南京儿童医院医疗事故
南京徐宝宝事件
眼睁睁看着自己半岁不到的孩子就这么走了，徐定金夫妇悲痛欲绝。然而，让他们没想到的是，接下来的事件调查过程中，他们还得经受更大的打击。当事医生、医院和当地卫生行政部门是怎么还原11月3日晚到11月4日凌晨那个夜晚的真相的呢？
徐定金：“他反正头也不抬，继续玩他的游戏，他说对不起我不是你的管床医生，我是值班医生，这个宝宝白天不是我治的，他的情况我不了解，有什么情况你等白天管床医生来才说。”
这是徐定金夫妇第一次见到毛晓珺，他们看见，毛晓君正在用电脑，从侧着的电脑屏幕看过去，好像是在玩开心网的偷菜游戏。
徐定金：“然后我老婆就说，那个白天冯小津医生不是说了吗，会把宝宝的资料交给你，晚上有什么情况可以找你，他还是坐那里不动，然后老婆就说，你是不是眼科医生？他说是的，那能不能请你过去看一看。”
在反复的央求之下，毛晓珺仅仅拿了一根棉签给宝宝擦了一下脓水。然而到晚上3点左右，徐定金夫妇发现，宝宝已经不再哭啼，而是转为无力的呻吟声，病情似乎已经转移到了脑部。
徐定金：“这时候我妈妈发现他的半边的脑袋摸上去已经软软的了，我感觉可能炎症已经发到脑袋这个地方，他又很不耐烦的，非常不耐烦，说你们家怎么回事，一夜把我喊起来几次。”
2009年11月3日早晨，徐定金夫妇带着高烧的宝宝来到南京市儿童医院就诊，急诊医生初步诊断为右眼眼眶蜂窝组织炎，收治入院治疗，并在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生进行会诊。然而入院后，住院医师冯小津等并未给宝宝安排会诊；下午，冯小津在看了宝宝的眼部CT报告后表示，主要是炎症，问题不大。
青霉素医疗事故案例
青霉素医疗事故案例篇一：医疗纠纷案例1医疗事故案例：案例二： 2021年5月，患者陈某因车祸股骨骨折到当地人民医院就诊，接诊骨科医生马某在为患者查体、检查诊断后，决定为其骨折处植入钢板。
手术进行得很顺利，术后陈某恢复良好并可自行走路。
不料，7个月后陈某再次发生骨折入院。
经检查发现，陈某此次骨折部位仍为上次骨折处。
而且，经核对批号后，发现在首次术中使用的金属接骨板合格证上产品名称为“金属接骨板(直型)非加压四肢骨钢板”，该产品的批号一致，也就是说断裂的这块钢板系肱骨加压钢板，本应用在非加压不受重力的肱骨(上肢骨)上，而首诊医生却用在了股骨(下肢骨)上。
陈某认为医生擅自改变钢板的使用部位并造成了伤害，遂将该医院告至法庭。
法院判决：法院经审理认为，首诊医院擅自改变医械使用部位，导致患者损害的发生，故应承担主要责任。
判决医方赔偿患者各项损失共7.5万元。
点评：本案中，患者钢板断裂导致再次骨折，表面上看涉及医疗产品责任，实际上是骨科医生擅自改变钢板的使用部位，违反医疗常规，属医疗技术责任。
这是因为，钢板本身没有产品缺陷，且产品提供者已经明确说明该产品用于肱骨，但骨科医生却把它用在股骨上，钢板不适当承重而断裂。
众所周知，股骨作为人体承重的下肢骨，显然对钢板的要求不同。
在《医疗器械产品生产制造认可表》中，规格型号明确有肱骨加压钢板和股骨加压钢板之分，且随钢板孔数不同又分为若干规格，说明在产品设计、制造和指示时，已经考虑到不同部分骨折对钢板的不同要求，从而区分为不同规格型号。
本案中，骨科医生擅自将用于肱骨的加压钢板用在了患者的股骨上，就是没有依照钢板的规格型号进行使用，将原“肱骨加压钢板” 错误当作“股骨加压钢板”使用。
因此，钢板骨折是骨科医生的过失引起，即为医疗技术责任。
医疗事故案例：案例一：（告知义务缺陷）20年9月，段某因患精神病住进成都市内一精神病医院治疗，入院时医嘱一级护理，并允许其家属陪护。
9月15日，段某转为二级护理，但医院未告知家属仍需陪护。
由一个案例谈及医疗侵权损害赔偿案件赔偿责任的认定
由一个案例谈及医疗侵权损害赔偿案件赔偿责任的认定作者：谢毅海来源：《法制与社会》2010年第18期摘要本文结合实际案例分析,就医疗侵权损害赔偿案件赔偿责任的认定作了简要的论述,以期对相关法律问题的解决有所助益。
关键词医疗侵权赔偿责任医学鉴定中图分类号:D923 文献标识码:A 文章编号:1009-0592(2010)06-062-02案情:2003年3月31日,张峰因“T37.4℃(R),腹泻二天”至某市第一人民医院门诊就诊,诊断:肠炎,予口服思密达,肌肉注射丁胺卡那霉素40mg,每日1次€?天(有门诊病历记载)。
2003年12月28日,张峰因“腹泻3-4天”再次至某市第一人民医院门诊就诊,诊断:肠炎;予口服思密达、庆大霉素4万单位Bid€?天(有门诊病历记载)。
另张峰父母称2003年10月8日张峰因“发热”在某市第一人民医院输液丁胺卡那霉素1天,2004年2月6日张峰因“水样腹泻”在某市第一人民医院就诊,口服4万单位庆大霉素4支€?天,但这二次仅有医疗票据,未能提供门诊病历记载。
2005年6月25日,张峰在某市第一人民医院行诱发电位检查示:听神经传导大致正常,同年9月8日,张峰父母发现张峰双耳听力差,在南京儿童医院行诱发电位检查示:ABR阈值左、右均为100dBpeSPL;双侧Ⅰ波分化不良,请结合临床。
2005年9月15日,张峰又至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院及上海市第六人民医院门诊就诊,行听觉诱发电位检查示:ABR左60dBHZ、右65dBHZ,双耳蜗性感聋,建议配助听器。
后张峰又于同年10月10日、15日两次至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊,诊断:双耳感音神经性聋,建议言语训练。
2005年9月,张峰双耳配置了耳内式助听器,2006年3月,张峰诉至原一审法院,要求某市第一人民医院赔偿损失。
审理中,某市第一人民医院申请就其不存在医疗过错及医疗行为与张峰损害之间不存在因果关系进行鉴定,原一审法院委托了市医学会进行医学鉴定,2006年6月,市医学会作出鉴定结论,其中分析意见为:医方对患儿使用氨基糖甙类抗生素,违反了卫生部《常用耳毒性药物临床使用规范》;对患儿的脑干诱发电位的检查、报告存在缺陷。
胃管在肺里案例
胃管在肺里案例
在安徽省立儿童医院发生了一件匪夷所思的医疗事故。
据网友爆料，儿童医院的医生在为一名13岁的女孩进行胃管插入时误将胃管插入了肺部，而后医生并没有检查胃管是否插入正确，便直接将原本要灌入胃部的奶粉和造影剂灌入了肺部。
