南京市儿童医院医疗不良事件的通报
医院如何落实核心制度
医院如何落实核心制度 Hessen was revised in January 2021一、统一思想，提高认识将《江苏省卫生厅关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》、《郭兴华同志在全省加强医疗质量安全管理工作电视电话会议上的讲话》公布于内网，要求各科室组织认真学习、传达，务必使每一位在岗人员都知晓，并要求针对科室医疗质量安全管理工作中的薄弱环节，进一步完善相关制度，落实措施。
院领导与各科主任、护士长及医疗组长通过院周会和全院医疗安全专题会议学习了卫生厅《关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》，分析暴露出的医疗安全隐患，指出医疗安全方面目前存在的突出问题，并就进一步加强医疗安全质量管理、确保医疗安全的相关工作进行了分解与部署。
二、加强培训，确保医疗核心制度内涵人人知晓该院已编印了14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。
最近通过院周会、科主任例会、科室学习日反复宣讲医疗核心制度，加深医务人员对制度内涵的了解。
为提高临床、医技科室工作人员对南京儿童医院、北大第一医院事件存在问题的认识，该院召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。
三、组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核由医务处牵头，纪委、人事处、临床及医技科室科主任组成检查小组，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。
同时将医、护人员对《南儿院》事件的认识、核心制度执行情况列入医疗总值班和护理总值班检查的内容，每晚对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在次日院部晨会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。
四、针对重点隐患，采取相应措施对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。
南京儿童医院医疗事故
请转发各科室负责人学习，临床一线科室要组织医务人员学习，落实医疗安全质量管理工作。
张画面上的这个可爱的小男孩就是徐宝宝，他来到这个世界只有五个多月。
11月3日，徐宝宝的父母带着眼部发炎的徐宝宝到南京儿童医院就诊，没想到第二天，徐宝宝就死在了这个医院。
在救治过程中，徐宝宝的母亲曾三次向医院的医生和护士下跪，得到的回应却是冷漠和推诿。
在舆论的压力下，南京市的卫生行政主管部门进行了前后两次结果迥异的调查，最终事实的真相大白于天下，南京市儿童医院有12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。
为什么徐宝宝引起了这么大风波？我们再来看看事件的来龙去脉。
徐宝宝的十一小时“生死路”这个小宝宝叫徐行舟，2009年5月15日，他出生在南京市一个温暖和睦的家庭。
他有一个可爱的小名：小柠檬。
小柠檬和所有幸福的孩子一样，愉快地享受着爸爸妈妈赠于他的阳光和雨露，一天一个样茁壮地成长着。
然而，在他还没来得及张口叫一声爸爸、妈妈的时候，2009年11月4日，五个月半大的小柠檬突然死在了南京市儿童医院，永远地离开了爱他的爸爸妈妈。
2009年11月3日早晨，徐定金夫妇带着高烧的宝宝来到南京市儿童医院就诊，急诊医生初步诊断为右眼眼眶蜂窝组织炎，收治入院治疗，并在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生进行会诊。
然而入院后，住院医师冯小津等并未给宝宝安排会诊；下午，冯小津在看了宝宝的眼部CT报告后表示，主要是炎症，问题不大。
患儿徐宝宝父亲徐定金：“眼看着他们快要下班了5点半，所以冯小津医生就有点很不耐烦，就是说我会把你的资料转交给晚班医生毛晓珺，有什么情况你找他就行了。
”晚上7点多钟，徐定金发现，宝宝的病情有恶化的迹象。
徐定金：“脸已经肿起来的时候，嘴角有一点微微的歪，本来就是下眼脸肿。
”徐定金夫妇赶忙跑到值班医生毛晓珺的办公室。
徐定金：“他反正头也不抬，继续玩他的游戏，他说对不起我不是你的管床医生，我是值班医生，这个宝宝白天不是我治的，他的情况我不了解，有什么情况你等白天管床医生来才说。
新生儿内科非惩罚性医疗安全(不良)事件报告制度
不良事件报告流程
XX市儿童医院新生儿内科
非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度
为增强医务人员风险防范意识，提高防范风险能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。
一、成立新生儿病区“不良事件”管理小组
组长：
副组长：
联络员：
成员：
二、报告内容流程
1、发生不良事件，通知值班医师（床位医师），采取紧急措施，并立即上报。
护理上报责任组长，医师上报分管组长，对不良事件进行分级，必要时与患儿监护人进行沟通。
2、组长上报科主任（护士长），由科主任上报医务科，护士长上报护理部。
3、Ⅰ级、Ⅱ级事件立即上报（完成口头、电话及网络三种形式上报），组织分析。
当事人、当事人组分析、总结发生不良事件的原因，应急处理是否存在缺陷，科务会记录本上有记录。
两个工作日内交书面材料包括讨论分析及整改意见至归口科室。
