优选第二十六章治疗心力衰竭的药物
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第26篇治疗心力衰竭药物
、绿视症等视觉障碍。视觉异常通常是强心苷中
毒的先兆。
第二十八页，编辑于星期二：十九点 十六分。
? 防治措施 ：
? 停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡 因治疗；
? 对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体
Fab 片段作静脉注射抢救。
第二十九页，编辑于星期二：十九点 十六分。
第六节 治疗CHF的血管扩张药
三、利尿作用
强心苷改善心功能后，通过下列机制达到利尿作用。
⑴ 增加肾血流量
⑵ 增加肾小球的滤过量
第二十四页，编辑于星期二：十九点 十六分。
临床应用
强心苷 因治疗安全范围小 ，现多用于对利尿药、 ACE 抑制药、 ? 1受体阻断药疗效欠佳者。
一、对于以收缩功能障碍为主的 CHF患者 ，且伴房颤者 （见后页说明） 是最佳选择 。
止症状恶化，改善心功能。
2、剂量应从小开始 ，逐渐增加剂量；起效时间比较 慢； 与强心苷合并使用 ，可消除后者的负性肌力
作用。
第二十页，编辑于星期二：十九点 十六分。
第五节 强心苷类
是一类 选择性加强心肌收缩性 的苷 类化合物，临床应用治疗心血管疾病 历
史悠久 。
常用药物代表有：洋地黄毒苷 (Digitoxin)
第二十五页，编辑于星期二：十九点 十六分。
二、治疗某些心率失常
? 心房颤动 ：通过抑制房室结传导性，阻止心房 过多冲动进入心室，产生保护心室作用。
? 心房扑动 ：通过缩短心房肌不应期，将心房扑 动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗 作用。
? 阵发性室上性心动过速 ：强心苷可增强迷走神
经功能，降低心房的兴奋性而减慢心率。
4、抑制心肌及血管重构
5、降低交感神经活性
毒的先兆。
第二十八页，编辑于星期二：十九点 十六分。
? 防治措施 ：
? 停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡 因治疗；
? 对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体
Fab 片段作静脉注射抢救。
第二十九页，编辑于星期二：十九点 十六分。
第六节 治疗CHF的血管扩张药
三、利尿作用
强心苷改善心功能后，通过下列机制达到利尿作用。
⑴ 增加肾血流量
⑵ 增加肾小球的滤过量
第二十四页，编辑于星期二：十九点 十六分。
临床应用
强心苷 因治疗安全范围小 ，现多用于对利尿药、 ACE 抑制药、 ? 1受体阻断药疗效欠佳者。
一、对于以收缩功能障碍为主的 CHF患者 ，且伴房颤者 （见后页说明） 是最佳选择 。
止症状恶化，改善心功能。
2、剂量应从小开始 ，逐渐增加剂量；起效时间比较 慢； 与强心苷合并使用 ，可消除后者的负性肌力
作用。
第二十页，编辑于星期二：十九点 十六分。
第五节 强心苷类
是一类 选择性加强心肌收缩性 的苷 类化合物，临床应用治疗心血管疾病 历
史悠久 。
常用药物代表有：洋地黄毒苷 (Digitoxin)
第二十五页，编辑于星期二：十九点 十六分。
二、治疗某些心率失常
? 心房颤动 ：通过抑制房室结传导性，阻止心房 过多冲动进入心室，产生保护心室作用。
? 心房扑动 ：通过缩短心房肌不应期，将心房扑 动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗 作用。
? 阵发性室上性心动过速 ：强心苷可增强迷走神
经功能，降低心房的兴奋性而减慢心率。
4、抑制心肌及血管重构
5、降低交感神经活性
第二十六章治疗心力衰竭的药物
蛋白结合率% 97
肝肠循环%
26
消除方式
肾排泄
t1/2
5-7d
中效
短效
地高辛 50-90 25 7 肾排泄
33-36h
毒-K 3-30 少 少 肾排泄 21h
地高辛(digoxin)
【药理作用】 对心脏的作用
✓ 对心肌收缩力作用 ✓ 对心率影响 ✓ 对心肌耗氧量影响 ✓ 心肌电生理特性影响 ✓ 对ECG影响
治疗CHF药物的分类
1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）ACEI抑制药：卡托普利、 （2）AT1受体拮抗药：氯沙坦 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯 2.强心苷类：地高辛 3.利尿药：噻嗪类，螺内酯（抗醛固酮药) 4.血管扩张药：硝普钠 5.受体阻断药：卡维地洛 6.非苷类正性肌力药：米力农
强心苷类(cardiac glycosides)
房颤
f
ff
房扑
【不良反应与注意事项】
✓ 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 ✓ CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍
（黄视、绿视、复视等，中毒先兆，停药指征）
✓ 心脏反应：各种心律失常，危险！！！
快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室性心动过 速甚至室颤。与胞内失K+有关。
过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导 阻滞。
坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）
-受体阻断药
【作用机制】
✓ 拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS） ✓ 上调受体，抗心律失常 ✓ 卡维地洛兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基等作用，
长期应用降低死亡率，提高生存率。 ✓ 可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、卡维洛尔
第26章 治疗充血性心力衰竭的药物
现在：还对细胞黏附、生长、分化、信号转导有影响。 CHF→心肌肥厚与纤维化→ECM发生变化→各种成分都有所 增加、堆积。
胶原堆积→a.心肌顺应性↓→心室舒张功能障碍
b.胶原酶活性↑→胶原网断裂、分解→心功能↓
心肌纤维化→心肌收缩单位↓→心肌收缩功能和舒张功能↓ 转化生长因子TGFβ1↑↑
（3）心肌肥厚与重构
4.β受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。 5.其他治疗慢性心功能不全的药物。 （1）血管扩张药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、 肼屈嗪、哌唑嗪等。 （2）钙通道阻滞药：氨氯地平等 （3）非强心苷类正性肌力药：氨力农、米力 农、维司力农等磷酸二酯酶抑制药。
五、CHF治疗的历史变革
20世纪20年代洋地黄开始应用
Ek＝59.5 log[K+]0/[K+]I （mV）
动物实验:
注射强心苷,则心率明显变慢; -负性心率作用。 切除双侧迷走神经，则心率基本恢复，说明：早 期则心率变慢与迷走神经兴奋有关。 给药后，房室传导变慢； -负性传导作用。 随剂量增加，过量所引起的心动过缓和传导阻滞 可用阿托品对抗;(阿托品阻断窦房结M-R，从而解 除了迷走神经对心脏的抑制作用→心率加快。)
(3). 增加心排血量： 心脏功能：可用压力容积环表示。 横轴（X轴）为左心室容积，环在X轴的位置， 表示心脏容积的大小； 纵轴（Y）为左心室压力，面积表示每搏输出 量(CO)。
心力衰竭时：环变小(面积↓- CO ↓），并向右 移（心脏容积↑）； 用强心苷后：环变大，向左下移位； 说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降 (环在X轴的位置)，心输出量增加(面积)。
有效不应期
↓
↓
（二）对神经和内分泌系统的作用：
（1）植物神经： 增强迷走神经活性 → 心率↓; 治疗量，降低交感神经活性,迷走相对占优势; 中毒量，激活耐受(下调)的β 1-R→增强交感
药理学治疗心力衰竭的药物
第八节 钙通道拮抗药
• 主要用于舒张期功能障碍的心力衰竭， • 不主张列入一线药物
②钙拮抗药：氨氯地平
③非苷类正性肌力药：米力农、维 司力农
第二节 强心苷类（CG）
Cardiac glycosides
1. 定义：是具有强心作用，选择性作 用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合 物。 2. 来源：①从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等， 来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花 洋地等；②动物
【临床应用】
1．充血性心力衰竭： 抑制AngⅡ的形成， 干预交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可 通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。
2．高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗高血 压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无 高血压均能阻止肾功能恶化。
第四节 β受体阻滞药
美托洛尔 metoprolol
2. 预防： （1）避免诱发中毒因素；用药期间， 应禁钙补钾；
（2）观察中毒先兆和心电图变化 ； （3）监测血药浓度，剂量个体化。
3. 治疗：
（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利 尿药；
（2）快速型心律失常，除补钾外，并可 选用苯妥英钠、利多卡因治疗；
(3)缓慢型心律失常，可选用阿托品 或异丙肾上腺素治疗。
2. 利尿作用
①通过正性肌力作用，心排出量↑， 肾血流量↑→利尿。
②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾 小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。
3. 对神经系统的作用 ①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力
感受器，减慢心率和房室传导。 ②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。
4. RAAS： 降 低 血 浆 肾 素 活 性 ， 抑 制 RAAS 形 成
26 治疗心力衰竭的药物(人卫九版药理学)