5小时后，医生才发现胃管插入错误，并紧急采取了补救措施。
经过治疗，女孩转入了普通病房。
女孩的母亲表示，孩子肺部已经清洗了两次，医院至今没有给出解决方案。
有知情人称，目前孩子还在普通病房观察，医院一分钱没给，之前的视频院方要求已经删除，还在等待院方的处理结果，也在看孩子的恢复状态。
医疗行业是一个需要高度专业知识和谨慎态度的领域。
在进行任何医疗操作时，医生和医疗机构都应严格遵守相关规定和操作流程，以确保患者的安全和治疗效果。
违规案例违反18项“医疗质量安全核心制度”典型案例
违规案例违反18项“医疗质量安全核心制度”典型案例根据《医疗质量管理办法》（2016年）、《医疗质量安全核心制度要点》、《社区医院医疗质量安全核心制度要点（试行）》，医疗质量安全核心制度是指：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，共有18项。
是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，本文汇总了违反18项“医疗质量安全核心制度”典型案例：一、首诊负责制度◆ 判例︱不当用药致无法手术患者死亡医院被判担责25%◆ 判例︱诊疗科目登记为西医内科村医实施清洁、包扎伤口等治疗构成超范围执业◆ 吉林：男童急诊被推诿达6次，伤口8个小时无人处置！医院：院长等6人被严肃追责！涉事医生被辞退二、三级查房制度◆ 判例︱观察不仔细、记录不全面！新生儿出生9小时后死于“肺透明膜病”医院赔偿30多万三、会诊制度◆ 判例︱27天34次会诊大部分不规范这家三甲医院赔了60多万◆ 黑龙江：这家医院因违规收取“院外专家会诊手术费”被通报批评◆ 四川：抢救时索要会诊费后产妇死亡？医院：与死亡无关四、分级护理制度◆ 判例︱承诺自愿承担风险不能免除精神病医院的特殊注意义务◆ 判例︱胸椎骨折再发脊髓损伤、下肢瘫痪医院未履行“绝对卧床”告知义务须担责◆ 案例︱分级护理、用药不规范，造成一级乙等医疗事故，负主要责任◆ 说法︱免费诊疗时老人受伤谁来担责◆ 内蒙古：“缺陷”病床问题多患者坠落致骨折◆ 武汉：打针病人上厕所摔断左腿医院因此赔了8万多◆ 陕西：29岁精神分裂症患者被病友打死涉事医院注册资金仅90元五、值班和交接班制度◆ 判例︱护士交接班时少说一句话这家省立医院赔了18万◆南京：老人住院中求助5小时等不来医生后死亡？医院：涉事医生暂停执业六、疑难病例讨论制度◆ 判例︱未组织“疑难病例讨论”延误病情患者2米小肠被切除七、急危重患者抢救制度◆ 判例︱985大学生变成植物人！术后转运无医护人员护送，这家医院赔了270万◆ 判例︱患者病危时离医院仅几十米，医务人员未到现场抢救，对死亡承担30%责任◆ 案例︱幼儿误吸玉米粒后未及时取出而死亡，医方承担90%责任赔偿88万余元◆ 案例︱产妇、新生儿均死亡！构成2起一级甲等医疗事故、完全责任◆海南：万宁一医院将转院患者丢弃路边院方：3名涉事人已停职◆ 湖北：老人心梗死在转院救护车上随车医生来自肛肠医院八、术前讨论制度◆ 判例︱右眼黑影术后视力障碍医院承担90%责任赔偿18万◆ 判例︱保乳or保命？医院违背患者意愿实施手术并挽救生命，患者有权请求精神赔偿◆ 判例︱违反诊疗原则对“脑出血”患者行溶栓治疗！构成一级甲等医疗事故，承担主要责任◆ 判例︱未开展术前讨论直接对患者行四级手术，医院对患者死亡承担40%责任九、死亡病例讨论制度◆ 判例︱医院不履行配合尸检的义务错过最佳鉴定时间应当承担赔偿责任◆ 判例︱医院未尸检导致无法鉴定被判承担60%赔偿责任◆ 判例︱适用“推定过错责任原则” 医院未履行尸检告知义务承担80%赔偿责任十、查对制度◆ 判例︱清开灵和利巴韦林混合滴注致患者过敏死亡医生犯医疗事故罪被判刑◆ 案例︱一起因写错患者血型造成的医疗事故，医方承担完全责任◆ 山西：太原一医院护士给患者输错液体医院：轻微护理差错◆ 广西：乌龙！南宁一医院给女患者输错男患者药水院方：当班护士除名、责任人免职◆四川：3月女婴被错输2天药物，卫健委：确为医院责任◆ 哈尔滨：女子做CT诊断为股骨头坏死竟是医生给错了片子◆ 广东：19年看病竟然打了18年的检验单医生照单开药生病孩子吃到…◆河南：郑大一附院CT检查闹“乌龙” 16天花6万治疗无病右脑◆ 江苏：“甘露醇”错输成“甲硝唑” 5岁脑炎患儿输错药后死亡◆ 江苏：5岁脑炎患儿输错药后死亡官方：辞退2名当班护士◆ 江西：事发南昌市第三医院！大叔输液到一半发现药竟是别人的？医院回应…◆ 西安：孕妇输液药过期3个月院长停职、分管副院长免职◆ 江西：47岁孕妇连吃6天避孕药后出血，院长：发错药了◆ 四川：3岁幼儿输液5分钟，家长竟发现输液管中有虫！医院道歉，涉事输液袋已封存十一、手术安全核查制度◆ 判例︱患者脑血管介入术后死亡，尸检检出导丝存留，医方承担40%的赔偿责任◆河南：女子做吸脂手术后体内遗留引流管洛阳这家医院上“黑榜”停业整顿一周◆四川：西昌一剖腹产女子经常腹痛5年后手术发现腹内遗留纱布◆ 四川：一级甲等医疗事故！攀枝花市卫计委关于攀枝花宏实医院医疗事故调查处理情况的通报◆ 河南：一级甲等医疗事故！28岁女护士整形死亡鉴定结果出炉◆ 广西：做右肾取石手术，创口却在左腰部，医生弄错手术部位被降职十二、手术分级管理制度◆ 判例︱产妇分娩主治医生不在场致男婴产瘫法院终审认定医院全责◆ 判例︱违反“手术分级管理”制度“越级手术”应当承担过错责任◆ 判例︱无资质超范围手术，医院承担完全责任◆ 判例︱手术无资质、病历未给患者，推定承担全部责任◆ 判例︱社区卫生服务中心实施二级以上手术，造成损害的应当承担全责◆ 警示︱设备突发故障又需立即手术，应转至同等条件的医院十三、新技术和新项目准入制度◆ 判例︱未经准入开展“放射性粒子植入治疗” 这家大学附属医院赔了15万并被行政处罚◆ 判例︱隆胸失败失去哺乳功能，美容门诊部无证经营赔偿3倍损失◆北京：6岁白血病男童花400万治病后离世，疑被医院当“小白鼠”十四、危急值报告制度◆ 判例︱迟2小时=赔4万！未及时处理“高钾血症” 急诊医生被担责◆ 判例︱心电图提示“心肌梗死” 医生未执行危急值报告制度对患者死亡应担责◆ 判例︱患者服用华法林后出血死亡医院未及时停药承担65%责任十五、病历管理制度◆ 判例︱医院擅自启封病历被判赔偿◆ 判例︱补记心电图诊断=病历造假！医院被判承担70%责任◆ 判例︱观察不仔细、记录不全面！