优选第二十六章治疗心力衰竭的药物
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表现：① 心脏左室压力上升最大速率（dp/dtmax) ② 心肌最大缩短速率(Vmax）－收缩速 度加快（敏捷） ③ 左室功能曲线左移、上升（见图）
结果： （1） 衰心心输出量
衰心 心收缩力
CO
交感强力 外阻
强心苷
恶性循环，CO进一步减少
（2）衰心工作效率[ 作 功 ] 耗氧量
①室壁张力 T=P(室内压）×R(心室半径）
一、药理作用
水钠排泄 血容量
前负荷
利尿药
钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷
改善心功能， CO，缓解淤血症状
二、临床应用
轻度CHF——单用噻嗪类 中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和
留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿——呋塞米
第四节 β受体阻断药
美托洛尔（metoprolol） 比素洛尔（bisoprolol） 卡维洛尔（carvedilol ）
酯酶抑制药）
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
ACEI治疗CHF的作用机制
1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学的影响 5.降低交感神经活性
第三节 利尿药
中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌
3、精氨酸加压素增多：收缩血管
4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、 心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张 血管（多为有益）
中毒量：各种心律失常
室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。
第五节
强心苷类（Cardiac glycosides，1775)
来源于植物 洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K
一、药理作用 (一）对心脏的作用 1.正性肌力作用（positive inotropic action) 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 细胞） 收缩加强、敏捷
CHF
交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌 RAAS活性 β受体下调（ 肌浆网摄入Ca 2+，加剧
CHF舒张功能障碍）
一、药理作用及机制
1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2、上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进
心肌舒缩功能的协调性 3、抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻
水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率
接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制
细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动
对心肌电生理的作用
电生理特性 自律性 传导性 有效不应期
窦房结 降低
心房
加快 缩短
房室结 浦肯野纤维
增高
减慢
减慢
缩短
4. 对心电图的影响
治疗量：T波压低，双相，倒置 ST波呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导减慢） Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短） P-P间期延长（心率 ）
心肌耗氧因素 ②心肌收缩力
强心苷
③每分射血时间 ＝每博射血时间× 心率
强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％） Na＋
（治疗量）
Na＋-Ca2+交换
内Ca2+（ Ca2+内流、释放)
Байду номын сангаас
中毒机制：酶活性抑制 > 30% 中毒
（过量）
（心律失常）
细胞内失K+
最大复极电位
优选第二十六章治疗心力衰竭 的药物
心力衰竭症状
动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力
肺充血
呼吸困难（劳力性、端坐）
肝淤血
上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化
静脉系统淤血
消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐
肾脏淤血
蛋白尿、肾功能减退
第一节 CHF的病理生理学及治疗 CHF药物的分类
一、CHF时心肌的功能和结构变化
1、功能变化
影响心功能的因素：收缩性（Ca2+
.
收缩性 ）
前负荷（心室肌在舒张末期所承受的
压力，即左室舒张末压）
后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率
① 收缩功能障碍（心肌收缩性 ） ② 舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） ③ 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、
心室压、±dp/dtmax ；左、右室舒张末压、右房压 ）
2、结构变化 ①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量 ） ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增
加，心肌组织纤维化
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态
和功能改变）
二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）
1、交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内Ca2+ ,心肌损伤 血管收缩（后负荷 ） 心率 （耗氧量 ）
6、卡维洛尔阻断α受体，降低后负荷。
二、临床应用
负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）
用途：
1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者
应用注意
1.小剂量（大剂量可加重心衰） 2.疗效发挥需2－3月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、
ACEI、强心苷等） 4.严重心动过缓、左室功能减退、房
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
五、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二
三、 受体信号转导变化
1. 1受体下调，密度 2.1受体与G蛋白脱藕联
心脏对 受体激动药敏感性
，cAMP
阻断药治疗CHF的依据
四、CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40~60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
结果： （1） 衰心心输出量
衰心 心收缩力
CO
交感强力 外阻
强心苷
恶性循环，CO进一步减少
（2）衰心工作效率[ 作 功 ] 耗氧量
①室壁张力 T=P(室内压）×R(心室半径）
一、药理作用
水钠排泄 血容量
前负荷
利尿药
钠排泄 胞内Ca2+ 外围阻力 后负荷
改善心功能， CO，缓解淤血症状
二、临床应用
轻度CHF——单用噻嗪类 中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和
留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作、 急性肺水肿——呋塞米
第四节 β受体阻断药
美托洛尔（metoprolol） 比素洛尔（bisoprolol） 卡维洛尔（carvedilol ）
酯酶抑制药）
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
ACEI治疗CHF的作用机制
1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷 2.减少醛固酮生成 3.抑制心肌及血管重构 4.对血流动力学的影响 5.降低交感神经活性
第三节 利尿药
中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌
3、精氨酸加压素增多：收缩血管
4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、 心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张 血管（多为有益）
中毒量：各种心律失常
室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。
第五节
强心苷类（Cardiac glycosides，1775)
来源于植物 洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K
一、药理作用 (一）对心脏的作用 1.正性肌力作用（positive inotropic action) 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 细胞） 收缩加强、敏捷
CHF
交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌 RAAS活性 β受体下调（ 肌浆网摄入Ca 2+，加剧
CHF舒张功能障碍）
一、药理作用及机制
1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2、上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进
心肌舒缩功能的协调性 3、抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻
水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率
接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制
细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动
对心肌电生理的作用
电生理特性 自律性 传导性 有效不应期
窦房结 降低
心房
加快 缩短
房室结 浦肯野纤维
增高
减慢
减慢
缩短
4. 对心电图的影响
治疗量：T波压低，双相，倒置 ST波呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导减慢） Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短） P-P间期延长（心率 ）
心肌耗氧因素 ②心肌收缩力
强心苷
③每分射血时间 ＝每博射血时间× 心率
强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％） Na＋
（治疗量）
Na＋-Ca2+交换
内Ca2+（ Ca2+内流、释放)
Байду номын сангаас
中毒机制：酶活性抑制 > 30% 中毒
（过量）
（心律失常）
细胞内失K+
最大复极电位
优选第二十六章治疗心力衰竭 的药物
心力衰竭症状
动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力
肺充血
呼吸困难（劳力性、端坐）
肝淤血
上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化
静脉系统淤血
消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐
肾脏淤血
蛋白尿、肾功能减退
第一节 CHF的病理生理学及治疗 CHF药物的分类
一、CHF时心肌的功能和结构变化
1、功能变化
影响心功能的因素：收缩性（Ca2+
.
收缩性 ）
前负荷（心室肌在舒张末期所承受的
压力，即左室舒张末压）
后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率
① 收缩功能障碍（心肌收缩性 ） ② 舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） ③ 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、
心室压、±dp/dtmax ；左、右室舒张末压、右房压 ）
2、结构变化 ①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量 ） ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增
加，心肌组织纤维化
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态
和功能改变）
二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）
1、交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内Ca2+ ,心肌损伤 血管收缩（后负荷 ） 心率 （耗氧量 ）
6、卡维洛尔阻断α受体，降低后负荷。
二、临床应用
负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）
用途：
1.扩张型心肌病的CHF 2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等 3.常规治疗无效者
应用注意
1.小剂量（大剂量可加重心衰） 2.疗效发挥需2－3月 3.合用其他抗CHF药（如利尿药、
ACEI、强心苷等） 4.严重心动过缓、左室功能减退、房
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
五、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二
三、 受体信号转导变化
1. 1受体下调，密度 2.1受体与G蛋白脱藕联
心脏对 受体激动药敏感性
，cAMP
阻断药治疗CHF的依据
四、CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40~60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）