4、Ⅲ、Ⅳ级事件24小时内完成上报（完成电话及网络两种形式上报），五个工作日内上交书面材料包括讨论分析及整改意见至归口科室。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告一、事件背景在某医院儿科病房，一名3岁患儿因高热、咳嗽症状入院治疗。
经医生诊断，患儿被诊断为肺炎，并接受了相应的治疗。
然而，在治疗过程中，患儿出现了不良反应，最终导致严重的医疗安全不良事件。
二、事件经过1. 治疗过程患儿入院后，医生根据其病情制定了治疗方案，包括输液、抗生素治疗等。
在治疗过程中，医护人员按照医嘱给予患儿相应的药物。
2. 不良反应出现在输液过程中，患儿出现了咳嗽、气促等症状。
医护人员立即停止了输液，并进行了紧急处理。
然而，患儿症状并未得到缓解，反而出现了呼吸困难、紫绀等情况。
3. 紧急救治医护人员立即对患儿进行了紧急救治，包括吸氧、激素治疗等。
同时，医生紧急会诊，商讨进一步的治疗方案。
4. 不良事件结果尽管医护人员全力救治，但患儿最终因呼吸衰竭死亡。
经调查分析，患儿死亡的原因是由于药物过敏导致的严重不良反应。
三、事件原因分析1. 药物过敏根据调查结果，患儿在输液过程中出现了药物过敏反应。
虽然医护人员立即采取了紧急处理措施，但未能有效控制病情，导致患儿死亡。
2. 医护人员监管不足在事件发生过程中，医护人员对患儿的病情观察不够仔细，对药物过敏的警惕性不高，未能及时发现并处理病情变化。
3. 医嘱执行不当在执行医嘱过程中，医护人员可能存在对医嘱理解不准确、执行不规范的情况，导致患儿接受了不适当的治疗。
四、整改措施1. 加强医护人员培训医院应加强医护人员的培训，提高其对药物过敏的认识和处理能力，确保医护人员在类似情况下能够迅速、准确地采取紧急措施。
2. 完善病情观察制度医院应制定完善的病情观察制度，要求医护人员在治疗过程中密切观察患者病情变化，及时发现并处理可能出现的问题。
3. 加强医嘱执行监管医院应加强对医嘱执行的监管，确保医护人员准确理解医嘱内容，规范执行医嘱，避免因执行不当导致的医疗安全不良事件。
五、总结本起医疗安全不良事件的发生，暴露出医院在病情观察、药物过敏处理等方面的不足。
儿科医疗不良事件报告
儿科医疗不良事件报告一、事件背景在某儿科医院，一名4岁的患儿因高烧、咳嗽等症状入住病房接受治疗。
患儿在入院后接受了抗生素治疗，但在治疗过程中，出现了严重的药物过敏反应，导致病情恶化，最终不幸离世。
这一事件引起了医院的高度重视，决定对此次事件进行详细调查，以找出事故原因并采取相应措施，避免类似事件的再次发生。
二、事件经过1. 患儿病情恶化患儿在入院后，医生根据其症状，给予了抗生素治疗。
但在治疗过程中，患儿出现了皮疹、呼吸急促、血压下降等症状，病情迅速恶化。
医生立即对患儿进行了紧急救治，但病情未能得到有效控制，最终导致患儿不幸离世。
2. 不良反应调查医院在得知患儿出现不良反应后，立即组织医护人员进行调查。
通过查阅病历、询问家属和医护人员，发现患儿在服用抗生素后出现了皮疹、呼吸急促、血压下降等症状，疑似为药物过敏反应。
3. 尸检和药物检测为了确认患儿离世的原因，医院委托第三方专业机构进行了尸检和药物检测。
检测结果显示，患儿离世的原因为严重过敏反应，与所使用的抗生素有关。
三、事件原因分析1. 药物过敏根据检测结果和患儿病情发展，医生判断患儿离世的原因为药物过敏。
过敏反应是人体对某些药物成分产生的免疫反应，严重时可危及生命。
患儿在服用抗生素后，出现了皮疹、呼吸急促、血压下降等症状，表明其对抗生素产生了过敏反应。
2. 用药不当在此次事件中，医生在给予患儿抗生素治疗时，未能充分了解其过敏史和药物过敏的可能性。
此外，在患儿出现不良反应后，医生未能及时停用抗生素，导致病情恶化。
3. 病情观察不足医生在患儿治疗过程中，对病情的观察不足，未能及时发现患儿出现的过敏症状。
在病情恶化时，也未能立即采取有效措施进行救治。
四、整改措施1. 加强用药管理医院决定加强用药管理，对医生的用药行为进行严格监督。
在给予患儿药物治疗时，必须充分了解其过敏史，并进行药物过敏测试。
对于易引起过敏反应的药物，需谨慎使用，并加强病情观察。
2. 提高医生职业素养医院将加强对医生的培训和教育，提高其职业素养。
南京儿童医院事件的反思
南京儿童医院事件的反思南京儿童医院的不良事事件，无疑给中国整个医疗界投下了重磅炸弹，造成了整个社会的轰动，让本来就处于紧张状态的医患关系，更雪上加霜。
做为今年才参加工作的我来说，更是敲响了警钟，通过参加这次医院组织的相关学习，让我对自己的岗位有了进一步的认识。
简单介绍南京儿童医院事件：南京一名5个月婴儿死亡事件引起社会广泛关注：婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状于11月3日中午入南京市儿童医院住院治疗，次日清晨5点多钟不治身亡。
据婴儿家属反映，婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，由于医生打游戏、睡觉等原因，都未得到及时有效救治，由此导致了婴儿病情急剧恶化最终死亡。
经过深入调查，患儿家属投诉情况基本属实，医院值班医生在值班期间曾玩QQ游戏。
在患儿家属多次到护士站和医生值班室请求医生观察病情的情况下，值班医生仅观察过患儿病情3次，存在失职行为。
一件的医疗事故之所以引起那么大的轰动，不仅仅是医生的医疗水平问题，而是医生的态度问题。
事件中的值班医生对待病人的态度，是引起人们不满的主要原因。
缺少起码的责任心、同情心，轻则引起病人不满，重则引发像南京儿童医院的事件。