新生儿出生9小时后死于“肺透明膜病”医院赔偿30多万◆ 判例︱病程记录与护理记录不一致，这家医院承担40％的赔偿责任◆ 判例︱医生“代签名”致无法鉴定对患者死亡承担全责◆ 判例︱一审赔20万，二审赔71万！只因门诊病历被“重写”◆ 判例︱医院病历字迹潦草推定有过错，患方未及时尸检亦负相应责任◆ 说法︱病历中有这些问题，医院要承担全责！◆ 案例︱一起因写错患者血型造成的医疗事故，医方承担完全责任◆ 案例︱患者家属复印病历，医院一个“操作”被判完全责任◆ 判例︱手术无资质、病历未给患者，推定承担全部责任◆ 判例︱急诊和住院病历不一致，患者死亡医院承担70%责任◆ 判例︱鉴定为主责，法院却判全责！病历中的这些错误千万不要再犯！◆成都：带娃看结膜炎竟被开36支眼药水医院：医生手滑开错◆ 河南：一天输液46小时，胆囊已切却查出胆囊炎？郑大一附院却称“没有乱收费”◆江西：保胎药开成打胎药涉事医生称“是笔误”！◆ 河北：秦皇岛一医院给男人开妇科化验单涉事医生被扣千元工资◆ 江苏：《手术知情同意书》患者未签字医生被处罚：警告、罚款1万◆ 江苏：伪造病历资料！苏州这家医院被罚6万多元◆山西：未按规定填写、保管病历资料晋中五洲医院被罚10000元◆ 四川：大爷出院诊断书惊现子宫肌瘤！医院：病历书写错误◆ 广东：八旬老人术后变植物人离世，院方被判无过错后，因病历缺陷补偿家属32万元！◆ 南昌：3岁男童烫伤送医不治，病历多处被涂改，耗时14年历经一审、二审、重审后医院被判赔偿70万余元十六、抗菌药物分级管理制度◆ 判例︱村医开具“限制使用级”抗菌药物被停止执业6个月、赔偿9万元◆ 判例︱患者输液后变“植物人”，助理医师因违规使用“头孢”赔偿28万余元十七、临床用血审核制度◆ 判例︱输血感染丙肝等疾病医疗纠纷适用无过错责任原则◆ 判例︱感染艾滋病原因不明案件应适用公平责任原则◆ 案例︱一起因写错患者血型造成的医疗事故，医方承担完全责任十八、信息安全管理制度◆ 判例︱护士非法泄露婴儿家长信息，构成侵犯公民个人信息罪被判刑◆ 甘肃：护士发烧伤病人隐私照片引争议医院：将严肃处理◆ 江苏：又一起泄漏患者隐私事件，涉事医务人员被停职◆ 江苏：11人被停职半年以上！“林俊杰就医信息泄露事件”官方处理来了资料来源：福建省卫健委官网、福建卫生报、基层医声公社.在此致谢！版权归原作者所有，所有内容仅供专业人士交流分享，如有侵权，请联系删除。
假新闻案例分析
假新闻案例分析一、中国0.4％的最富裕的人掌握了70％的财富【刊播媒体】《人民政协报》等【发表时间】2009年6月19日【作者】雷新【“新闻”】收入问题牵动人心，财富问题则牵动着每个人的神经。
近几年，随着富豪榜的纷纷出台，中国财富的“集中度”在政协十一届常委会第六次会议专题讨论会上受到常委和委员的热切关注。
“我国在社会财富增长加速的同时，出现了财富向少数人手中集中的倾向。
中国权威部门的一份报告显示，0.4％的人掌握了70％的财富，财富集中度高于美国。
这种大部分社会财富集中在少数人手中的格局，导致了我国消费的不足，甚至产生了畸形的消费。
根据调查显示，中国已经成为国际上奢侈品最大的市场。
”蔡继明委员说。
【真相】经查，2006年10月20日，《上海证券报》刊登的这篇文章采用的部分数据系境外反华网站刻意编造。
2009年6月，某专家在一次专题讨论会上称，“国外一家研究机构估计，中国0.4％的最富裕的人掌握了70％的财富”。
《人民政协报》未经核实，将此虚假数据在6月19日《调整收入分配格局不是“杀富济贫”》报道中刊出，并将“国外一家研究机构”改成“中国权威部门”。
6月25日，广东《时代周报》网络版刊发题为《贫富分化急遽扩大的危险》的报道，此文以《人民政协报》《上海证券报》报道中的虚假数据等为基础展开述评。
《时代周报》的报道刊发后被浙江《青年时报》及一些网站引用或转载。
新闻出版部门对上述4家报纸刊登虚假新闻提出严厉批评，下达警示通知书，并责成报社对相关责任人作出处理。
【点评】虽然新闻出版总署点名批评了这4家报纸，但只要上百度搜索一下，就会发现，近年来刊登过类似报道的，绝非这4家报纸，我们可以开出一长串的名单。
只不过这4家报纸被监管部门抓了“现行”，只能束手就擒，“就地正法”。
但反思一下，为什么新闻媒体对这类所谓的“调查数据”深信不疑，不加调查核实就轻率引用？除了采访不扎实外，最关键的还在于我们的记者编辑缺乏主见和学养，盲目相信某些专家学者，对那些貌似非常精确的调查数据深信不疑，拿来就用。
提现医学伦理学的公平公正不伤害和尊重原则的案例
提现医学伦理学的公平公正不伤害和尊重原则的案例徐宝宝事件，11月3日，南京5个月大的婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状，入南京市儿童医院住院治疗，婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，由于医生打游戏、睡觉等原因，都未得到及时有效救治，由此导致了婴儿病情急剧恶化次日早晨不治身亡。
连第一个接诊徐宝宝的医生都不敢相信，这个孩子最终竟然死在了医院。
而在事件随后的进程中，又出现了一个又一个让人难以置信的情况。
在一家著名的儿童医院里，发生了这么多令人不可思议的事情，给我们带来了怎样的拷问?从第一位接诊医生那里我们可以知道，这个可爱的徐宝宝所患疾病并非不治之症，他最终因病离开这个他仅仅生活了5个月世界的原因就是值班医生的不负责任。
这位医生上班时间打游戏，对于病情恶化的患者、家属屡次的请求漠然以对，是一种医德责任极度缺失的表现，更是医德情感冷漠的表现。
同情感是每一个医务人员都应当具有的最起码的医学道德情感，而责任情感是医务人员同情情感的升华，即把积极挽救病人生命、促进病人康复、延长病人的生命、提高病人生命质量当做自己义不容辞的责任。
缺失了医德责任感，就缺失了从内心为患者服务的可能性，就增加了医疗伤害的可能性，在本事件中，医疗伤害造成了一条生命的无辜消逝。
对于这件事情，作为医学生我们必然需要反思医护人员和医疗机构的职业道德、职业操守，从中吸取教训，为我们以后的职业道德打好基础。
左右不分事件，2009年11月在湖北通城县和仙桃县，接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理。
这同样是医德责任心缺失的两个实例。
对病人健康负责任是医务人员首要也是最根本的医德责任。
事件中医务人员的行为完全没有履行这一责任，严重违背了医学道德中的不伤害原则，给病人带来了生理和心理的严重伤害。
