 岁男性前列腺癌发病 率不断上升，而≥65 岁的发病率则在近年出现下降，提示越来越多的潜伏期前列腺癌被早期诊断；再次， PSA 筛查改变的美国前列腺癌的分期构成和预后，局限性病变成为主流，5 年生存率接近 100%，2006 年 前列腺癌的发病人数是肺部肿瘤的 2.5 倍，然而死亡人数仅有其 1/3。
前列腺癌是威胁男性健康的常见肿瘤之一，2002 年全球新发病例 679000 例，位列男性肿瘤的第 2 位[1]。流行病学资料显示前列腺癌发病有着显著的地区差异，2006 年美国预期新发病例 234460 例，占所 有男性肿瘤的 1/3[2]，2002 年中国的标化发病率为 1.6/10 万，仅有美国的 1/10(124.8/10 万)[3]。虽然与发达 国家相比，中国仍是前列腺癌的低发国家，但近年来发病率却稳步升高，上海地区 2000 年的标化发病率 为 7.7/10 万，较 30 年前(1.6/10 万)增加了 4 倍。是什么因素造成国内前列腺癌发病的增多，高发国家的 流行病学资料能否为我们的工作提供借鉴和启示，本文回顾国内外的前列腺癌发病趋势和特点，为改进 前列腺癌的预防和治疗提供基础。
一、 美国前列腺癌的发病趋势和特点
前列腺癌发病率有着巨大的地区、种族差异，除此以外，疾病诊断的准确性、肿瘤登记是否完整和 医疗覆盖情况也影响最终报道的发病率。美国国立癌症中心的 SEER(Surveillance Epidemiology and End Results)数据库有完整的人群资料和长期的随访，通过对 1975～2003 年肿瘤数据的分析有助于了解前列腺 癌的发病趋势和特点[4]。
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率的降低，年增长率为－10.7%，1995～2003 年重新出现缓慢增长，为 0.7%。1975～1988 年前列腺癌发 病率的增高可能是由于前列腺电切开展增多，随后 1988～1992 年发病率的迅速升高则主要归于前列腺特 异抗原(PSA)筛查的广泛应用。由于相当部分的潜伏期前列腺癌通过 PSA 检查得以早期发现，在 PSA 筛 查引入后第 5 年前列腺癌的发病率出现明显的下降(1992～1995 年)。进入 PSA 时代后(1995～2003 年)， 美国的前列腺癌发病仍保持缓慢的增长趋势，提示致癌因素仍在持续作用。对于不同年龄组发病趋势的 研究发现：近 30 年来，<65 岁人群的发病率呈现持续升高趋势，在 PSA 引入后(1989～1992 年)发病率年 升高达 26.4%，1992 年后并未出现下降，仍保持 2.7%的年增长，2003 年的发病率是 1975 年的 4.4 倍；≥65 岁男性的发病率曲线则近似于总体人群曲线，2003 年的发病率是 1975 年的 1.4 倍。这一现象提示年轻人 群中患有潜伏期前列腺癌的几率较高，PSA 筛查能够显著的提高此类人群的诊断率。比较 PSA 广泛使用 前(1975～1988 年)和 PSA 时代(1988～2003 年)的前列腺癌发病率变化，我们发现 PSA 使用前发病率增加 了 1.5 倍，PSA 时代发病率增加了 1.2 倍。其中一个有趣的现象是：PSA 时代<65 岁男性的前列腺癌发病 率增加了 2.7 倍，而同期≥65 岁男性的发病率反而有所降低。
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中国前列腺癌的发病趋势
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 叶定伟 朱 耀
摘要 随着国内前列腺癌发病率的迅速上升，优化前列腺癌的预防和诊治具有重要意义。 本文分析了美国前列腺癌的发病趋势，并与国内的资料进行比较，为改进国内前列腺癌预防诊 治的不足提供基础。国内前列腺癌发病率的升高与生活方式的改变密切相关，病例构成以晚期 为主。前列腺特异抗原的筛查有助于提高早期病例比例、改善前列腺癌患者长期生存。
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每10万人
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新加坡华人
10
台湾地区
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0 1980