心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，40-60年代） 心循环模式（强心+利尿药+扩血管药，70~80年代） 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制药，AT1 拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标
缓解症状、防止或逆转心肌肥厚； 降低病死率和提高生活质量； 延长寿命。
�通过兴奋迷走神经或直接作用于房室结抑制房室传导，使 较多冲动不能透过房室结到达心室，减慢心室频率。
（2）心房扑动(250～ 350次/min)
�通过缩短心房的有效不应期，使房扑转为房颤，然后再发挥治 疗房颤的作用。
�部分病例可恢复窦性节律。
（3）阵发性室上性心动过速
↑迷走N功能，降低心房的兴奋性。
【ACEI降压机制】
血管紧张素原
激肽原
肾素
激肽释放酶
血管紧张素Ⅰ
⑴
ACE
缓激肽
血管紧张素Ⅱ
无活性物
⑵
血管平滑肌
⑵
肾上腺皮质
（分泌醛固酮）
增殖 收缩 水钠潴留
外周阻力↑
血压↑
血管重构 心肌重构
PGE2 NO EDHF 血管舒张
外周阻力↓ 血压↓
【药理作用】
1. 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。 2. 减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3. 抑制心肌及血管重构
AngⅡ及醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含量增加， 心肌间质纤维化、导致心肌及血管重构的主要因素。
小剂量ACE抑制药即可减少 AngⅡ及醛固酮生成，防止 和逆转心肌及血管重构。
4. 改善血流动力学
（1）↓血管阻力，↑心排出量，改善心脏的舒张功能。 （2）降低肾血管阻力,增加肾血流量。
缓解症状、防止或逆转心肌肥厚； 降低病死率和提高生活质量； 延长寿命。
�通过兴奋迷走神经或直接作用于房室结抑制房室传导，使 较多冲动不能透过房室结到达心室，减慢心室频率。
（2）心房扑动(250～ 350次/min)
�通过缩短心房的有效不应期，使房扑转为房颤，然后再发挥治 疗房颤的作用。
�部分病例可恢复窦性节律。
（3）阵发性室上性心动过速
↑迷走N功能，降低心房的兴奋性。
【ACEI降压机制】
血管紧张素原
激肽原
肾素
激肽释放酶
血管紧张素Ⅰ
⑴
ACE
缓激肽
血管紧张素Ⅱ
无活性物
⑵
血管平滑肌
⑵
肾上腺皮质
（分泌醛固酮）
增殖 收缩 水钠潴留
外周阻力↑
血压↑
血管重构 心肌重构
PGE2 NO EDHF 血管舒张
外周阻力↓ 血压↓
【药理作用】
1. 降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。 2. 减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3. 抑制心肌及血管重构
AngⅡ及醛固酮是促进心肌细胞增生、胶原含量增加， 心肌间质纤维化、导致心肌及血管重构的主要因素。
小剂量ACE抑制药即可减少 AngⅡ及醛固酮生成，防止 和逆转心肌及血管重构。
4. 改善血流动力学
（1）↓血管阻力，↑心排出量，改善心脏的舒张功能。 （2）降低肾血管阻力,增加肾血流量。
北京大学药理学课件第二十六章治疗心力衰竭的药物
02
CATALOGUE
常用治疗心力衰竭的药物
利尿剂
利尿剂是治疗心力衰竭的基石， 通过促进排尿降低血容量和心脏
前负荷，从而改善心功能。
利尿剂的常见种类包括袢利尿剂 、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂等
。
利尿剂的副作用包括电解质紊乱 、低血压和肾功能损害等，需在
医生指导下使用。
ACE抑制剂
01
ACE抑制剂通过抑制ACE酶，减少血管紧张素Ⅱ的生
治疗心力衰竭药物的副作用及注意事项
利尿剂的副作用及注意事项
电解质紊乱
利尿剂可能导致低钾、低钠等电解质紊乱，需定期监 测并及时补充。
脱水与口渴
过度使用利尿剂可能导致脱水，引发口渴、头晕等症 状。
肾功能损害
长期大量使用利尿剂可能对肾功能造成损害，需定期 检查肾功能。
ACE抑制剂的副作用及注意事项
咳嗽
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂是一类抑制醛固酮与其受体结合的药物，主要用于治疗 原发性醛固酮增多症、慢性心力衰竭和高血压。
醛固酮受体拮抗剂可抑制心肌肥厚和纤维化，改善心脏舒张功能，降低心 血管事件的发生率。
醛固酮受体拮抗剂主要包括螺内酯、依普利酮等，是治疗心力衰竭的常用 药物之一。
新型治疗药物
成，从而扩张血管、降低血压和减轻心脏负担。
02
ACE抑制剂对于慢性心力衰竭的治疗效果显著，可降
低病死率和改善预后。
03
ACE抑制剂的常见副作用包括咳嗽、低血压和肾功能
损害等。
β受体拮抗剂
01
β受体拮抗剂通过拮抗肾上腺素受体，减慢心率、降低心肌收缩 力和减轻心脏负担。
02
β受体拮抗剂尤其适用于伴有快速心房颤动或心房扑动的收缩性
第26章 治疗心力衰竭的药物[可修改版ppt]
![第26章 治疗心力衰竭的药物[可修改版ppt]](https://img.taocdn.com/s3/m/067fa8f2192e45361166f52c.png)
Cardiac output (每分输出量 ) CO = stroke volume(每搏输出量 ) × HR