同时，对病人的伤害也给医务人员自己带来严重的后果。
医院院长在周一大早会上的讲话：医疗安全工作
医院院长在周一大早会上的讲话：医疗安全工作医院院长在周一大早会上的讲话：医疗安全工作演讲医院院长在周一大早会上的讲话：医疗安全工作提要：四是开展优质服务，加强医患沟通。
医疗服务中，要注重对患者的人文关怀，注意转变服务作风，学会主动与病人交流，努力为患者提供温馨、细心、爱心、耐心、及时的医疗服务精品方案医院院长在周一大早会上的讲话：医疗安全工作医疗安全是医疗质量管理的核心内容，也是反映一所医院综合管理水平的重要标志之一。
日前，南京儿童医院婴儿死亡事件闹得沸沸扬扬，损害了医疗行业的整体形象，又一次让医院处于舆论的漩涡之中，医疗安全再次成为社会各界关注的焦点。
卫生部为此专门召开了电视电话会议，强调部署医疗安全管理工作。
“教训是深刻的”，我们要从中吸取教训，采取行动，查找工作中的安全隐患。
为进一步加强我院医疗安全管理，最大限度地消除医疗安全隐患，减少医疗差错，杜绝医疗事故，现提出以下要求：一是统一思想认识，增强抓好医疗安全管理的紧迫感和责任感。
医疗安全是医疗质量管理的核心内容。
各科室一定要统一思想，提高认识，牢固确立“人民健康高于一切，医疗安全重于泰”的观念，重视医疗安全管理。
在管理中，不断健全完善医疗安全管理制度，落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是首诊负责制、三级医师查房制、疑难病例讨论制、术前讨论制、查对制度等核心制度的落实和检查。
要定期召开会议，专题研究医疗安全工作，及时分析掌握医疗安全动态，采取切实有效措施加强医疗安全管理。
二是加强“三基三严”培训，提高人员素质。
要对全体医务人员进行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范、医疗服务职业道德等方面的经常性培训和教育，努力转变医务人员的思想观念，强化服务意识，提高安全防范能力，促进综合素质全面提高。
三是抓好重点环节管理，进一步规范诊疗活动。
要把安全管理摆在医疗工作的首位，切实落实医院感染管理各项措施，加强药品和医疗器械临床应用管理，推动药物的临床合理应用。
镇江庆大霉素丁胺卡那霉素药物致聋医疗事故省级鉴定陈述状
圆圆药物致聋医疗事故省级鉴定陈述状江苏省医学会医疗事故鉴定组：镇江市第一人民医院严重违反卫生部的《常用耳毒性药物临床使用规范》（以下简称《规范》）、《药典》等的用药要求，在1999年5月《规范》正式颁布后，4次违反《规范》的“6岁以下儿童禁用氨基糖甙类抗生素”的要求，错误使用氨基糖甙类抗生素累计11天，造成患儿严重耳聋，并且故意误诊，隐瞒耳聋事实。
《1989年药典（二部）临床用药须知》，已明确要求使用此类药物应进行血药浓度、听力、肾功能等的监测，并且作为医生应当知道此类药物的耳毒性，镇江市第一人民医院，作为本地的一流医院，竟然能在时隔十年，卫生部颁布禁止性要求后，多次发生这种低级错误，造成人身伤害事件，这只能是严重的玩忽职守、失职渎职行为。
本案经多家媒体报道后引起了强烈的社会反响。
耳聋给孩子带来了巨大的痛苦，成为溶入社会的巨大障碍，让他遗恨终生。
我们要求赔偿只是法律允许的获取公道的形式，任何赔偿都不能换来孩子一生的幸福。
从2004年3月15日起我们多次找医院交涉，没有任何结果，并且院方矢口抵赖，在我们没有提出任何赔偿数额时，分管院长给我们的答复是：医院不可能开出一百万的支票，只可以通过法律途径解决。
2005年3月9日我们在镇江市润州区法院愤而起诉，不可能每个受害者都自认倒霉。
在当今信息化的时代，隐瞒和欺骗，只能是掩耳盗铃。
一、圆圆的就诊用药经过圆圆，男，1999年3月17日出生，有病就在该院诊治，该院四次错误使用氨基糖甙类药物，导致患儿严重耳聋。
1999年7月27日，有病历，4个月大，水样腹泻，注射丁胺卡那霉素两天；2000年5月28日，有病历，14个月大，水样腹泻，口服4万单位庆大霉素四支，共4天；2000年10月8日，有就医用药发票，19个月大，发热，输液丁胺卡那霉素1天；2001年2月6日，有就医用药发票，23个月大，水样腹泻，口服4万单位庆大霉素4支，共4天。
二、圆圆的语言退化及耳聋与用药时间一致圆圆4个月大的时候就被错误注射过两次丁胺卡那霉素，不幸中的万幸，他没有全聋，仍然11个月大的时候就开口讲话，主动叫人（有法庭上的证人证言）。
医疗器械不良事件报告
医疗器械不良事件报告医疗器械不良事件报告是指在医疗器械使用过程中，如果出现任何不良反应或质量问题，都需要及时向国家药监局进行报告。
这一措施不仅可以保障患者的用药安全，还可以加强对医疗器械的监管，保证整个医疗行业的质量和安全水平。
以下是三个医疗器械不良事件报告的案例，引起了广泛的关注和反思。
第一个案例是2013年发生的“移植耳蜗事件”。
在华山医院进行的一次听力重建手术中，使用了一只有缺陷的耳蜗。
导致手术失败，患者丧失了正常的听力，这一事件引发了社会广泛的关注和舆论讨论。
最终，华山医院接受了严格的调查和整改，同时还启动了应急预案，进行了应急处理。
第二个案例是2017年发生的“盆底电切事件”。
在南京市妇幼保健院进行的一次分娩中，使用了有毛边缺陷的盆底电切器。
导致器械在使用过程中撕裂了孕妇的阴道和直肠，严重威胁了孕妇的生命安全。
最终，南京市妇幼保健院接受了严格的调查和整改，同时还高度重视医疗器械的品质和安全，加强了医疗器械的监管和管理。
第三个案例是2019年发生的“椎管内麻木事件”。
在一家医院为患者进行椎管内麻醉治疗时，由于使用的医疗器械存在瑕疵，导致患者出现了永久性的麻木现象。
造成了严重的后果，保护患者的安全和健康受到了严重威胁。
最终，该医院接受了调查和整改，同时还对医疗器械的选择和使用进行了重新审视和加强。
这三个案例的发生，反映出了医疗器械在使用过程中存在的一些问题和隐患。
在今后的工作中，我们需要通过更加细致的监管、更加完善的制度和更加高效的管理，进一步提高医疗器械的安全性和可靠性，确保患者的用药安全和医疗质量的保障。
另外，医疗器械不良事件报告也需要更加深入的宣传和普及。
所有医疗工作者、医院和药品制造商都应该加强对器械使用过程中的注意事项和不良反应的识别和报告，确保及时发现和纠正问题，保证整个医疗系统的品质和安全水平。
在医疗器械领域，质量和安全是首要考虑的因素。