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1990 年份
1995
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图 2 1980～2000 年新加坡华人、台湾地区和上海市的前列腺癌发病率(经年龄标化)
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前列腺癌的发病与社会经济情况的改变相关，发达地区往往呈现高发病的趋势。世界各地的华人也 呈现明显不同的发病率变化，美国夏威夷华人的前列腺癌发病率是新加坡华人的 5.5 倍，是中国香港地区 的 9 倍。上海市前列腺癌发病率也在近 10 年来出现高速增长，由于目前国内缺乏前列腺癌筛查，因此人 群暴露因素的变化是导致前列腺癌发病增多的重要原因。随着生活水平的提高，城区居民的脂肪摄入量 持续增加，尤其是八十年代中期以来增加更为明显，主要的食物来源中粮食和蔬菜的消费量出现下降， 而动物脂肪、肉类的消费量大幅上升。1996 年，上海市区居民各年龄组的脂肪热能占总热能比均超过了 30%，其中饱和脂肪酸的摄入量增加最多[11]。相反，具有保护作用的豆制品蛋白质占总蛋白质的比重下 降，1982 年占总蛋白质的 14.5%，1992 年降低到 5.4%。生活方式的西方化导致前列腺癌危险因素和保护 因素的失衡，在低危人群出现明显的发病率增高的趋势。由于前列腺癌进展缓慢，致病因素的刺激往往 在数十年后才能表现为发病率的增高，因此目前国内的发病趋势必须引起足够重视。
关键词 前列腺癌； 流行病学； 生活方式； 前列腺特异抗原
Epidemiological trends of prostate cancer in China Abstract: As the incidence of prostate cancer has risen rapidly in China, it is important to optimize the prevention and management of prostate cancer. This review analyzed the epidemiological trends of prostate cancer in the United States. The epidemiological data from the United States and China were compared to provide evidence for the improvement of prevention and management of prostate cancer. The rising incidence of prostate cancer in China is associated with lifestyle changes. The majority of prostate cancer patients have advanced stage disease. Screening of prostate-specific antigen is helpful in increasing the percentage of early stage disease and ultimately improves survival.
1973～2000 年，上海市男性前列腺癌的发病率 4.8 倍(图 2)，从 1.6/10 万升至 7.7/10 万，跃居男性泌尿 生殖系肿瘤的第 1 位[5]。同期以华裔人种为主的台湾和新加坡地区的前列腺癌发病率分别增加了 4.8 倍和 8.5 倍，已经跨入前列腺癌发病的中危地区(发病率>15/10 万)[6， 7]。30 年来上海市前列腺癌的发病率趋势 分为两个阶段：1973～1987 年，前列腺癌发病率基本上处在同一水平；20 世纪 80 年代后பைடு நூலகம்开始，前列腺 癌发病率呈快速上升趋势，1991～1999 年发病率的年均增长 14%。虽然上海目前的标化发病率低于发达 地区华人的发病水平，但从发病率趋势来看，上海正处于快速上升期，在 2010 年有可能超过 10/10 万。对 年龄别发病率的分析发现：60 岁以上年龄组的发病率增加均在 130%以上，尤以 75 岁以上明显，75～79 岁组增幅达 470.2%[8]。高年龄组在前列腺癌患者中的比重逐年增加，1973～1975 年 75 岁以上病例占 22.7%， 至 1997～1999 年上升至 51.2%。病例统计分析显示国内大部分的前列腺癌患者是以尿路症状或骨痛起病， 仅 6.2%是由于 PSA 升高而就诊[9]。1988～1995 年上海前列腺癌患者的 5 年生存率仅为 36.5%[10]。