管床医师没有对患儿血象异常及时申请会诊，也没有密切观察患儿病情向夜班值班医生交班。
就其原因，一方面是部分医务人员的技能水平不过硬，缺少对某些临床疑难危重病例的判别能力，另一方面是核心制度的管理不够严密。
这需要我们不断提高疾病诊疗技术水平，尽可能的做到早发现、早诊断、早救治。
我们更应当加大处罚力度，对不负责任、违纪违规、玩忽职守的极少数医务人员，要坚决依法依规予以严肃处理，决不姑息手软。
医院病区值班的医生与管床医生沟通衔接不够，一直是医院管理中的一个“软肋”。
住院病人晚上有什么事找值班医生，除非特别紧急的情况，得到的结果往往都是“你的情况我不清楚，明天找管床医生吧”。
而有的病人恰恰看似不急，实际情况很严重，值班医生如果责任心不强，只是按照惯性思维处理问题，就很容易出问题。
范文雄南京市儿童医院
徐宝宝事件有谁知道是怎么回事？2009年11月4日，因医生严重的工作过失，导致入院仅一天的徐宝宝死于南京市儿童医院。
事后在48小时内，南京市卫生局针对此事发布了两个观点截然不同的声明，最终认定了院方的过失，院方承诺向患儿家属赔偿51万元。
南京市卫生局为什么在48小时内实现180度大转弯呢？第三方的权威证实成为决定性因素。
先让我们来回顾一下“徐宝宝事件”的大致经过。
2009年11月3日早晨，徐定金夫妇带着高烧的宝宝来到南京市儿童医院就诊，急诊医生初步诊断为右眼眼眶蜂窝组织炎，收治入院治疗。
当晚7点多钟，发现宝宝的病情有恶化迹象后，徐定金夫妇赶忙跑到值班医生毛晓珺的办公室。
当时正在玩网络游戏的当班毛晓珺称：“这个宝宝白天不是我治的，他的情况我不了解，有什么情况你等白天管床医生来才说。
”在徐定金夫妇俩的再三恳求下，毛晓珺很不情愿地来到了宝宝的病房，进行了简单的处理后，并没有遏制宝宝病情的发展。
最终，即使徐宝宝母亲三次向医院医生和护士跪求，也没有最终挽救孩子的生命。
2009年11月4日，五个月半大的徐宝宝永远地离开了爱他的爸爸妈妈。
之后，南京市儿童医院院方及南京市卫生局在对于本案的声明中，否认了当班医生玩游戏及系列冷漠表现。
如此以来通过媒体与网络，引发了民众的强烈质疑。
在强大舆论压力之下，相隔仅仅48个小时，南京市卫生局拿出了两个截然相反的调查结论，完全推翻了自己之前公布的结果，卫生局有关领导称：“市儿童医院调查工作粗糙，调查手段简单，轻信当事人的证言，市卫生局对儿童医院经过调查形成的这个报告的审核也不够严格。
”最终，值班医生毛晓珺因玩游戏，被吊销医师执业证书并行政开除，南京市儿童医院的院长、党委书记及其他相关医护人员共11人也受到严厉处分。
前后仅仅相隔48个小时，南京市卫生局拿出了两个截然相反的调查结论，完全推翻了自己之前公布的结果。
事情还要从10日公布的第一次调查结果说起。
面对大家的强烈质疑，11月11日，南京市卫生部门决定再次成立一个由第三方参与的联合调查组继续调查，联合调查组由14人组成，其中4名是主管部门工作人员、5名中央省市媒体记者、一位网民代表、一名计算机专家、两名省级综合性医院医疗专家、一名人民调解委员会成员。
内科发言稿
3
徐宝宝母亲跪求值班医生：
患者…
亲人？ 敌人？ 熟人？ 陌生人？ ……
5
医疗风险…
治愈
死亡
目标
好转
恶化
6
在从医的道路上
解决复杂问题的能力 科学沟通表达的能力 保护患者自己的能力 ……
7
面临的问题
网络医生多 病人的维权意识不断提高， 病人来看病，但是不信任 应付式沟通方式必须改变 沟通需要通俗、易懂
医疗行为对象——患者及近亲属
患者本人 完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心 智、精神状态健全的成年人）——可以自己决 定医疗方案，有签字权，也可以授权委托代理 人（又称受托人）。 委托代理人 ——近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的 人），为1－2人，建议在住院期间固定
9
监护人
无/限制民事行为能力人——须由监护人签署 医疗文书，自己不能决定医疗方案。 监护人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母
47
《医疗事故处理条例》
《医疗事故处理条例》第八条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关 医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记， 并加以注明。
热点案例分析：
如厕跌倒
3月4日，患者因患糖尿病至医院内分泌科住院。 3月7日9时许，患者至病区公共厕所如厕，摔 倒在地，致股骨颈骨折……
《侵权责任法》
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水 平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
《侵权责任法》特殊告知
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得 患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人 或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的 医疗措施。
如何落实核心制度
一、统一思想，提高认识将《江苏省卫生厅关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》、《郭兴华同志在全省加强医疗质量安全管理工作电视电话会议上的讲话》公布于内网，要求各科室组织认真学习、传达，务必使每一位在岗人员都知晓，并要求针对科室医疗质量安全管理工作中的薄弱环节，进一步完善相关制度，落实措施。