医疗工作者、医院、监管部门和社会公众都应该共同努力，加强对医疗器械的监管和管理，加强对安全风险的识别和预防，同时还需要促进医疗器械行业的发展和创新，提高医疗器械的品质和水平，为广大患者带来更好的医疗服务和健康保障。
浅析医院危机管理
浅析医院危机管理作者：潘慎来源：《上海企业》2013年第07期医院危机管理，是指医院对突然发生、过程短暂或者持续，对医院损害巨大、对医院经营管理产生巨大负面影响，甚至会导致医院倒闭的突发性事件的识别、预测、监控、处理和善后的全过程。
医院危机具有以下主要特征：不可完全预知性；时间紧迫性；严重的破坏性；高度不可控性。
医院危机的上述特征决定了其对医院的生存、稳定构成巨大威胁，要求医院必须在有限的时间内做出决策，避免危机的发生，也决定了医院危机管理工作要做到早预测、快处理、诚沟通、恒管理。
近年来不断发生的公共卫生问题、医疗事故、药物不良反应等事件，无不给医院带来巨大的负面影响，给社会公众带来造成强大的心理冲击。
本文以近几年发生的影响重大的医疗事故和医疗纠纷为例，结合笔者在医院工作的经历，分析探讨如何进行医院危机管理。
（一）健全医院危机管理组织体系医院危机最明显的特征是突发性和急迫性。
为此，医院应健全危机管理组织体系，设立高效的组织机构，明确其职责和任务，完善危机管理有关制度和危机处理程序，日常工作中组织模拟危机环境下的培训和演练，提高员工应对危机的能力。
尤其关键的是要有具体领导班子负责危机管理。
现在国内一些医院对医院危机管理缺乏深刻认识，总认为医院出现医疗事故不可避免，出了事故也有上级行政机关协助解决，医院再怎么也垮不了。
这种错误想法导致医院没有建立健全危机管理组织体系。
另外大多数医院管理者缺乏危机管理意识，一来医院管理者大多数从基层医生做起来，具有浓厚的“临床情结”，舍不得放下本专业，不懂危机管理，面对危机时依赖思想严重。
二来医院管理者普遍任职时间有限，以致他们在任期内为追求“政绩”，一味扩张经营规模，追求短期经济效益，而很少考虑到医院在经营规模和经济效益快速增长的同时，危机也呈几何型快速增长。
须知，当今互连网时代，任何一个再小的医疗事故都可能成为全社会关注的群体事件，思想上轻视不得。
2010年“王贝”事件和2009年南京儿童医院“徐宝宝”事件都是由网友朋友在网络披露引发全社会关注。
八个新闻事件拷问医生医德
让以下的八个新闻事件来拷问某些医生的医德到哪里去了?让以下的八个新闻事件来拷问某些医生的医德到哪里去了?×陈怨蜚×【前言】白衣天使,即是穿白大褂的医生,人们都喜欢把医生和护士比喻为白衣天使。
曾几何时，白衣天使这是多么美丽的词汇。
据网上的民意调查：现最受老百姓注目的一项社会问题就是，医生缺失责任感的医德医风问题以及医院的乱收费问题。
尤其是乱收费问题（包括做一些没必要的检查以及乱开一些昂贵的药物），屡见不鲜，值得大家关注。
下边摘录有一位网友的观点：现在有些医生兜里的人民币多了，但医德还不如20世纪60年代的医生，有些医院早已变成了一台疯狂的赚钱机器，哪里还谈得上救死扶伤？！强烈建议相关的政府职能部门在录用医生和护士等职位时把职业道德考查放在第一位！此外还要加大医院的监管力度。
上述观点是有道理的，我们不妨观看以下的七个新闻事件，即一.【老人摔断右腿左腿却被植钢板，当事医生停职】，二.【南京儿童医院医生上班忙“偷菜”害死五个月婴儿！】，三. 【患者照CT中途医生下班走人，被困检查台一小时】，四.【卫生院收费如此乌龙，患者没有做X光却被多收检查费】，五.【医生撇下流产孕妇开会数十分钟】，六.【湖南某医院被曝为迎检查让产妇回家，致胎儿死亡】，七.【医护失职孕妇过道里产婴孩子头朝下掉落水泥地】，八.【广州医疗乱收费感冒花去4000元一天打45支抗生素】，就让这八个新闻事件一起来拷问某些医生的医德到哪里去了?相关链接一：老人摔断右腿左腿却被植钢板，当事医生停职（来源：荆楚网）健康左腿无辜“挨一刀”老人亲属展示诊疗记录荆楚网消息 (楚天都市报) （记者蔡青特约记者高阳通讯员徐胜）通城县八旬老人赵荣彬明明是右腿摔伤骨折，却被该县中医院医生在左腿上动了手术。
昨日，这一荒唐事件经本报披露后，引起该县卫生主管部门高度重视。
昨日上午，该县卫生局主要负责人到县中医院现场办公，指导、部署病人后续治疗、安抚等工作。
医疗卫生典型案例
医疗卫生典型案例
1.“巨人”医药销售不端案：2020年，国内医药销售巨头“巨人”因存在不规范竞争行为被罚款1.06亿，引发社会广泛关注。
此案在医疗卫生行业中具有典型意义，突显了医药销售的市场化与规范化建设的重要性。
2. 南京“7·12”医疗事故案：2018年7月12日，南京一家医院发生了一起惨烈的医疗事故，导致9名患者死亡。
此案引发了全国范围内对医疗事故的重视和关注，促进了医疗质量安全的提升。
3. “跨省就医”费用报销案：2019年，湖南一名癌症患者因所在地医疗条件有限，前往上海接受治疗，但其跨省就医费用报销遭遇了困难。
此案揭示了我国医保制度和跨省就医规定的不足之处，促进了医疗保障制度的完善。
4. 患者拒绝输血案：2017年，广州一名患者因宗教原因拒绝接受输血治疗，医院与患者之间的冲突引起了公众的广泛关注。
此案涉及医疗伦理问题和患者权益问题，对医院和医生的职业道德提出了更高的要求。
5. 互联网医疗平台违规广告案：近年来，互联网医疗平台迅猛发展，但其中存在的违规广告问题也备受关注。
2019年，某互联网医疗平台因发布虚假宣传和医疗广告被罚款500万元。
此案提示互联网医疗平台应更加重视广告宣传的规范性和真实性。
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医疗安全经典案例分析
医疗安全经典案例分析1.医院过量使用激光致患儿留疤担责案例介绍：中国法网讯日前，江苏省徐州市泉山区人民法院对该市一知名医院超量使用激光治疗儿童胎记引发的诉讼赔偿案作出判决，该医院被判赔偿原告冉冉治疗费1500元、精神损害抚慰金5000元。
据悉，这是目前法院处理的首例过量使用激光引起的损害赔偿案。
1997年7月出生的冉冉数月大时发现腕部有深褐色巨大斑片，且随年龄增长而扩大，颜色加深。
2005年5月，冉冉的家长带他所到徐州一知名医院就诊，该院诊断为“胎记”，遂予“调Q开关YAG激光治疗”，但约1分钟左右时因机器故障而中止治疗。
四日后，冉冉家长再次带他来院治疗，双方还签订了《激光美容治疗同意书》。
冉冉治疗完毕后被治疗部位的皮肤有轻微渗血，三月后复诊发现治疗区疤痕形成。
