广州市职工生育保险就医确认申请表版
广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)
XX周
申 请 选 定 医 院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单 位 / 个 人 意 见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗பைடு நூலகம்，且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
办理时间
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填写时间以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人2注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；2四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险就医确认申请表(2018)
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：参保人姓名未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）单位社保号计生服务证编号产检选定医院人流 ( 引产)选定医院异地计生选定医院填表日期：参保人个人电脑号联系电话配偶身份证号码经办人单位经办人联系电话预产期办理时孕周申请选定医院分娩选定医院人流（引产）□门诊□住院就医异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖办理人章办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：□1 级（相当）□2 级（相当）□ 3 级（相当）异地医院联系电话：填写时间：异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满 1 年（≥ 12 个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满 12 周（即第 12 周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12 周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版)
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录.
备注:本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供.
办理时孕周
XX周
申请选定医院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流（引产）
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报,本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名:
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章)：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1。符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见"栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家划生育政策.
此栏由医保经办机构填写
核验方式
(对于有多种核验方式的资料,请进行勾选)
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)之欧阳学创编
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
时间：2021.03.03
创作：欧阳学
计生服务证
编号
XXXXXX
预产期
xx年xx月xx日
办理时孕周
XX周
申请选定医院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
此栏由医保经办机构填写
广州市职工生育保险就医确认申请表(最新版)之欧阳与创编
编号
XXXXXX
预产期
xx年xx月xx日
办理时孕周
XX周
申请选定医院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
广州市职工生育保险就医确认申请表
时间：2021.03.08
创作：欧阳与
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
XXXXXX单Βιβλιοθήκη 经办人XXX经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
此栏由医保经办机构填写
核验方式
2020广州市职工生育保险就医确认申请表
2.男职员未就业配偶属于广州市外户籍,在“个人意见”栏承诺以下（须夫妻双方署名）：
本人及配偶承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗），且女方在本市及市外均无就业统计。
个人意见
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构经过信息共享方法查询本个人和办理生育业务相关信息，承诺所提供材料和信息均真实完整正当，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方法骗取生育保险待遇，本人愿意负担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就此次办理业务其它承诺内容陈说以下：
广州市职员生育保险就医确定申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
个人电脑号
单位社保号
联络人和联络电话
预产期及办理时孕周
计划生育服务证编号（选填）
男职员未就业配偶姓名
（不属未就业配偶无需填写）
男职员未就业配偶身份证号码
（不属未就业配偶无需填写）
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
异地医院地址（当地产检及分娩不需填写）
备注：本市户籍人员经过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写
核验方法
（对于有多个核验方法资料，请进行勾选）
符累计划生育要求资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职员未就业配偶未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）资料□系统核验□书面承诺
本人署名：填报日期：
广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年版)
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
-
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
XXXXXX
单位经办人
XXX
经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
计生服务证
|
编号
XXXXXX
预 产 期
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
^
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
xx年xx月xx日
办理时孕周
XX周
申 请 选 定 医 院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
@
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生
选定医院
—
异地医院
地址
单 位 / 个 人 意 见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：广东河海工程咨询有限公司
填表日期：
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名
配偶身份证号码
单位社保号
单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
异地医院等级
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章办ຫໍສະໝຸດ 人办理时间注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
2024年广州市职工生育保险就医确认申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
□邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见
本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年 月 日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年 月 日
社保经办
机 月 日
广州市职工生育保险就医确认申请表版
xx年xx月xx日
办理时孕周
XX周
申 请 选 定 医 院
产检选定
医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊 □住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单 位 / 个 人 意 见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
此 栏由医 保经 办 机 构 填 写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州市职工生育保险就医确认申请表版
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
XXXXXX
单位经办人
XXX
经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
计生服务证
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
广州市职工生育保险就医确认申请表格模板
生育就医确认申请指引广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版)
广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名XXX 个人电脑号XXXXXX 男职工未就业男职工未就业配偶配偶姓名身份证号码（不属未就业配偶（不属未就业配偶的无的无需填写）需填写）单位社保号XXXXXX 单位经办人XXX经办人XXXXXXXXXX 联系电话计生服务证XXXXXX 预产期xx年xx月办理时孕周XX周编号xx日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 分娩选定XXXXXXXXX医院医院人流(引产) 人流（引产）□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地址单位/个人意见同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日填报须知1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：．．．．．．．本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写核验方式（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）确认回执编号办理人办理时间符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件结婚证□系统核验□核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺经办部门盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版)
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
XXXXXX
单位经办人
XXX
经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
计生服务证
广州市职工生育保险就医确 认申请表(2018)
一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前； 二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行 流产或引产手术前办理。 说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：
一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式 二份）；
二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明 诊断怀孕周数及预产期）原件；
参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的 证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就 业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印 件）。 参保男职工未就业配偶：还需提供①结婚证（原件核实后留存复印 件）；②户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就 业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型 农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）；③有效的本市失 业登记证件（需有孕期失业登记的备案信息，可通过信息共享查询，无 需个人提供）。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏 目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
生育就医确认申请指引
申办条件与人员范围：
参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配 、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、 调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
三、符合计划生育规定的证明原件及复印件； 四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人 士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡； 五、近期证件照片（小一寸彩照）一张； 六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社 会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。 单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复 印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需 出示经办人本人身份证原件。 此外，以下特殊情形还需提供相应资料： 异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式
广州市职工生育保险就医确认申请表完整版
广州市职工生育保险就医确认申请表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险就医确认申请表(2019年最新版)
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
广州市职工生育保险就医确认申请表格版
广州市员工生育保险就医确认申请表〔请正反双面打印〕参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男员工未就业男员工未就业配偶配偶姓名身份证号码〔不属未就业配偶〔不属未就业配偶的无的无需填写〕需填写〕单位社保号XXXXXX单位经办人XXX 经办人XXXXXXXXXX联系计奏效力证XXXXXX预产期xx年xx月办理时孕周XX周编号xx日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 临盆选定XXXXXXXXX医院医院人流(引产)人流〔引产〕□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地点单位/ 个人建议赞同申报，本单位/个人赞同受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切完好合法，切合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/个人愿意担当全部结果；赞同广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余承诺内容陈说以下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。
单位名称〔盖印〕：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日2.填报须知3. 1.切合方案生育规定的资料，如没法经过信息共享查问且未带计生证的，在“单位/个人建议〞4.栏承诺以下：自己承诺本孕次切合国家方案生育政策。
5.男员工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人建议〞栏承诺以下〔须夫妇两方署名〕：．．．．．．．自己承诺在享受广州市生育保险医疗待遇时期，未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医疗保险或新式乡村合作医疗〕，且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员经过医保信息系统查问参保状况，无需供给。
此栏由医保经办机构填写核验方式切合方案生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件〔关于有多种核验成婚证□系统核验□核验原件方式的资料，请进男员工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民根本医疗保险〔含城镇居民根本医行勾选〕疗保险或新式乡村合作医疗〕的资料□系统核验□书面承诺确认回执编号经办部门办理人盖印办理时间注：1．此表由参保人填写〔选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份〕，经参保单位确认。
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广州市职工生育保险就医确认申请表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张；六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
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医院
XXXXXXXXX
分娩选定
医院
XXXXXXXXX
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生
选定医院
异地医院
地址
单位/个人意见
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
本人签名：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件
结婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
XXX
个人电脑号
XXXXXX
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
XXXXXX
单位经办人
XXX
经办人
联系电话
XXXXXXXXXX
计生服务证
编号
XXXXXX
预产期
xx年xx月xx日
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。