院领导与各科主任、护士长及医疗组长通过院周会和全院医疗安全专题会议学习了卫生厅《关于南京市儿童医院医疗不良事件的通报》，分析暴露出的医疗安全隐患，指出医疗安全方面目前存在的突出问题，并就进一步加强医疗安全质量管理、确保医疗安全的相关工作进行了分解与部署。
二、加强培训，确保医疗核心制度内涵人人知晓该院已编印了14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。
最近通过院周会、科主任例会、科室学习日反复宣讲医疗核心制度，加深医务人员对制度内涵的了解。
为提高临床、医技科室工作人员对南京儿童医院、北大第一医院事件存在问题的认识，该院召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议，对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度内涵的再培训，保证医疗核心制度执行到位不走样。
三、组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核由医务处牵头，纪委、人事处、临床及医技科室科主任组成检查小组，连续多次对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，特别是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全面梳理存在问题，并及时反馈检查结果，制定整改措施。
同时将医、护人员对《南儿院》事件的认识、核心制度执行情况列入医疗总值班和护理总值班检查的内容，每晚对门、急诊人员和病区值班人员进行抽查，检查结果在次日院部晨会上讲评，纳人科室和个人的量化考核。
四、针对重点隐患，采取相应措施对重点隐患实行“发现1+3”模式，即发现一个问题，寻找一个问题的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免类似的错误发生。
如针对值班问题，院部与各科室科主任签订《强化值班制度执行责任书》强调一旦发现科室有违反值班制度的情况，科主任负连带责任。
医疗器械不良事件报告
医疗器械不良事件报告医疗器械不良事件报告是指在医疗器械使用过程中，如果出现任何不良反应或质量问题，都需要及时向国家药监局进行报告。
这一措施不仅可以保障患者的用药安全，还可以加强对医疗器械的监管，保证整个医疗行业的质量和安全水平。
以下是三个医疗器械不良事件报告的案例，引起了广泛的关注和反思。
第一个案例是2013年发生的“移植耳蜗事件”。
在华山医院进行的一次听力重建手术中，使用了一只有缺陷的耳蜗。
导致手术失败，患者丧失了正常的听力，这一事件引发了社会广泛的关注和舆论讨论。
最终，华山医院接受了严格的调查和整改，同时还启动了应急预案，进行了应急处理。
第二个案例是2017年发生的“盆底电切事件”。
在南京市妇幼保健院进行的一次分娩中，使用了有毛边缺陷的盆底电切器。
导致器械在使用过程中撕裂了孕妇的阴道和直肠，严重威胁了孕妇的生命安全。
最终，南京市妇幼保健院接受了严格的调查和整改，同时还高度重视医疗器械的品质和安全，加强了医疗器械的监管和管理。
第三个案例是2019年发生的“椎管内麻木事件”。
在一家医院为患者进行椎管内麻醉治疗时，由于使用的医疗器械存在瑕疵，导致患者出现了永久性的麻木现象。
造成了严重的后果，保护患者的安全和健康受到了严重威胁。
最终，该医院接受了调查和整改，同时还对医疗器械的选择和使用进行了重新审视和加强。
这三个案例的发生，反映出了医疗器械在使用过程中存在的一些问题和隐患。
在今后的工作中，我们需要通过更加细致的监管、更加完善的制度和更加高效的管理，进一步提高医疗器械的安全性和可靠性，确保患者的用药安全和医疗质量的保障。
另外，医疗器械不良事件报告也需要更加深入的宣传和普及。
所有医疗工作者、医院和药品制造商都应该加强对器械使用过程中的注意事项和不良反应的识别和报告，确保及时发现和纠正问题，保证整个医疗系统的品质和安全水平。
在医疗器械领域，质量和安全是首要考虑的因素。
医疗工作者、医院、监管部门和社会公众都应该共同努力，加强对医疗器械的监管和管理，加强对安全风险的识别和预防，同时还需要促进医疗器械行业的发展和创新，提高医疗器械的品质和水平，为广大患者带来更好的医疗服务和健康保障。
南京儿童医院事件思考心得体会
南京儿童医院事件思考心得事件回放：11月3日，一个5个月大的婴孩在南京市儿童医院住院期间病情恶化，晚上几次向值班医生求救，却因医生要睡觉乃至在网上玩游戏而延误了抢救时机，孩子于第二天宣布死亡。
据患儿父亲徐先生介绍，11月1日上午，他的宝宝因发热被送到南京江宁区医院检查并住院，第二天宝宝右眼红肿，11月3日在医生建议下转至南京市儿童医院医治。
3日上午，徐先生在南京市儿童医院挂了急诊。
根据血检报告，眼科医生初步诊断为蜂窝组织炎并安排住院医治，还在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生马上进行会诊。
徐先生流露，11时左右办好住院手续，到下午1点多钟，医院才给小孩做了挂水消炎医治。
下午2点，医院给宝宝做了眼部CT，医生说没有多大题目，并说放工后会把资料和情况交代给晚上的值班医生。
医治期间，徐先生一家人一直企盼医生前来会诊，但直到晚上，也没有医生前来过问。
下午6点多，徐先生发现宝宝的眼睛肿得更大了，脸也肿了，就跑到值班医生毛某办公室找他，发现他正在忙着玩游戏。