force of myocardial contraction (心肌收缩力)： HR (心率) preload (前负荷) ：舒张末期压力或容积
(与静脉回流量有关 )
afterload (后负荷) ：Peripheral resistance (外阻)
二、 AT1-R blockers: 氯沙坦，缬沙坦
三、 抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）
醛固酮（aldosterone）： （1）引起水钠潴留→水肿；
螺内酯
（2）使K+丢失，诱发心律失常和猝死； （3）加强NA致心律失常的作用；
（4）促进心血管重构 。
螺内酯 + ACEI
AngⅡ↓醛固酮↓
Clinical usage CHF
ACEI is used in combination with diuretics、digoxin.
They are basic drugs to treat CHF.
临床评价 消除、缓解CHF症状，提高运动耐力，防止和
逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓CHF进程。 prolong the survival（生存率） of CHF patients p254
死亡率
1 year–50-70%
(severe)
2、death reason 50% pump failure 泵衰竭
50% arrhythmia 心律失常
Pathophysiology change（病生改变）
Function alteration
1) cardiac contractility （心收缩力） ↓ 2) heart load 心负荷↑ 3) heart rate↑
force of myocardial contraction (心肌收缩力)： HR (心率) preload (前负荷) ：舒张末期压力或容积
(与静脉回流量有关 )
afterload (后负荷) ：Peripheral resistance (外阻)
二、 AT1-R blockers: 氯沙坦，缬沙坦
三、 抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）
醛固酮（aldosterone）： （1）引起水钠潴留→水肿；
螺内酯
（2）使K+丢失，诱发心律失常和猝死； （3）加强NA致心律失常的作用；
（4）促进心血管重构 。
螺内酯 + ACEI
AngⅡ↓醛固酮↓
Clinical usage CHF
ACEI is used in combination with diuretics、digoxin.
They are basic drugs to treat CHF.
临床评价 消除、缓解CHF症状，提高运动耐力，防止和
逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓CHF进程。 prolong the survival（生存率） of CHF patients p254
死亡率
1 year–50-70%
(severe)
2、death reason 50% pump failure 泵衰竭
50% arrhythmia 心律失常
Pathophysiology change（病生改变）
Function alteration
1) cardiac contractility （心收缩力） ↓ 2) heart load 心负荷↑ 3) heart rate↑
26%2B治疗心力衰竭的药物
17
第四节 作用于β-受体的药物
一、 β1-受体激动剂（略） 多巴酚丁胺： 激动心脏β1-受体，增强心肌收缩力和心脏指数，增 加心输出量； 对β2-受体也有一定激动作用，降低外周阻力，减轻 心脏后负荷。 剂量过大，引起血压升高，心率加快，增加心肌耗 氧诱发心绞痛和心律失常。
18
二、β-受体阻断药
1. 抗交感神经作用，上调β 受体 －心衰，交感活性增加，释放过多儿茶酚胺使心肌β 受体下 调，正性肌力药反应减弱。
2.改善心脏的收缩与舒张功能：恢复协调及顺应性 3.抑制RAAS：减轻心脏的前后负荷 4.减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供养等 5.抗心率失常与抗心肌缺血
20
β受体阻断药
多来源于植物，最常用的含有强心苷的植物是紫花洋地黄和 毛花洋地黄，故称为洋地黄类药物。 强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今 已逾200年。在临床上应用的强心苷有: 速效：毒毛花苷-K, 毛花苷-丙, 中效：地高辛(digoxin)， 慢效：洋地黄毒苷等。 基本结构：苷元＋糖苷元＋糖 苷元: 甾核苷元
31
药理作用强心苷
对血管的作用 正常人：直接收缩血管平滑肌 CHF患者：降低血浆肾素水平，减少血管紧 张素Ⅱ的分泌，降低外周血管阻力 > 直接缩血管作用 利尿作用 改善肾血流量，肾小球滤过率↑ + + 抑制肾小管Na -K -ATPase，细胞内钠↑， 减少对Na+重吸收，排钠利尿
26
正性肌力作用机制
细胞外
K+
G
Na-K-ATPase
Ca++
-
Na-K-ATPase
细胞内
第四节 作用于β-受体的药物
一、 β1-受体激动剂（略） 多巴酚丁胺： 激动心脏β1-受体，增强心肌收缩力和心脏指数，增 加心输出量； 对β2-受体也有一定激动作用，降低外周阻力，减轻 心脏后负荷。 剂量过大，引起血压升高，心率加快，增加心肌耗 氧诱发心绞痛和心律失常。