冉冉家长认为疤痕严重影响了孩子的美观，也将影响到孩子将来的学习、就业和生活，遂要求医院返还手术治疗费1500元，并赔偿精神损害抚慰金3万元。
在案件审理过程中，经医学会鉴定认为，医方使用Q开关YAG激光治疗色斑有指征；医方存在的不足：（1）疤痕的形成虽属于激光治疗的常见并发症之一，但本病例不能排除在治疗调控过程中，使患儿接受的实际激光能量偏大；（2）术前告知不全面；（3）术后注意事项交待不够。
法院认为，根据医学会的鉴定意见，不能排除医院在为冉冉治疗调控过程中使其接受的实际激光能量偏大，而激光能量偏大与冉冉治疗部分的疤痕形成存在因果关系。
同时，医院在为冉冉治疗中还存在术前告知不全面、术后注意事项交待不够等问题。
因此，医院应按医疗过错责任承担赔偿责任。
2、医院接生过错致新生儿伤残赔偿35万案例介绍：中国法院网讯因医院接生过错，致使新生儿五级伤残。
1月11日，内蒙古自治区额尔古纳市人民法院依法判决被告额尔古纳市拉布大林农垦医院（因不具有法人资格，变更被告为额尔古纳市农牧场）赔偿原告韩某（男，6岁）各项费用35万元人民币。
判决后原被告双方均表示服判。
医院因不当履行告知义务而对新技术临床治疗的不良(风险)后果承担过错赔偿责任
案例22/2012医院因不当履行告知义务而对新技术临床治疗的不良（风险）后果承担过错赔偿责任【裁判要旨】在应用新临床技术治疗的活动中，是否选择接受新技术治疗，只能由患者在全面知情的基础上遵从自己内心的真实意愿作出决定。
这是此环节中患者人格权益的重要体现，也是确保此类具有临床实验性质的治疗是否符合正当性要求的根本判断标准。
医院在术前告知的过程中凡不能使患者获得客观、全面信息并导致患者“被自愿”选择的行为，均是侵犯患者人格权益和生命健康权益的行为，应就此对新技术临床应用的风险（不良）后果承担过错赔偿责任，责任大小与其告知行为的过错程度相当。
■案号一审：（2004）鼓民三初字第259号二审：（2006）宁民一终字第266号再审一审：（2010）鼓民再初字第3号再审终审：（2011）宁民再终字第31号文/方再非王元成【案情】原审原告：雷某，男（未成年人）。
法定代理人：雷体高，雷某父亲。
原审被告：南京市儿童医院（以下简称儿童医院）。
原审原告雷某出生于2000年4月，2002年被诊断患有“先心VSD”。
2003年4月23日，在原审被告儿童医院的建议下入住该院，准备进行心脏介入治疗。
儿童医院经过术前检查，确诊雷某患有“室间隔缺损”（简称“室缺”），具有VSD手术适应症。
儿童医院向患者家长告知了病情，雷某父亲与医院签订了介入治疗同意书。
4月26日，儿童医院对雷某实施了VSD堵闭术。
手术记录记载：“造影显示VSD呈膜部瘤，基底部宽约8mm，开口处可见多个破口，选择10mm封堵器进行堵闭，放封堵器后再次左室造影，见封堵器位置良好，未见分流。
术中心电、血压监测：血压平稳、窦性心律，心率90-110次/分；术中见频繁房性早搏、室性早搏。
房早未下传可自行消失，一过性ST段水平下移，室内传导阻滞；术毕心电图提示恢复正常。
”4月28日，术后检查提示正常。
4月29日，雷某的生化检查显示LDH、LDH－1、CK－MB、HBDHE有不同程度的升高。
医疗事故纠纷案例
医疗事故纠纷案例随着我国的经济和社会的发展，人们的法制观念和权利意识也不断提高，医疗事故纠纷逐年增多。
如何正确处理医疗事故纠纷，维护医患双方的合法权益，促进医学发展，已成为生活中不容忽视的重要环节。
本文通过对▲医疗事故纠纷案例分析，总结经验教训，探索防范和处理医疗事故纠纷的办法。
▲一、医疗事故纠纷案例患儿钱某某,生于2007年10月18日,卒于2007年11月8日。
患儿系孕35+4周在南京市鼓楼医院妇产科行剖宫产出生,生后反应差,呼吸促,由鼓楼医院转入南京市儿童医院新生儿内科,治疗12天后恢复正常,10月30日因骶尾部畸胎瘤转入新生儿外科,11月3日上午行畸胎瘤切除术,手术顺利,术后生命体征平稳。
11月4日上午8:30左右,主任查房后认为患儿病情平稳,为暴露手术切口,将患儿俯卧,并撤去心电监护和吸氧设备,患儿就这样趴了近3个小时,中间没有医护人员查看;11:30左右,家属看到患儿脸色发紫发青,急按铃叫来医护人员,将患儿平卧,同时予以吸氧和心电监护;10分钟后患儿口唇转红,但精神萎靡、面色欠佳,下午即出现腹膨胀,呕吐黄色液体,X线诊为肠梗阻,被告考虑为新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC),保守治疗效果不好,患儿病情逐渐加重,于11月8日因多脏器功能衰竭死亡。
2007年12月,死者父母委托笔者将南京市儿童医院诉至法院,要求承担赔偿责任。
▲二、诉辩意见1、患方认为,患儿的新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)系医疗过错行为所致,发生NEC后,医方未予足够重视,错过抢救时机,最终导致患者死亡。
2、医方认为,医疗行为符合诊疗常规,治疗措施恰当,患儿发生NEC与医疗行为无因果关系,不应承担责任。
▲三、鉴定结论受南京市鼓楼区法院委托,南京市医学会于2008年7月出具了不属于医疗事故的鉴定结论,并分析认为:患儿在骶尾部手术后出现缺氧表现与其基础疾病有关;患儿发生NEC与其自身基础差(早产儿、低体重儿)、感染、手术创伤等因素有关;患儿发生NEC后,医方对其内环境变化监测不力,与患方沟通不够充分。
2009年11月四大经典医疗纠纷案例给医院管理者的启示
2009年11月四大经典医疗纠纷案例给医院管理者的启示案例一、2009年11月3日，由中央电视台“经济半小时”之“半小时观察”栏目播出题为《北大医学教授为何死在北大医院？》的节目宣起的“北大非法行医”事件。
案例二、11月4日，南京市儿童医院徐宝宝死亡事件。
案例三、11月17日，湖北通城县85岁老汉“右腿骨折,左腿手术”事件。
案例四、11月18日, 湖北仙桃市第一人民医院“左侧疝气，右侧开刀”事件。
一时间，四大案例被网络炒得沸沸扬扬，除案例一是非责任至今无定论外，后三案例是非责任显而易见，毫无争议！后三案例除直接责任医生受到严厉处理之外，相关医务人员、医疗质量直接管理者、上级卫生行政部门分管领导均受到不同程度的处罚。
作为一名医院管理者我认为我们至少应该有如下启示：案例一启示：1、不管“北大非法行医事件”是否成立，在医院管理中我们都必须严格遵守国家法律法规，对进修生、实习生、在读研究生实行严格管理，不能离开带教老师单独进行诊疗行为。