毛某称自己是值班医生，不是管床医生，小孩情况也不清楚，得等第二天管床医生过来再说。
第二天清晨1点30分左右，宝宝哭得愈发利害。
徐先生又前后两次找毛某。
毛某生气地说：晚上把我叫起来，我不要睡觉了吗？清晨5点多，宝宝几近无力呻吟，呼吸也开始减弱。
徐先生抱着宝宝冲出房间大声呼喊，并叫妻子赶紧叫医生。
在这样危急的情况下，一位五官科女医生从值班室出来看了一下，又回房间往睡觉了。
徐先生说，妻子见到这样的情况，急忙追了进往，跪下来请求那名医生，医生才出来，但还是不急不忙的，她焦虑地再次在护士台旁跪下，大声请求哭诉，这时候那名五官科女医生才打了急救电话。
在这以后，没七八分钟抢救医生就拎着急救箱赶来，迅速对宝宝实施抢救，但宝宝终究因抢救无效死亡。
心得体会：以上是我对该次医疗事故的一个简单的坦述，由于并未亲身经历，所以不对他的真伪做太多评论，但是根据省卫生厅等一些部分对该次事件的调查，承认了婴孩家长的坦述。
南京婴儿死亡事件
龙源期刊网
南京婴儿死亡事件
作者：
来源：《作文与考试·高中版》2010年第09期
2009年11月3日,患儿徐某到南京儿童医院就诊,急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗,但次日凌晨患儿病情迅速恶化死亡。
对此,婴儿家属称,在孩子住院病情恶化时,多次向值班医生求救,却遭到拒绝。
患方认定值班医生当时忙于在网上“偷菜”而延误救治时间,由此导致了婴儿病情急剧恶化最终死亡。
11月10日,南京儿童医院对此做出反应。
其副院长黄松明否定了“医生打游戏”和“家属下跪”等事实。
至此,南京儿童医院游戏门事件迅速发酵。
院方的自行调查仍被质疑。
11月12日下午,南京市政府召开新闻发布会,市卫生局局长陈天明表示,根据第三方的调查结果,“患儿家长所反映的情况基本属实”。
调查还对事件中医院所有当事人进行了处理。
【素材点拨】
在发生的许多医疗纠纷中,公众质疑和指责的不是医疗技术,而是身为“白衣天使”的医生的道德准则。
多数情况下,是某些医护人员的冷漠和失职激怒了人们。
医生这一职业之所以特殊,他们的道德水准之所以令社会敏感,是因为他们牵系着人们对生命的敬畏和希望,医生的道德标准是不容突破的人类行为底线。
【适用主题】
游戏纠纷冷漠失职道德底线生命真相教训管理……。
2014年第二季度医疗安全(不良)事件报告通报 (1)
沭阳县人民医院2014年第二季度医疗安全（不良）事件报告通报文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-11审核者：王洪建批准者：医疗安全管理委员会执行时间：20140710为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，我院制定了《医疗安全（不良）事件上报制度》。
各科室严格监控和管理，建立了专门的“医疗安全（不良）事件报告登记本”，并按规定及时上报，现将我院2014年第二季度上报情况通报如下：一、基本情况：2014年第二季度全院共报告医疗安全（不良）事件201件次（剔除医护重复上报后有效上报数），其中护理部接报143件次，医务处接报58件次；具体各科室上报情况：骨科Ⅰ病区5例、骨科Ⅱ病区3例、骨科Ⅲ病区7例、呼吸科13例、门诊1例、肿瘤科Ⅱ病区14例、肿瘤科Ⅰ病区7例、急诊科5例、儿科Ⅰ病区11例、儿科Ⅱ病区15例、新生儿科7例、神经内科Ⅰ病区6例、神经内科Ⅱ病区8例、神经外科7例、胸心外科3例、普外科Ⅰ病区5例、普外科Ⅱ病区10例、妇产科Ⅰ病区9例、妇产科Ⅱ病区5例、产房5例、肾内风湿科12例、心内科Ⅰ病区8例、心内科Ⅱ病区3例、消化科6例、感染科9例、五官科5例、泌尿外科2例、烧伤科2例、手术室1例、麻醉科4例、ICU3例。
医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件1例、Ⅱ级事件10例、Ⅲ级事件72例、Ⅳ级事件118例。
不良事件类别：信息传递错误事件24例、基础护理事件19例、治疗错误事件15例、导管操作事件15例、诊疗记录事件14例、方法/技术错误事件13例、药物调剂分发错误事件6例、设备器械使用事件5例、知情同意事件2例、医护安全事件2例、医疗技术检查事件1例、不作为事件1例、非预期事件1例、其它事件83例。
本季度上报医疗安全（不良）事件的科室除少数医技科室及后勤科外，涵盖面广，涉及绝大部分临床医技科室，上报数量也较第一季度有明显增加，说明各科室对此项工作都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理；医务处、护理部接报后均能在第一时间反馈给相关科室并了解情况，协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及医疗隐患。
儿科医疗安全不良事件报告
儿科医疗安全不良事件报告一、事件背景近年来，随着医疗技术的不断发展，我国儿科医疗水平得到了显著提高。
然而，在医疗服务过程中，医疗安全不良事件仍时有发生，给患儿及家庭带来了巨大的心理和经济负担。
为了加强儿科医疗安全，提高医疗服务质量，本文就一起儿科医疗安全不良事件进行报告和分析。
二、事件经过1. 患儿基本情况患儿，男，4岁，因“发热、咳嗽、气促”入住某儿科医院。
既往有反复呼吸道感染病史。
2. 事件经过入院后，患儿接受了抗感染、止咳平喘等对症治疗。
在治疗过程中，医护人员密切观察患儿病情变化，并根据病情调整治疗方案。
然而，在住院第5天，患儿突然出现呼吸困难、面色苍白、出汗等症状。
