心力衰竭的药物治疗PPT课件

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第一阶段（1948～1968）
这20年是洋地黄和利尿剂的应用 时代。认为心衰的主要改变在心肾， 洋地黄作为正性肌力药物应用，增强 心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿， 降低心脏前负荷。
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第二阶段（1968～1978）
这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认 识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊 乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及肾素—血管紧 张素—醛固酮系统（RAS)激活，进一步增加外周阻力和 促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。 血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排 量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有—受体 阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。
（一）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ力衰竭的阶段
➢ 无症状性心力衰竭 （silent heart failure SHF） ➢ 充血性心力衰竭 （congestive heart failure CHF） ➢ 难治性心力衰竭 （refractory heart failure RHF）
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（二）分级治疗方针
无症状期：控制危险因素，如戒烟、控制体重、治 疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人 可用ACEI。
近 20 多 年 来 ， 随 着 对 心 衰 病 理生理和发病机理的深入探索，使 心衰的治疗方针和对策发生了根本 变 化 。 1999 年 Katz 将 40 余 年 来 心 力衰竭的治疗分为五个阶段。
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心力衰竭治疗的五个阶段
第一阶段（1948～1968） 第二阶段（1968～1978） 第三阶段（1978～1988） 第四阶段（1988～ ? ） 第五阶段（? ）
心力衰竭的药物治疗
太湖县人民医院内一科
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心力衰竭的定义
✓美国心脏协会（AHA）：一种复杂的临床 综合征－指各种心脏病损害了其射血功能， 在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻 留导致工作能力和生活质量下降。
✓心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全。 ✓充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循
环的被动性充血。
症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入和联合使用 利尿、扩血管、强心与—受体阻滞剂。
难治期：静滴正性肌力药物和血管扩张剂如多巴胺、 多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。 胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿的方 法。
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纽约心脏学会的心力衰竭的分级
NYHA I 活动时无症状 NYHA II 中度活动时，体力活动能力下降 NYHA III 轻度体力活动时，体力活动能力明
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心室重构（ventricular remodling)
• 心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、 炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力） 增加所产生的大小、形状和组织结构的变 化过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤 维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低， 最终导致心力衰竭和死亡
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心力衰竭治疗的历史回顾
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第四阶段（1988～?)
为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰的 发生是不可避免的。现在认为，合理的治 疗可以改善预后，提高生活质量，降低病 死率。维护衰竭心脏有以下三类药物：（1） ACE-I;（2）-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮 抗剂（安体舒通等）。
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第五阶段（？）
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为展望阶段，如通过改变异常基
因产物合成纠正心肌本身的异常，血
管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂
和血管肽酶抑制剂等治疗。
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心衰的治疗经历
• 70年代针对心脏收缩功能异常的强心利尿
• 80年代针对血流动力与周围血管阻力异常 的扩血管
• 90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰 竭心脏的ACEI和-受体阻滞剂治疗。
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心力衰竭的分级治疗方针
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心衰处理指南（2）
项目：无症状病人的预防 建议：无症状病人LVEF35-40%应使用
ACEI。 项目：初步评价措施 建议：高度怀疑有心衰症状的病人应做
UCG或核素心室造影测定左室功能。
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心力衰竭 –经验与问题！？
自从1785年英国的William Withering开 创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过 去了200余年。在这当中，已发展了多种治 疗心力衰竭的方法，并取得了一定的临床 效果。然而，到目前为止，心力衰竭仍是 心血管疾病领域内最重要最棘手的难题之 一。随着人群老龄化，心力衰竭患病率日 益增长，严重危害着人类的健康。所以， 对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生的 关注。
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第三阶段（1978～1988）
这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用 时代。主要有以下三类药物：（1）—受体激动 剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收 缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度， 理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的 药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农 等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已 被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性 加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。
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心衰的诊断标准
➢ 标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2） 有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗 有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考。
➢ 舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2） 左室收缩功能基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒张功 能异常的依据（如E/A比值下降）。
显下降，但休息时无症状 NYHA IV 休息时无症状
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ACC补充方案
A级：无心血管疾病的客观依据 B级：有轻度心血管疾病的客观依据 C级：有中度心血管疾病的客观依据 D级：有重度心血管疾病的客观依据
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心衰处理指南
ACC/AHA(American College of Cardiology /American Heart Association)在1995年发表了针对慢性 和急性心衰评价和处理的详细指南，但AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research AHCPR 美国卫生 保健政策与研究署)在2006年发表的指南对慢性心衰的处 理更具有针对性，我国也发表了相应的指南，在临床工作 中可以根据具体情况采纳使用。