18
二、β-受体阻断药
1. 抗交感神经作用，上调β 受体 －心衰，交感活性增加，释放过多儿茶酚胺使心肌β 受体下 调，正性肌力药反应减弱。
2.改善心脏的收缩与舒张功能：恢复协调及顺应性 3.抑制RAAS：减轻心脏的前后负荷 4.减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供养等 5.抗心率失常与抗心肌缺血
20
β受体阻断药
多来源于植物，最常用的含有强心苷的植物是紫花洋地黄和 毛花洋地黄，故称为洋地黄类药物。 强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今 已逾200年。在临床上应用的强心苷有: 速效：毒毛花苷-K, 毛花苷-丙, 中效：地高辛(digoxin)， 慢效：洋地黄毒苷等。 基本结构：苷元＋糖苷元＋糖 苷元: 甾核苷元
31
药理作用强心苷
对血管的作用 正常人：直接收缩血管平滑肌 CHF患者：降低血浆肾素水平，减少血管紧 张素Ⅱ的分泌，降低外周血管阻力 > 直接缩血管作用 利尿作用 改善肾血流量，肾小球滤过率↑ + + 抑制肾小管Na -K -ATPase，细胞内钠↑， 减少对Na+重吸收，排钠利尿
26
正性肌力作用机制
细胞外
K+
G
Na-K-ATPase
Ca++
-
Na-K-ATPase
细胞内
第26章 治疗心力衰竭的药物
的病理生理学及治疗CHF药物的分类 第一节 CHF的病理生理学及治疗 的病理生理学及治疗 药物的分 一、 CHF时心肌功能及结构变化 时心肌功能及结构变化 （一）心肌功能变化： 心肌功能变化：
收缩力↓ ，心搏出量↓，心率↑ ， ，心率 心脏前、后负荷↑ ，心肌耗氧量 ， 心肌耗氧量↑ 心脏前、后负荷 心肌收缩或舒张功能障碍 --- 心室 肌顺应性↓ 循环淤血。 体循环及（ 体循环及（或）肺
（1）快速型心律失常：室早，也可发生二联 快速型心律失常：室早， 律、三联律及心动过速、室颤 三联律及心动过速、 机制：抑制Na+ Na+- ATP酶 机制：抑制Na+-K+-ATP酶，也与引起的迟后除 极有关。 极有关。 （2）房室传导阻滞：迷走N兴奋性，抑制Na+-K+房室传导阻滞：迷走N兴奋性，抑制Na+Na+ ATP酶 ATP酶。 （3）窦性心动过缓 预防： 预防： 排除一切诱因：低血钾、低血镁、高血钙、 排除一切诱因：低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺 氧。 密切观察病情：警惕先兆，室早、 60次 密切观察病情：警惕先兆，室早、窦缓 < 60次/分 。
2. 减慢心率作用（负性频率作用） 减慢心率作用（负性频率作用）
治疗量对正常人心率影响小。减慢衰竭心脏心率 治疗量对正常人心率影响小。减慢衰竭心脏心率 舒张期延长， 舒张期延长，心脏休息充分
P↓
利于衰竭 心肌自身供血↑ 心肌自身供血↑ 心脏恢复
机制： 机制： • 继发于正性肌力作用，CO ↑ 继发于正性肌力作用，CO 使迷走神经兴奋。 • 加强心肌对迷走神经的敏感性。
3）自律性 ） 治疗量——窦房结迷走张力 ，促 窦房结迷走张力↑， 治疗量 窦房结迷走张力 K+外流，最大舒张电位下移，自律性 ； 外流，最大舒张电位下移，自律性↓； 过量——明显抑制浦肯野氏纤维 明显抑制浦肯野氏纤维 过量 Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张 酶 细胞失钾， 电位上移，自律性↑， 缩短； 电位上移，自律性 ，ERP缩短； 缩短
第二十六章 治疗心力衰竭的药物
第二十六章治疗心力衰竭的药物
点击:170次|回复:0次|发布时间:2012-11-23 23:43:29
分类
机制
应用
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
血管紧张素I转化酶抑制剂
降低外周阻力，抑制心肌重构，降低交感活动
各类心衰
血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂
醛固酮拮抗剂
利尿药
减少血容量，减轻水肿
轻度用噻嗪类；重度、伴水肿用心房纤颤：兴奋迷走神经，减慢房室传导
心房扑动：缩短心房的有效不应期，使房扑变为房颤
阵发性室上性心动过速：增强迷走神经功能
胃肠道反应：最常见早期中毒症状。兴奋延髓催吐中心。注意补钾或考虑停药
中枢神经系统反应：视觉障碍是中毒先兆
心脏反应：快速型心律失常（抑制Na+-K+-ATP酶、滞后除极）；房室传导阻滞（兴奋迷走、抑制Na+-K+-ATP酶）；窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性)
对传导组织和心肌电生理的影响
减慢房室传导的作用，降低窦房结自律性、减慢房室传传导
相关内容
β受体阻断药
拮抗交感活动
抗心律失常、抗心肌缺血
扩张性心肌病
强心苷类：
药理作用
机制
临床应用
不良反应
不良反应的防治
强心苷
对心脏
正性肌力作用
加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷；加强衰竭心肌收缩力，增加每搏输出量且不增加耗氧量
抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，再通过Na+-Ca+双向交换，最终导致心肌细胞内Ca+增加，心肌收缩力加强
①氯化钾：强心苷中毒所致的快速性心律失常