3. 紧急处理发现患儿病情变化后，医护人员立即展开紧急救治，包括吸氧、心电监护、建立静脉通道等。
同时，通知儿科紧急MDT团队进行会诊。
4. 诊断与治疗经过紧急MDT会诊，诊断患儿为“支气管哮喘急性发作”。
在给予患儿吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后，患儿病情逐渐稳定。
5. 事件原因分析经调查分析，此次不良事件发生的原因主要包括以下几点：（1）患儿既往病史未详细记录，导致医护人员对患儿病情的判断和治疗方案的选择存在一定程度的偏差。
（2）医护人员在观察患儿病情变化时，未能及时发现潜在的风险因素，导致病情恶化。
（3）医疗文书记录不完善，缺乏对患儿病情的详细描述，影响了医疗救治的准确性。
三、整改措施1. 加强病史采集和记录，特别是对既往病史的详细询问和记录，以便为诊疗提供准确依据。
2. 提高医护人员的病情观察能力，加强床旁监护，及时发现并处理患儿病情变化。
3. 完善医疗文书记录，确保医疗文书的真实性、准确性和完整性。
4. 加强儿科医护人员培训，提高医疗服务质量，确保患儿安全。
5. 建立健全儿科医疗安全管理制度，加强医疗安全不良事件的监测、报告和分析，不断提高医疗安全水平。
四、总结儿科医疗安全不良事件对患儿及家庭造成了极大的伤害，也影响了医疗服务的信誉。
医院如何做好危机管理？
一则题为《南京儿童医院医生上班忙“偷菜”害死五个月婴儿》的帖子，在网上引起无数人关注。
这位网友在帖子中称，2009年11月3日，他朋友五个月大的孩子“徐宝宝”患眼眶蜂窝组织炎在南京市儿童医院住院期间病情恶化，晚上几次向值班医生下跪求救，却因医生“要睡觉”甚至在网上玩游戏“偷菜”而延误抢救时机，孩子于次日宣告死亡。
人命大于天，一个以救死扶伤为职责的医院，却因为诸如“要睡觉”、“偷菜”等理由，视一个人的生命于不顾，帖子发出之后，立即引爆了网络“舆论洪水”。
人们纷纷谴责南京儿童医院“草菅人命”的行径，“现在的医生，应该把他们的心挖出来!看看是红的还是黑的!”除了谴责医生外，也有矛头对准医院，“儿童医院医生的医德真的很差劲，服务也很不好，我前几天也带孝去看病，态度非常的不好。
”一场切切实实的危机来到南京儿童医院门前。
身处危机漩涡中，当事者应该采取适当的方法进行危机管理，尽快摆脱危机，而南京儿童医院在危机管理上却接连失误。
在全球传播时代，当突发事件发生后，媒体就是一个扬声器、放大镜，既可能帮助医院摆脱逆境、避免或减少损失，将危机化解为转机;也可能会恶化事态，使一宗医患纠纷发展成为影响恶劣的公共事件，严重影响医院和医生的声誉。
与危机管理虽然不是什么新概念，尤其是在政府层面和企业层面出现的频率非常高，但是“医院危机管理”这个概念却很新，业内还没有真正关注这个问题。
而近年来频发的医疗事件的发生和发展就是“医院突发危机事件”的最典型注脚。
从2003年SARS危机震动中国影响世界，到哈尔滨“天价医疗”事件的沸沸扬扬，凸现了医疗卫生领域是人民群众普遍关心的领域，是容易引起媒体炒作的领域，也可以说是危机频发的领域。
以“天价医疗”事件为代表的一系列发生在公立医院的重大事件，严重影响了公立医院在公众中的形象，公立医院管理者因缺乏应对突发危机事件的处理意识和技巧而置身于媒体和公众的鞭挞之下，残酷的现实给医院管理者们上了一堂苦涩的“医院危机管理”课。
两岁女童误服降压药不幸中毒身亡
两岁女童误服降压药不幸中毒身亡--> 记者从南京市儿童医院获悉，小长假期间发生了一起悲剧，一名两岁女童误服降压药，抢救无效死亡。
专家说，儿童误服药品的事情经常发生，孩子家长一定要小心再小心。
误服药品悲剧误吃半瓶降压药两岁女童没抢救过来5月3日晚，一名已经濒临死亡的小女孩被紧急送到南京市儿童医院。
“小女孩是安徽的。
送到我们医院之前，已经在一家南京医院紧急抢救过了，但是人还是不行。
送到我们这里，我们又抢救了25分钟，不停地做心肺复苏，但是没有办法，抢救不回来。
”南京市儿童医院专家说，孩子是吃了大量降压药，导致心脏骤停。
“正常成年人误食降压药，血压会急剧下降，继而影响心脏供血，产生较大危险，儿童误食，若不及时洗胃，后果更加严重，更别说大剂量服用。
”导致孩子死亡的是一种名为硝苯地平的降压药。
据称，这名两岁女孩在家误服了大量降压药，有半瓶之多。
至于这么小的孩子怎么找到药品，又怎么打开药瓶盖子的，其过程已经无法详细得知。
专家告诉记者，儿童误服药品很常见，但是导致死亡的非常少。
降压药最像糖果中毒最为多见现代快报记者检索发现，就全国来说，硝苯地平引起儿童误服挺常见。
南京市儿童医院急救中心曾经有过另一项调查，对近3年来接诊中毒患儿误服的药品、食物以及其他毒物进行了清点，结果药品中毒占到总中毒人数的66.5%。
降压药和避孕药，这是临床最常见的引起儿童中毒的药物种类。
此外，神经精神类药物、呼吸系统用药以及保健用药也不少，基本都是家庭的常备药。
降压药，为什么最容易引起儿童误服?专家告诉记者，这与降压药的包装有关系。
降压药大多是糖衣包装，孩子看起来特别像糖果。
还有一个问题要特别重视，就是“群体化表现”：一个孩子发现“糖果”后，可能会和一群小朋友分享，结果导致集体中毒。
当心孩子眼肿 延误治要人命
当心孩子眼肿延误治要人命*导读：眼眶蜂窝组织炎是什么病，原本多数人都不知道。
可南京儿童医院的事件让多数人知道了这个病的凶险——眼部红肿毛病居然能要了命。
……眼眶蜂窝组织炎是什么病，原本多数人都不知道。
可南京儿童医院的事件让多数人知道了这个病的凶险——眼部红肿毛病居然能要了命。
最近2个月，浙江大学医学院附属儿童医院为10余例患此病的小患者进行了手术，这个数字大大超过了以往每年2-3例的情况。
“这可能是基层医院和家长都引起重视的结果，也可能是某种原因导致发病增高。