如果引入 PSA 筛查，国内前列腺癌发病率和疾病特点可能会产生何种变化？首先需要回答是 PSA 筛 查还是暴露因素造成国人的前列腺癌发病率远远低于美国华人，以往认为西式的生活方式造成差异的主 要原因，近期长春市的一项筛查研究显示 50 岁以上男性的前列腺癌发病率为 0.57%[12]，提示国内潜伏期 前列腺癌发病率并不低，PSA 筛查能够发现相当部分的无临床症状的前列腺癌。其次，国内前列腺癌分 期特点和生存率显示就诊的患者多为晚期前列腺癌患者，治疗效果差，PSA 筛查有助于提高局限性病变 的比例，进而改善长期生存。最后，如何来定义 PSA 筛查的年龄？美国 45～49 岁男性的前列腺癌发病率 为 39.2/10 万，50～54 岁为 138.7/10 万，因此 50 岁以上男性是前列腺癌发病的高危人群，易于从筛查中 获益，并且有选择的筛查也会减少医疗费用的负担。国内的高发人群主要为>75 岁男性，由于前列腺癌具 有进展缓慢的特点，因此 PSA 筛查的年龄可能为 60 岁以上，当然前瞻性的筛查试验才能够确定 PSA 筛 查在国人中的作用和前列腺癌流行病学特点。
二、 国内前列腺癌的发病趋势和特点
国际癌症研究署的资料显示 2002 年中国前列腺癌的标化发病率是 1.6/10 万，死亡率是 1.0/10 万，是 前列腺癌的低危国家[3]。由于全国性的前列腺癌流行病学资料还不完善，而上海市具有较好的肿瘤登记系 统和较高的医疗水平，因此我们对上海的前列腺癌发展趋势和可能的危险因素进行探讨。
2000～2003 年美国男性的前列腺癌发病率为 170.3/10 万，同时有着显著的种族差异：黑种人为 258.3/10 万，高于白种人的 163.4/10 万，亚洲和太平洋岛国人种最低为 96.8/10 万。前列腺癌发病率随着 年龄增长而逐渐升高，≥65 岁男性的发病率高达 938.5/10 万，<65 岁的仅有 59.2/10 万。观察 1975～2003 年的前列腺癌发病趋势(图 1)，可以发现 1988～1995 年间有一个明显的波形。具体分析显示：1975～1988 年前列腺癌发病率年增长 2.6%，1988～1992 年的年增长率高达 16.3%，随后于 1992～1995 年出现发病
250
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发病率 150
每10万人
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0 1975
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图 1 1975～2003 年美国 SEER 数据库的前列腺癌发病率及国立卫生统计中心的 前列腺癌死亡率(年龄根据 2000 年美国标准人口标化)
2000～2003 年美国前列腺癌的死亡率为 27.4/10 万，黑种人(59.1/10 万)显著高于白种人(26.3/10 万) 和亚太裔人种(12.2/10 万)。观察 1975～2003 年的死亡率变化可以发现呈逐渐下降趋势(图 1)，1975～1987 年死亡率年增长 0.9%，1987～1991 年由于发病人数的激增，死亡率上升加快达 3.1%，随后与 1991～1994 年出现下降(－0.6%)，1994～2003 年更是以－4.0%的速度降低。在≥65 岁和<65 岁的人群中死亡率都有着 相似下降趋势，这主要是由于 PSA 筛出的前列腺癌多为早期癌，通过根治性治疗能够获得治愈，同时治 疗技术和手段的改进也显著提高了治疗效果。对前列腺癌生存率和分期、分级的分析更是证实了以上观 点。1975～1977 年前列腺癌的 5 年相对生存率为 68.8%，而 1996～2002 年则达到了 99.9%，其中<65 岁 的生存率为 100.0%，≥65 岁也高达 99.8%。1996～2002 年前列腺癌分期的统计发现，局限性肿瘤占 91%， 远处转移的为 5%，未分期的 4%，其中局限性肿瘤的 5 年相对生存率为 100.0%，远处转移的仅 33.3%。 中、高分化的前列腺癌逐渐成为最常见的分级诊断，1974～1997 年中分化前列腺癌的发病率增加了 10