②苯妥英钠：强心苷中毒+心率失常严重
点击:170次|回复:0次|发布时间:2012-11-23 23:43:29
分类
机制
应用
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
血管紧张素I转化酶抑制剂
降低外周阻力，抑制心肌重构，降低交感活动
各类心衰
血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂
醛固酮拮抗剂
利尿药
减少血容量，减轻水肿
轻度用噻嗪类；重度、伴水肿用心房纤颤：兴奋迷走神经，减慢房室传导
心房扑动：缩短心房的有效不应期，使房扑变为房颤
阵发性室上性心动过速：增强迷走神经功能
胃肠道反应：最常见早期中毒症状。兴奋延髓催吐中心。注意补钾或考虑停药
中枢神经系统反应：视觉障碍是中毒先兆
心脏反应：快速型心律失常（抑制Na+-K+-ATP酶、滞后除极）；房室传导阻滞（兴奋迷走、抑制Na+-K+-ATP酶）；窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性)
对传导组织和心肌电生理的影响
减慢房室传导的作用，降低窦房结自律性、减慢房室传传导
相关内容
β受体阻断药
拮抗交感活动
抗心律失常、抗心肌缺血
扩张性心肌病
强心苷类：
药理作用
机制
临床应用
不良反应
不良反应的防治
强心苷
对心脏
正性肌力作用
加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷；加强衰竭心肌收缩力，增加每搏输出量且不增加耗氧量
抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，再通过Na+-Ca+双向交换，最终导致心肌细胞内Ca+增加，心肌收缩力加强
①氯化钾：强心苷中毒所致的快速性心律失常
②苯妥英钠：强心苷中毒+心率失常严重
第二十六章治疗心力衰竭的药物
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
心衰：二百年来走过5个第一
第一个用于心衰治疗的药物：洋地黄类（1785年）
第一个能显著改善心衰症状的药物：利尿剂（50年代）
第一个能改善心衰预后的药物：ACEI（81年）
第一个呈现“反传统”效果的药物β受体阻断药（80年代）
第一个得到充分肯定的联合用药是ACEI与β受体阻断药
轻度CHF：噻嗪类
中、重度CHF：袢利尿药或噻嗪类药与保钾利尿药合用
急性或严重CHF：袢利尿药/保钾利尿药
-受体阻断药
【作用机制】
Байду номын сангаас 拮抗交感神经活性 儿茶酚胺减少
上调受体 改善受体对儿茶酚胺的敏感性 减少肾素释放，抑制RAAS 抗心律失常与抗心肌缺血的作用
长期应用降低死亡率，提高生存率。
输出量
长期病情
血管收缩 RAA 阻抗 顺应性 后负荷 减后负荷药 血管肥厚、重构 恢复心血管病理形态的药 抗RAA系统药 钠水潴留 利尿药 血容量 神经激素 CA
心缩力 顺应性 心肌肥大、重构
前负荷 静脉淤血 减前负荷药
受体信号转导的变化
-受体下调 正常
心肌细胞膜: 1受体为70-80％
交感张力↑ 血管紧张素原(肝) 肾内压力 Na+ 肾素(肾) 负反馈 胞内cAMP↑血管紧张素Ⅰ(血浆)
激肽系统 (kinin system)
组织 激肽原
激肽释放酶
缓激肽(BK)
心,血管的糜酶
ACE(肺/血浆)
ACEI
ACE 失活
B2-R
血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)
血管紧 张素Ⅲ 多数 AT1-R
【药理作用】
应用
第二十六章-治疗心力衰竭的药物
一、药理作用
水钠排泄 血容量
前负荷
利尿药
钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷
改善心功能， CO，缓解淤血症状
二、临床应用
轻度CHF——单用噻嗪类 中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和
留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿——呋塞米
第四节 β受体阻断药
美托洛尔（metoprolol） 比素洛尔（bisoprolol） 卡维洛尔（carvedilol ）
酯酶抑制药）
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
ACEI治疗CHF的作用机制
1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学的影响 5.降低交感神经活性
第三节 利尿药
中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
五、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二
动力学，缓解症状（水肿、 呼吸困难），提高 生活质量。 伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效
贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发 CHF较差
2. 心律失常 心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率 心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 心室率 阵发性室上性心动过速