”省儿保眼科主任金姬说。
以往，在浙江大学医学院附属儿童医院平均每年收治眼眶蜂窝组织炎2-3例，一般都是眼睛红肿发炎来治疗。
金主任介绍，眼眶蜂窝组织炎发病初期起病急，患儿表现为发烧、头痛以及眼睑水肿、眼球突出，眼角红肿，眼球转动困难、疼痛等症状，眼睛的急性细菌感染是最常见病因，因此尽管此病发病不高，也是常见的疾病，一般情况不重，对症消炎都能好。
如果是鼻窦炎导致眼眶蜂窝组织炎，可以通过耳鼻喉头颈外科的内窥镜进行鼻窦引流术治疗，但这么严重的病例非常少，在过去的5年内共有不到10例。
眼科专家：眼眶蜂窝组织炎可防可治，家长不必恐慌然而短短2个月，通过手术治疗，眼眶蜂窝组织炎的患儿人数已超过10例。
省儿保耳鼻喉头颈外科的孙越峰主任也很意外。
他介绍，几乎所有的家长一听到孩子患有眼眶蜂窝组织炎并且需要手术治疗，都陷入恐慌，担心孩子会出现意外。
事实上，只要早发现，早治疗，绝大多数的患儿通过手术都能得到根治，很少会出现影响视力，甚至引起颅内感染、败血症等危及生命的事件。
当然家长也要引起重视，一旦延误治疗，细菌通过海绵窦引发了颅内感染必然会导致死亡。
对于如何防止疾病的产生，两位专家也给出了自己的建议。
“一般的角膜炎、结膜炎不会引发这种病，家长们不必过分担心。
但额下眼鼻至上唇的三角地带，俗称“危险三角区”的感染是主要诱因，这个区域出现的脓肿不可轻视。
尤其孩子的手到处乱摸乱抓，很不卫生，用手乱挤、乱揉容易导致颅内感染。
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南京市儿童医院医疗不良事件的通报
南京市儿童医院患儿徐某某医疗不良事件发生后，我厅高度关注，并对调查处理工作给予指导。
南京市的调查结果表明，南京市儿童医院有关医务人员在这起事件中存在严重失职行为，特别是11月3日夜班值班医师毛晓珺，对患儿家长多次反映病情变化，请求察看患儿病情的合理要求，态度冷漠，没有认真观察患儿病情变化，没有及时采取必要的救治措施，事发后还隐瞒自己值班期间上网下围棋的事实真相。
管床医师没有对患儿血象异常及时申请会诊，也没有将该患儿病情向夜班值班医生交班。
值班护士也未认真执行分级护理规定，没有密切观察患儿病情变化。
上述事实均反映出该院部分医护人员宗旨意识淡薄，责任心不强，核心制度执行不力以及技术水平不高等诸多问题。
这起医疗不良事件性质严重，影响恶劣。
我厅已同意南京市卫生局的意见，正依据《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定和程序，对值班医师予以吊销《医师执业证书》的处罚，并责成南京市卫生局对南京市儿童医院有关领导及相关责任人依法依规予以严肃处理。
南京市卫生局已决定对南京市儿童医院院长方如平给予行政记大过、党内严重警告处分；党委书记金福年给予党内严重警告处分；给予值班医师毛晓珺吊销医师执业证书、行政开除处分；给予管床医生冯晓津、陈娟行政记大过处分；给予眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜行政记过处分；给予眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪行政记过处分；给予耳鼻喉科值班医生李旭行政警告处分。
为了吸取这起事件的深刻教训，举一反三，查找问题，及时整改，切实提高医疗质量，改善医疗服务，确保医疗安全，现提出以下要求：
一、进一步强化宗旨意识。
广大医务人员承担着防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
各级卫生行政部门和医疗机构要以这起医疗不良事件为警示，加强对广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨教育，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，视病人如亲人，时刻把病人的安危放在心上，不断增强工作责任心。
二、进一步落实核心制度。
这起事件反映出临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度等医疗管理的核心制度执行不力。
医疗核心制度是在长期医疗实践中形成的保障医疗质量和安全的重要制度，必须不折不扣地执行。
各级卫生行政部门和医疗机构迅速组织对医疗核心制度的贯彻落实情况进行一次全面的专项检查，重点是节假日和夜班期间交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度的贯彻落实情况，查找薄弱环节，及时加以整改。
三、进一步提高技术水平。
各级卫生行政部门和医疗机构要进一步加强对医务人员的“三基”培训，加强重点科室、重点岗位人员的技术培训，不断提高疾病诊疗技术水平。
三级医院承担着疑难危重疾病的救治任务，特别要重视提高判别临床疑难危重病例的能力，做到早发现、早诊断，早救治。
四、进一步加强日常监管。
各级卫生行政部门要切实加强对医疗质量和医疗安全的日常监管。
要结合医疗质量万里行、医院复核评价与评审等专项工作，加大监督检查力度。
要善于发现问题，及时落实整改。
各级各类医疗机构、相关职能部门和临床科室负
责人要切实履行医疗机构医疗质量和医疗安全管理者的职责，把主要精力放在抓质量、抓安全、抓服务上。
监管工作的重点是抓各项医疗管理制度的落实。
要正确对待舆论监督，发现问题后及时、客观、准确地与媒体沟通，自觉接受监督。
要加大处罚力度，对不负责任、违纪违规、玩忽职守的极少数医务人员，要坚决依法依规予以严肃处理，决不姑息手软。
