治疗充血性心力衰竭的药物

（I类，A级） ACEI
卡托普利 依那普利 西拉普利 贝那普利 培哚普利 雷米普利 福辛普利
RAS系统
Ang原
肾素
激肽系统
激肽原 ACEI ACE 失活 缓激肽
AngⅠ
糜酶
AngⅡ AT1-R
No
PGI2
血管扩张 血压下降
收缩血管 促醛固酮分泌 促细胞增殖致心血管重构 促NE释放
治疗CHF作用机制
临床演变过程
正常
无症状 正常运动能力 正常左室功能
无症状性左心室 功能不全 无症状 代偿性充血性 正常运动能力 心力衰竭 异常左室功能
无症状 运动能力 异常左室功能
失代偿性充血性 心力衰竭 顽固性充血性 有症状 运动能力 心力衰竭 异常左室功能
治疗未能控制症状
一、阶段A 为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure）， 包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心 脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和 （或）体征 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿 病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可 累及心脏的、近年来的流行病，此外还有 应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿 热史，或心肌病家族史等患者。
推荐类别： 证据水平的分级： • A级为证据来自多项随机对照临床试验或多 项荟萃分析。 • B级为证据来自单项随机对照临床试验或非 随机研究。 • C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。
第2节 RAAS抑制药
1. ACEI 2. ARB 3. 抗醛固酮药
缓解心衰症状； 逆转左室肥厚，改善预后； 提高生活质量，降低病死率。
美国和欧洲及我国的心衰治疗指南一致认 为：全部心衰患者，包括NYHAⅠ级、无症
状性心衰，均需应用ACE抑制剂，除非有
禁忌证或不能耐受，而且需无限期的，终
生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增
至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改
善与否及程度来调整剂量。
适应证
• 所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D 各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功 能各级患者（LVEF＜40%），都必须使用 ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证 或不能耐受（Ⅰ类，A级）。 • 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。对 于心衰高发危险人群，应用ACEI的推荐为 Ⅱa类，A级。
三、 受体信号转导变化
1.β受体下调 2.β受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏， Gs/Gi↓ 心脏对1受体激动药敏感性↓
3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强，与β 受体下调有关
治疗CHF药物的分类
√ 利尿药 β受体阻断药 √
强心苷类
RAAS抑制药：ACEI/ARB/醛固酮拮抗药
Cardiac glucosides
Calcium antagonists Other inotropic drugs Other vasodilators
• 推荐类别： • Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措 施有益、有用和有效。 • Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的 证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类 指有关证据和（或）观点倾向于有用和 （或）有效；Ⅱb类指有关证据和（或）观 点尚不能充分说明有用和有效。 • Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用 和无效，在有些病例中可能有害，不推荐 使用。
早期：代偿机制
长期：后负荷增加、心肌氧耗量增加，促 进心肌重构，诱发心律失常、猝死。 NA促使心肌凋亡、坏死。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 早期：有一定的代偿作用 长期：RAAS激活：AngⅡ 醛固酮 心脏负荷 心肌肥厚、心室重构 交感
3.精氨酸加压素增多：收缩血管
4.ET增多：收缩血管，引起心室重构 5.ANP、BNP分泌增多：排钠利尿、扩张血管
• 慢性心衰（CHF）的治疗在20世纪90年代 以来已有了非常值得注意的转变：从短期 血流动力学/药理学措施转为长期的、修复 性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学 性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、 提高生活质量，更重要的是针对心肌重构 的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从 mol/L
（3mg/dl）]；
③高钾血症（＞5.5mmol/L）；
④有症状性低血压（收缩压＜90mmHg）。 这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗， 待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。
⑤左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，
AT1受体阻断药 (ARB)

治疗CHF作用同ACE抑制药
1.降低外周血管阻力降低后负荷
2.减少醛固酮生成 3.抑制心肌血管重构 4.降低交感神经活性 5.对血流动力学的影响
ACEI
临床应用特点
ACEI
缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防
止和逆转心肌肥厚，降低病死率
应用广泛 禁忌
治疗CHF的基础药物