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表现：① 心脏左室压力上升最大速率（dp/dtmax) ② 心肌最大缩短速率(Vmax）－收缩速 度加快（敏捷） ③ 左室功能曲线左移、上升（见图）
结果： （1） 衰心心输出量
衰心 心收缩力
CO
交感强力 外阻
强心苷
恶性循环，CO进一步减少
（2）衰心工作效率[ 作 功 ] 耗氧量
①室壁张力 T=P(室内压）×R(心室半径）
一、药理作用
水钠排泄 血容量
前负荷
利尿药
钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷
改善心功能， CO，缓解淤血症状
二、临床应用
轻度CHF——单用噻嗪类 中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和
留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿——呋塞米
第四节 β受体阻断药
美托洛尔（metoprolol） 比素洛尔（bisoprolol） 卡维洛尔（carvedilol ）
酯酶抑制药）
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
ACEI治疗CHF的作用机制
1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学的影响 5.降低交感神经活性
第三节 利尿药
中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌
3、精氨酸加压素增多：收缩血管
4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、 心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张 血管（多为有益）
中毒量：各种心律失常
室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。
第五节
强心苷类（Cardiac glycosides，1775)
来源于植物 洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K
一、药理作用 (一）对心脏的作用 1.正性肌力作用（positive inotropic action) 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 细胞） 收缩加强、敏捷
CHF
交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌 RAAS活性 β受体下调（ 肌浆网摄入Ca 2+，加剧
CHF舒张功能障碍）
一、药理作用及机制
1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2、上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进
心肌舒缩功能的协调性 3、抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻
水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率
接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制
细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动
对心肌电生理的作用
电生理特性 自律性 传导性 有效不应期
窦房结 降低
心房
加快 缩短
房室结 浦肯野纤维
增高
减慢
减慢
缩短
4. 对心电图的影响
治疗量：T波压低，双相，倒置 ST波呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导减慢） Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短） P-P间期延长（心率 ）
心肌耗氧因素 ②心肌收缩力
强心苷
③每分射血时间 ＝每博射血时间× 心率
强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％） Na＋
（治疗量）
Na＋-Ca2+交换
内Ca2+（ Ca2+内流、释放)
Байду номын сангаас
中毒机制：酶活性抑制 > 30% 中毒
（过量）
（心律失常）
细胞内失K+
最大复极电位
优选第二十六章治疗心力衰竭 的药物
心力衰竭症状
动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力
肺充血
呼吸困难（劳力性、端坐）
肝淤血
上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化
静脉系统淤血
消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐
肾脏淤血
蛋白尿、肾功能减退
第一节 CHF的病理生理学及治疗 CHF药物的分类
一、CHF时心肌的功能和结构变化
1、功能变化
影响心功能的因素：收缩性（Ca2+
.