事件回顾
时间：2009年11月5日下午
地点：南京儿童医院
人物：毛晓君
事件：疑南京儿童医院工作人员时间忙偷菜，导致一五个月大婴儿延误看病致死毛晓君照片
毛晓君qq农场曝光，网友戏称，看上去像个新手啊，难怪这么上瘾，原来是刚开始啊，是不是跟你们领导才学的啊！
偷菜害死婴儿事件
时间：2009年11月5日下午
地点：南京儿童医院
人物：毛晓君
事件：疑南京儿童医院工作人员时间忙偷菜，导致一五个月大婴儿延误看病致死受害人口述事件经过
2009年11月1号宝宝发热，我们上午到南京江宁区医院检查，医院安排我们住院并进行治疗，第二天发现宝宝右眼睛处有红肿现象，我们通知医生，医院安排眼科医生会诊，初步诊断为脉泪肿，给我们开了红霉素眼膏和氧氟沙星药水。
第二天早上宝宝眼睛进一步红肿，医生诊断后建议我们转儿童医院进行治疗，
2009年11月3日上午我们带着发烧的宝宝到南京市儿童医院挂了急疹，眼科医生徐再兴进行诊断并进行血检，一般半个小时就可以拿到报告，血检处的人让我们等一个小时后拿说要复查，我们拿到报告后交给徐医生，他说报告显示血相不好，他诊断眼睛病症为蜂窝组织炎并安排我们住院接受治疗，要求住院后眼科医生结合内科医生马上进行会诊，并在病历上特别注明。
11时左右我们把相关资料交给住院部眼科医生并办好住院手续入住14楼眼科45床，坐在前台的陈娟医生和冯小津医生就坐在那里询问了一下病情，没有给宝宝安排内科医生会诊，以致错过了最佳诊断治疗时期。
我们住院后医生也没有到床前查看宝宝病情，入住后很长时间没有人来给宝宝量体温和挂水，我们反复到前台催，当班护士说药水还在配等到下午再挂，在我们再三催促下在一点半左右才给发烧的宝宝挂上水。
从入院到宝宝离开，没有一个护士过来给宝宝量体温，每次都是我们自己到前台要量完温度后再告护士宝宝温度，在此期间也没有医生、护士到床前询问查看宝宝病情。
接近中午时医生让我们下午去带宝宝做眼部CT，说等结果出来后会采取相应治疗措施。
下午二点在医院拿单子给宝宝做了眼部CT，拿到结果后交至医生处，医生简单说了下没问题，并说她马上下班，但把我们的资料和情况交待给晚上的值班医生，并未像她之前所说CT结果出来后会采取相应措施。
后来老婆询问宝宝的眼睛炎症问题，她说没事，这个得慢慢消炎，一天看不出效果的，要几天后再能看出来。
老婆问以医生的临床经验来看宝宝的眼睛应该不会是大问题吧，医生说这个主要是炎症一般问题不大，老婆才安心下来。
晚上六点多钟的时候我们发现宝宝的眼睛肿得更大了脸也肿了起来，我们就跑到值班医生毛晓君的办公室找他，当时他正在打游戏，我们说宝宝现在情况比中午严重了请您过去看看，他说他是值班医生不是我们的管床医生，小孩情况不清楚，
得等明天管床医生过来再说，我老婆说你是不是眼科医生，他说是的，我老婆又跟她说白天的管床医生说过会给我们相应的资料给他，如果宝宝有任何情况可以直接找晚班的他。
接着老婆说那我们求您过去看看好不好，这时他才很不情愿的跟着我们到了病房，他来到我们宝宝面前见扫了一眼就说没什么有什么情况等明天再说吧。
整个过程中宝宝一直在哭啼，到晚上一点半左右宝宝哭的更厉害，脸也肿的更厉害，我妈和老婆带宝宝又去找医生的时候，请求值班毛晓君医生查看宝宝病情，并强调宝宝眼睛问题在往严重方向发展了，被其拒绝，最后只能央求他帮宝宝眼睛清理下，滴点眼药水，因为作为家属的我们不敢轻易去碰已经红肿得不能睁开眼睛的宝宝，在老婆低声下气的一番请求后，毛晓君医生不情愿意地回房间拿了根棉签弄了弄。
最后还碟碟不休气愤地跟我们讲像你们这种人真是够了，晚上把我叫起来，我不要睡觉了吗，真搞笑，把我叫起来就为你宝宝搞眼睛，当时我妈都被气得要哭了，但是出于求人没办法还得忍着。
事后宝宝的哭声都转为无力的呻吟声了，我妈又把宝宝抱去请求查看病情采取措施，被医生拒绝。
大约十分钟后我又将宝宝抱过去请求医生查看告诉他宝宝的脑部已经严重发炎，可能恶化了，得到毛晓君医生的回答是：你们怎么回事啊，你妈刚来过怎么又来了。
白天已经挂过水消炎了，而且消炎不是一天能消下去的，等明天管床医生来再说。
我只能再次把宝宝抱回房间，回到房间的宝宝继续无力的呻吟着，我跟我妈还有老婆三人不停的轮流哄抱，最后老婆实在听不下去了，说心在纠结在滴血，就走出房间奔到护士台跟护士讲情况，但护士说没用，要等到白天管床医生来才能诊断，这期间老婆有问护士能不能叫医生来看看，护士的回答是，值班医生晚上一般都是睡觉的，今天都被叫起来几遍了，很生气，之后没多久护士台来了一对夫妇抱着小孩来看急诊的，当时毛晓君医生出现了几分钟，当他经过护士台时看见几次去找他的老婆轻瞟一眼又回房间睡了。
老婆继续问护士能不能叫内科的医生来看一下，护士说内科的医生也是值班的，他更不会理会我们。
老婆只能待在护士台旁的凳子上等待医生或护士怜悯之心，几个小时的焦急等待也没有得到他们的同情。
凌晨五点多的宝宝已经没有力气呻吟了，最后很痛苦的呼吸，忽然间慢慢的呼吸越来越弱，我跟我妈抱着宝宝冲出房间大声呼喊并叫老婆赶快叫医生，老婆大声呼叫起来，敲门后出来二位医生其中一位医生听说宝宝挂的是眼科，她掉头就关门继续睡觉了，老婆不解，从外面敲门一路跪至关门医生的睡房，求她帮打院内的急救电话，但得到的回答的是，她是五官科的不是眼科的医生，这个不关她的事。
老婆跪至她面前大声求救，这时同楼层的病人家属都被惊动围观上来，在群众的眼目跟压力之下，她不情愿的打了几个电话，七八钟后抢救医生从别处过来实施抢救，但这时宝宝已经没有呼吸了，最后抢救失败。
就这样宝宝离开了我们，而留给我们的是深深的痛苦和无尽的思念，造成这样后果的仅为一场普通的小孩。
/发烧跟眼部红肿，无情冷漠不负责任的几位医生护士就这样一步步把我可爱的宝宝扼杀在他五个半月的生命进程时--------。