Garg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组 3870例，安慰剂组3235例。结果表明，ACEI使总死亡 率降低23%（P＜0.01），死亡或因心衰恶化住院率降低 35%（P＜0.01）[12]。左室功能不全的无症状患者应 用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院 （SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验）。对于症状 性心衰患者，5项大型随机对照临床试验（共12763例） 的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率，因心衰住院和 再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能 状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞 剂。最严重的心衰患者受益也最大[13]。SOLVD试验的 随访结果显示，心衰患者在ACEI治疗期间（3～4年）所 得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存 在，其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降 低。
CHF的病理生理学
一、CHF时心肌的功能和结构变化 1.心功能变化 收缩功能障碍、舒张功能障碍，导致 ①输出量减少，组织灌流不足 ②体循环及（或）肺循环瘀血
2.结构变化：
①心肌细胞发生凋亡； ②心肌细胞外基质增多，心肌细胞肥大； ③胶原增加，心肌纤维化。
二、CHF神经内分泌变化
1.交感神经系统激活：NE浓度升高
First– line drugs
√
扩血管药
非苷类正性肌力药
Major classes of drugs used to treat CHF
ACE inhibitors Angiotensin II antagonists Diuretics β-Blockers
First–line drugs
• 心衰的死亡原因依次为： 泵衰竭（59%） 心律失常（13%） 猝死（13%）
充血性心力衰竭（CHF)
概念：
由于心肌收缩或舒张功能障碍，引起心室充
盈和/或射血障碍，导致心脏排血量减少，
不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理
状态。
基本病因
• 心肌负荷过重 后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等），前 负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）
第一节
CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类
CHF病理生理和治疗观念的演变
心肾模式 洋地黄 利尿剂 心循环模式 血管扩张剂 正性肌力药 神经激素过度激活模式 ACEI、β-B及其他阻滞 神经激素激活的药物
1940‗s
1960‘s
1970‘s
1980‘s
1990-2000
从注重后期症状的改善转变为 早期干预，延缓发展。


完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径）
对缓激肽无显著影响（避免干咳、血管神经 性水肿）

氯沙坦（losartan） 缬沙坦（valsavtan） 厄贝沙坦（irbesartan）
• 起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原 则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达 到目标剂量，一般每隔1～2周剂量倍增一 次。如不能耐受，也可应用中等剂量，或 患者能够耐受的最大剂量。 • 高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对 症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量 相似。
以下情况须慎用：
①双侧肾动脉狭窄；
医师和患者都应了解和坚信以下事实：
• 应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院， 症状改善往往出现于治疗后数周至数月， 即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病 进展的危险性。 • ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但 一般不会影响长期应用。
应用方法 （1）起始剂量和递增方法： （2）维持应用：一旦调整到合适剂量应终身 维持使用，以减少死亡或住院的危险性。 突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化， 应予避免。 （3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必 须与利尿剂合用；从无液体潴留者亦可单 独应用。 （4）ACEI一般与β受体阻滞剂合用，二者协
治疗心力衰竭的药物
Drugs Used in Congestive Heart Failure
• 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床 症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发 病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 • 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在 成为21世纪最重要的心血管病症。
• 我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽 样调查的结果：心衰患病率为0.9%，男性 0.7%，女性1.0%，不同于西方国家的男性 高于女性。这种差异可能和我国多见于女性 的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。 • 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城 市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡 比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的 地区分布相一致。
• 心肌病损： 心肌炎、心肌梗死、心肌中毒
组织血流灌注不足 特征： 体循环或和肺循环淤血
• 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即 使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶 段，仍可自身不断发展。
结局：预后较差，致残率和病死率较高。
CHF生存率(1993Framingham40年研究） 70 60 50 40 ％ 30 20 10 0 64