收缩性 ）
前负荷（心室肌在舒张末期所承受的
压力，即左室舒张末压）
后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率
① 收缩功能障碍（心肌收缩性 ） ② 舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） ③ 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、
心室压、±dp/dtmax ；左、右室舒张末压、右房压 ）
2、结构变化 ①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量 ） ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增
加，心肌组织纤维化
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态
和功能改变）
二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）
1、交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内Ca2+ ,心肌损伤 血管收缩（后负荷 ） 心率 （耗氧量 ）
6、卡维洛尔阻断α受体，降低后负荷。
二、临床应用
负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）
用途：
1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者
应用注意
1.小剂量（大剂量可加重心衰） 2.疗效发挥需2－3月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、
ACEI、强心苷等） 4.严重心动过缓、左室功能减退、房
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
五、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二
三、 受体信号转导变化
1. 1受体下调，密度 2.1受体与G蛋白脱藕联
心脏对 受体激动药敏感性
，cAMP
阻断药治疗CHF的依据
四、CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40~60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
结果： （1） 衰心心输出量
衰心 心收缩力
CO
交感强力 外阻
强心苷
恶性循环，CO进一步减少
（2）衰心工作效率[ 作 功 ] 耗氧量
①室壁张力 T=P(室内压）×R(心室半径）
一、药理作用
水钠排泄 血容量
前负荷
利尿药
钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷
改善心功能， CO，缓解淤血症状
二、临床应用
轻度CHF——单用噻嗪类 中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和
留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿——呋塞米
第四节 β受体阻断药
美托洛尔（metoprolol） 比素洛尔（bisoprolol） 卡维洛尔（carvedilol ）
酯酶抑制药）
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
ACEI治疗CHF的作用机制
1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学的影响 5.降低交感神经活性
第三节 利尿药
中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌
3、精氨酸加压素增多：收缩血管
4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、 心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张 血管（多为有益）
中毒量：各种心律失常
室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。
第五节
强心苷类（Cardiac glycosides，1775)
来源于植物 洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K
一、药理作用 (一）对心脏的作用 1.正性肌力作用（positive inotropic action) 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 细胞） 收缩加强、敏捷
CHF
交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌 RAAS活性 β受体下调（ 肌浆网摄入Ca 2+，加剧
CHF舒张功能障碍）
一、药理作用及机制
1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2、上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进
心肌舒缩功能的协调性 3、抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻
水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率
接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制
细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动
对心肌电生理的作用
电生理特性 自律性 传导性 有效不应期
窦房结 降低
心房
加快 缩短
房室结 浦肯野纤维
增高
减慢
减慢
缩短
4. 对心电图的影响
治疗量：T波压低，双相，倒置 ST波呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导减慢） Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短） P-P间期延长（心率 ）
心肌耗氧因素 ②心肌收缩力
强心苷
③每分射血时间 ＝每博射血时间× 心率
强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％） Na＋
（治疗量）
Na＋-Ca2+交换
内Ca2+（ Ca2+内流、释放)
Байду номын сангаас
中毒机制：酶活性抑制 > 30% 中毒
（过量）
（心律失常）
细胞内失K+
最大复极电位
优选第二十六章治疗心力衰竭 的药物
心力衰竭症状
动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力
肺充血
呼吸困难（劳力性、端坐）
肝淤血
上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化
静脉系统淤血
消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐
肾脏淤血
蛋白尿、肾功能减退
第一节 CHF的病理生理学及治疗 CHF药物的分类
一、CHF时心肌的功能和结构变化
1、功能变化
影响心功能的因素：收缩性（Ca2+
.
收缩性 ）
前负荷（心室肌在舒张末期所承受的
压力，即左室舒张末压）
后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率
① 收缩功能障碍（心肌收缩性 ） ② 舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） ③ 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、
心室压、±dp/dtmax ；左、右室舒张末压、右房压 ）
2、结构变化 ①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量 ） ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增
加，心肌组织纤维化
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态
和功能改变）
二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）
1、交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内Ca2+ ,心肌损伤 血管收缩（后负荷 ） 心率 （耗氧量 ）
6、卡维洛尔阻断α受体，降低后负荷。
二、临床应用
负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）
用途：
1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者
应用注意
1.小剂量（大剂量可加重心衰） 2.疗效发挥需2－3月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、
ACEI、强心苷等） 4.严重心动过缓、左室功能减退、房
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
五、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二
三、 受体信号转导变化
1. 1受体下调，密度 2.1受体与G蛋白脱藕联
心脏对 受体激动药敏感性
，cAMP
阻断药治疗CHF的依据
四、CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40~60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）