2、医院管理者应认真思考科室人才结构配置比及床位与管床医、护人员配置比，严格按卫生部规定执行。
案例二启示：1、加强医务人员医疗安全意识的培养是重中之重。
主管医师和值班医师对病人缺乏责任心，对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症缺乏正确认识。
眼科值班医师在值班期间上网玩游戏，在患儿家属多次请求下，未对患儿病情进行及时观察，未能及时发现患儿病情变化并采取相应的救治措施。
耳鼻喉科值班医师在患儿家长请求其协助救治的情况下，未及时参与患儿抢救，说明医生均缺乏医疗安全防范意识。
2、医疗安全核心制度落实不到位。
（1）交接班制度，急诊与住院部衔接不畅，未做到危重病人床边交接；白班与夜班医师未对危重患儿进行重点交接班，更无文字书写交接班记录。
（2）会诊制度，患儿血象异常且急诊医生初步诊断为右眼眼眶蜂窝组织炎，收治入院，并在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生进行会诊。
然而入院后，住院医师并未给患儿安排会诊。
医疗质量及事故案例
1、医疗事故北京儿童医院过失致少女双腿瘫痪被判赔偿56万患有先天性脊柱侧弯的珊珊(化名)，走进北京儿童医院做矫正手术。
没想到手术引起并发症，珊珊双腿瘫痪。
认为医院存在医疗过失,珊珊向医院索赔220万。
记者昨天获悉,经西城法院调解，儿童医院近日同意一次性赔偿珊珊医疗费、伤残赔偿金等共计5６万余元。
ﻫ20０4年３月，因患有先天性脊柱侧弯，11岁的珊珊来到首都医科大学附属北京儿童医院，想通过矫正手术，“让自己的后背变得直直的”。
ﻫﻫ手术分为三个阶段,前两个阶段的手术都很成功，4月９日，医院为珊珊进行最后阶段的矫正融合术。
术后第三天，珊珊的双下肢失去知觉。
多次康复训练后,珊珊至今仍无法独立行走。
此外,她感觉“脊柱弯曲的程度比以前更严重”。
认为儿童医院的治疗给她和家庭造成极大的痛苦,珊珊将其告上法院,索赔220万元。
２006年9月，就此医疗纠纷，北京市医学会做出鉴定称，“珊珊术后发生脊髓损伤是此类矫正手术难以避免的并发症。
但医院在术后对患儿病情观察不仔细，对术后出现的双下肢活动障碍处理不及时,存在医疗过失,属三级甲等医疗事故，医院应承担次要责任。
”ﻫ庭审中，儿童医院认可医疗事故的鉴定结果，同意按相应规定赔偿其损失,但同时提出反诉称,珊珊病情稳定后拒不出院，现请求法院判令珊珊“办理出院手续”,并给付1５万余元住院费用。
ﻫ近日,经法官调解，儿童医院与珊珊一方达成调解协议,同意一次性赔偿医疗费、伤残赔偿金等５6万余元。
与此同时,珊珊则需支付7万余元住院费用。
2、医疗合同医疗服务合同案案情2000年11月11日,记者张鸿昭因误咽鱼刺到南京市第一医院就诊,医生予食道钡餐检查后,初步诊断：“食道损伤？”给予抗感染等治疗。
１１月1３日张鸿昭到该院复诊,医生建议其做食道镜检查，检查见“食道下段近贲门处有一扁细鱼刺样异物，予取出异物滑脱”，拟再次检查时，遭拒绝。
医生嘱继续服用消炎药、随诊。
11月１8日19：50张鸿昭由其妻邓燕涛陪同又到该院“五官科”急诊,20：00时被转至外科就诊，外科给予外用“好得快”１支。
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请转发各科室负责人学习，临床一线科室要组织医务人员学习，落实医疗安全质量管理工作。
张画面上的这个可爱的小男孩就是徐宝宝，他来到这个世界只有五个多月。
11月3日，徐宝宝的父母带着眼部发炎的徐宝宝到南京儿童医院就诊，没想到第二天，徐宝宝就死在了这个医院。
在救治过程中，徐宝宝的母亲曾三次向医院的医生和护士下跪，得到的回应却是冷漠和推诿。
在舆论的压力下，南京市的卫生行政主管部门进行了前后两次结果迥异的调查，最终事实的真相大白于天下，南京市儿童医院有12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。
为什么徐宝宝引起了这么大风波？我们再来看看事件的来龙去脉。
徐宝宝的十一小时“生死路”这个小宝宝叫徐行舟，2009年5月15日，他出生在南京市一个温暖和睦的家庭。
他有一个可爱的小名：小柠檬。
小柠檬和所有幸福的孩子一样，愉快地享受着爸爸妈妈赠于他的阳光和雨露，一天一个样茁壮地成长着。
然而，在他还没来得及张口叫一声爸爸、妈妈的时候，2009年11月4日，五个月半大的小柠檬突然死在了南京市儿童医院，永远地离开了爱他的爸爸妈妈。
2009年11月3日早晨，徐定金夫妇带着高烧的宝宝来到南京市儿童医院就诊，急诊医生初步诊断为右眼眼眶蜂窝组织炎，收治入院治疗，并在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生进行会诊。
然而入院后，住院医师冯小津等并未给宝宝安排会诊；下午，冯小津在看了宝宝的眼部CT报告后表示，主要是炎症，问题不大。
患儿徐宝宝父亲徐定金：“眼看着他们快要下班了5点半，所以冯小津医生就有点很不耐烦，就是说我会把你的资料转交给晚班医生毛晓珺，有什么情况你找他就行了。
”晚上7点多钟，徐定金发现，宝宝的病情有恶化的迹象。
徐定金：“脸已经肿起来的时候，嘴角有一点微微的歪，本来就是下眼脸肿。
”徐定金夫妇赶忙跑到值班医生毛晓珺的办公室。
徐定金：“他反正头也不抬，继续玩他的游戏，他说对不起我不是你的管床医生，我是值班医生，这个宝宝白天不是我治的，他的情况我不了解，有什么情况你等白天管床医生来才说。
” 这是徐定金夫妇第一次见到毛晓珺，他们看见，毛晓君正在用电脑，从侧着的电脑屏幕看过去，好像是在玩开心网的偷菜游戏。
徐定金：“然后我老婆就说，那个白天冯小津医生不是说了吗，会把宝宝的资料交给你，晚上有什么情况可以找你，他还是坐那里不动，然后老婆就说，你是不是眼科医生？他说是的，那能不能请你过去看一看。
”在夫妇俩的再三恳求下，毛晓珺很不情愿地来到了宝宝的病房。
徐定金：“他去了大概两三分钟时间，就是看了一下就跟我们说，这个白天已经挂了水了，该采取的措施已经采取了，消炎不会这么快，你们还是等白天管床医生来再说。
”然而宝宝的病情在继续恶化，晚上1点半左右，一直啼哭的宝宝哭得更加厉害了，脸也肿得更加明显，嘴巴彻底肿歪了，徐定金的爱人和母亲再次找到毛晓珺医生。
