南京市儿童医院医疗不良事件的通报

南京市儿童医院医疗不良事件的通报

南京市儿童医院患儿徐某某医疗不良事件发生后，我厅高度关注，并对调查处理工作给予指导。南京市的调查结果表明，南京市儿童医院有关医务人员在这起事件中存在严重失职行为，特别是11月3日夜班值班医师毛晓珺，对患儿家长多次反映病情变化，请求察看患儿病情的合理要求，态度冷漠，没有认真观察患儿病情变化，没有及时采取必要的救治措施，事发后还隐瞒自己值班期间上网下围棋的事实真相。管床医师没有对患儿血象异常及时申请会诊，也没有将该患儿病情向夜班值班医生交班。值班护士也未认真执行分级护理规定，没有密切观察患儿病情变化。上述事实均反映出该院部分医护人员宗旨意识淡薄，责任心不强，核心制度执行不力以及技术水平不高等诸多问题。

这起医疗不良事件性质严重，影响恶劣。我厅已同意南京市卫生局的意见，正依据《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定和程序，对值班医师予以吊销《医师执业证书》的处罚，并责成南京市卫生局对南京市儿童医院有关领导及相关责任人依法依规予以严肃处理。南京市卫生局已决定对南京市儿童医院院长方如平给予行政记大过、党内严重警告处分；党委书记金福年给予党内严重警告处分；给予值班医师毛晓珺吊销医师执业证书、行政开除处分；给予管床医生冯晓津、陈娟行政记大过处分；给予眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜行政记过处分；给予眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪行政记过处分；给予耳鼻喉科值班医生李旭行政警告处分。

为了吸取这起事件的深刻教训，举一反三，查找问题，及时整改，切实提高医疗质量，改善医疗服务，确保医疗安全，现提出以下要求：

一、进一步强化宗旨意识。广大医务人员承担着防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。各级卫生行政部门和医疗机构要以这起医疗不良事件为警示，加强对广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨教育，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，视病人如亲人，时刻把病人的安危放在心上，不断增强工作责任心。

二、进一步落实核心制度。这起事件反映出临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度等医疗管理的核心制度执行不力。医疗核心制度是在长期医疗实践中形成的保障医疗质量和安全的重要制度，必须不折不扣地执行。各级卫生行政部门和医疗机构迅速组织对医疗核心制度的贯彻落实情况进行一次全面的专项检查，重点是节假日和夜班期间交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度的贯彻落实情况，查找薄弱环节，及时加以整改。

三、进一步提高技术水平。各级卫生行政部门和医疗机构要进一步加强对医务人员的“三基”培训，加强重点科室、重点岗位人员的技术培训，不断提高疾病诊疗技术水平。三级医院承担着疑难危重疾病的救治任务，特别要重视提高判别临床疑难危重病例的能力，做到早发现、早诊断，早救治。

四、进一步加强日常监管。各级卫生行政部门要切实加强对医疗质量和医疗安全的日常监管。要结合医疗质量万里行、医院复核评价与评审等专项工作，加大监督检查力度。要善于发现问题，及时落实整改。各级各类医疗机构、相关职能部门和临床科室负

责人要切实履行医疗机构医疗质量和医疗安全管理者的职责，把主要精力放在抓质量、抓安全、抓服务上。监管工作的重点是抓各项医疗管理制度的落实。要正确对待舆论监督，发现问题后及时、客观、准确地与媒体沟通，自觉接受监督。要加大处罚力度，对不负责任、违纪违规、玩忽职守的极少数医务人员，要坚决依法依规予以严肃处理，决不姑息手软。

事件回顾

时间：2009年11月5日下午

地点：南京儿童医院

人物：毛晓君

事件：疑南京儿童医院工作人员时间忙偷菜，导致一五个月大婴儿延误看病致死毛晓君照片

毛晓君qq农场曝光，网友戏称，看上去像个新手啊，难怪这么上瘾，原来是刚开始啊，是不是跟你们领导才学的啊！

偷菜害死婴儿事件

时间：2009年11月5日下午

地点：南京儿童医院

人物：毛晓君

事件：疑南京儿童医院工作人员时间忙偷菜，导致一五个月大婴儿延误看病致死受害人口述事件经过

2009年11月1号宝宝发热，我们上午到南京江宁区医院检查，医院安排我们住院并进行治疗，第二天发现宝宝右眼睛处有红肿现象，我们通知医生，医院安排眼科医生会诊，初步诊断为脉泪肿，给我们开了红霉素眼膏和氧氟沙星药水。第二天早上宝宝眼睛进一步红肿，医生诊断后建议我们转儿童医院进行治疗，

2009年11月3日上午我们带着发烧的宝宝到南京市儿童医院挂了急疹，眼科医生徐再兴进行诊断并进行血检，一般半个小时就可以拿到报告，血检处的人让我们等一个小时后拿说要复查，我们拿到报告后交给徐医生，他说报告显示血相不好，他诊断眼睛病症为蜂窝组织炎并安排我们住院接受治疗，要求住院后眼科医生结合内科医生马上进行会诊，并在病历上特别注明。

11时左右我们把相关资料交给住院部眼科医生并办好住院手续入住14楼眼科45床，坐在前台的陈娟医生和冯小津医生就坐在那里询问了一下病情，没有给宝宝安排内科医生会诊，以致错过了最佳诊断治疗时期。我们住院后医生也没有到床前查看宝宝病情，入住后很长时间没有人来给宝宝量体温和挂水，我们反复到前台催，当班护士说药水还在配等到下午再挂，在我们再三催促下在一点半左右才给发烧的宝宝挂上水。从入院到宝宝离开，没有一个护士过来给宝宝量体温，每次都是我们自己到前台要量完温度后再告护士宝宝温度，在此期间也没有医生、护士到床前询问查看宝宝病情。

接近中午时医生让我们下午去带宝宝做眼部CT，说等结果出来后会采取相应治疗措施。下午二点在医院拿单子给宝宝做了眼部CT，拿到结果后交至医生处，医生简单说了下没问题，并说她马上下班，但把我们的资料和情况交待给晚上的值班医生，并未像她之前所说CT结果出来后会采取相应措施。后来老婆询问宝宝的眼睛炎症问题，她说没事，这个得慢慢消炎，一天看不出效果的，要几天后再能看出来。老婆问以医生的临床经验来看宝宝的眼睛应该不会是大问题吧，医生说这个主要是炎症一般问题不大，老婆才安心下来。晚上六点多钟的时候我们发现宝宝的眼睛肿得更大了脸也肿了起来，我们就跑到值班医生毛晓君的办公室找他，当时他正在打游戏，我们说宝宝现在情况比中午严重了请您过去看看，他说他是值班医生不是我们的管床医生，小孩情况不清楚，