徐定金：“这时他正在睡觉，所以他很不耐烦，他说你们家怎么回事，还让不让人家睡觉了，深更半夜把我喊起来就为了搞那家小孩眼睛，然后我老婆就说你看看，眼睛已经肿得那么厉害了，她说眼睛流出褐色的液体了，我们家属都不敢弄，你能不能把眼睛水擦一下处理一下，搞笑，说一个医生来给你们做这些事情，这些东西不是你们家属应该做的事情吗？”在反复的央求之下，毛晓珺仅仅拿了一根棉签给宝宝擦了一下脓水。
然而到晚上3点左右，徐定金夫妇发现，宝宝已经不再哭啼，而是转为无力的呻吟声，病情似乎已经转移到了脑部。
徐定金：“这时候我妈妈发现他的半边的脑袋摸上去已经软软的了，我感觉可能炎症已经发到脑袋这个地方，他又很不耐烦的，非常不耐烦，说你们家怎么回事，一夜把我喊起来几次。
” 面对痛苦呻吟的宝宝，从事小儿眼科工作十余年的副主任医师毛晓珺，依然还是那句冷冰冰的回答。
徐定金：“他就头伸过来看了一下，他说我不是跟你说过了吗？这个病情不会这么快，消炎不会这么快，你还是等白天医生来再说，就这样简单又把我们打发走了，然后完了，他也就没来过。
” 徐定金和母亲、爱人只好三人轮流哄抱孩子，但是宝宝无力的呻吟声让他们的心如刀绞，实在听不下去的妻子再次跑到护士台请求护士的帮助。
徐定金：“护士就说，这个毛医生一般晚上都睡觉的，被你们已经喊醒几次了，很生气，那么她再说能不能喊其他内科的医生来，护士就说更不可能了，这样，然后我们只有在那等。
”几个小时焦急的等待没有得到医生的同情，凌晨5点，宝宝已经连呻吟的力气都没有了，开始痛苦的呼吸，忽然间慢慢的呼吸也越来越弱。
徐定金的爱人冲出房间大声呼喊。
徐定金：“那个女医生，出来伸出头来看一看，一听说是眼科的不是五官科的她就回去了，我老婆急死了，这时候我老婆就从地上跪到她床前求她去打求救电话，喊其他人参与抢救，因为现在抢救只有一个护士一个医生人手肯定不够，她就说我是五官科的不是眼科的，这不关我的事。
” 在苦苦的哀求下，关门医生终于拨打了几个电话，七八分钟后抢救医生赶来实施抢救，但此时宝宝已经没有了呼吸。
一个五个半月大的小男孩的生命就这样结束了，永远定格在了2009年11月4日，南京市儿童医院。
从11月3日晚上七点发现徐行舟病情恶化，到11月4日凌晨五点孩子死亡，中间经过了近十一个小时，徐定金夫妇在这段时间里，前后至少找了五次大夫，但每次他们得到的都是冷冰冰的回应。
眼睁睁看着自己半岁不到的孩子就这么走了，徐定金夫妇悲痛欲绝。
然而，让他们没想到的是，接下来的事件调查过程中，他们还得经受更大的打击。
当事医生、医院和当地卫生行政部门是怎么还原11月3日晚到11月4日凌晨那个夜晚的真相的呢？记者：“这里就是南京市儿童医院，2009年11月10日，针对…患儿死亡事件‟，南京市儿童医院迅速作出了回应，但是这个由院方自行调查的结果却否定了患儿父母所投诉的…医生打游戏‟和…家属下跪‟等说法。
”根据南京市儿童医院在网上公布的调查报告认定：“值班医生当晚没有“偷菜”而只是写论文，主观上并无过错，只是水平还不够高，对患儿病情估计不足。
”对于这个调查结果，徐定金难以接受。
患儿徐宝宝父亲徐定金：“他的调查报告是什么东西？就是上个星期我们去双方问话，我怎么问他们怎么回答的，他就把医生怎么回答的东西放上去的。
”徐定金告诉记者，2009年11月6日，院方曾安排他们和毛晓珺等医生见面。
记者：“他都怎么回答？”徐定金：“他的回答，我没有打游戏，我没有发牢骚我很耐心的来处理你们家里的事情，你宝宝脸肿我看了一下我大概以为是体位压迫，我就没有处理。
”徐定金没有想到，就在几天后，南京市儿童医院就将当天毛晓珺的回答作为了最后的调查结论。
而更没有想到的是，南京市卫生局在没有做任何调查的前提下，直接引用了南京市儿童医院的这个调查结论。
就在当天，南京市卫生局召开了第一次新闻通气会，通报结果为：一、医院的责任主要是对患儿病情判断上的失误，对病情的凶险性估计不足；二、至于说医生上网偷菜，调查认为医生不存在玩游戏，发牢骚等情况；三、患儿家长向医生下跪求助的时间和地点和网友说的不一致。
这个结果和南京儿童医院给出结论完全一致。
徐定金：“他都没问我，没有问我这个情况他就来单方面来召开这个发布会，就好比打个比方说什么，就好象是儿子到人，老子问儿子你打人没有？儿子说我没打，老子就跟被打人说我家儿子没打你，你走吧，就这样。
”其实不仅是徐定金无法接受，南京市卫生局给出的这个调查结果也引发了民众的强烈质疑，事情很快发生了重大转机。
记者：“就在第一份调查报告公布48个小时后，2009年11月12日南京市卫生局又公布了一份堪称…颠覆性‟的调查报告，针对社会普遍关注的值班医生是不是在玩游戏？是否存在失职行为？患儿母亲是否跪求帮助等细节，新的调查报告终于承认家属投诉基本属实。
”南京市卫生局局长陈天明：“值班医生毛晓珺值班期间，曾在游戏上下过两盘围棋，违反了医院的相关工作制度。
”调查组还认定，管床医师没有对患者及时请求会诊，值班医生对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症没有足够认识，没有发现应当发现的病情变化，采取应有的措施，存在着失职行为。
而调查组通过摄像头画面，发现患儿母亲三次下跪镜头。
在发布会上，南京市卫生局也通报了对此次事件的处理结果。
当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。
南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。
南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等相应责任人一并受到处分。
徐定金：“第二次调查小组颁布的一句话当中，我最关心的就说家属反映事实基本属实，这是我最关心的一句话，至于说其他后边哪些人受到处罚，这不是我关心的东西。
”相隔仅仅48个小时，为什么会出来两份迥异的调查结果？在第二次新闻发布会上，这个问题也曾多次被追问。
南京市卫生局纪委书记丁海洋：“市儿童医院调查工作粗糙，调查手段简单，轻信当事人的证言，市卫生局对儿童医院经过调查形成的这个报告的审核也不够严格。
”前后仅仅相隔48个小时，南京市卫生局拿出了两个截然相反的调查结论，完全推翻了自己之前公布的结果。
这中间的48个小时里到底发生了什么事情呢？徐宝宝死亡后的48小时里究竟发生了什么事情？前面我们了解了南京徐宝宝事件的来龙去脉。
这起事件令人愤慨，但随后在事件调查过程中的戏剧性转变又令人疑惑，为什么同样一起医疗事件，南京市卫生局却在48小时内拿出了完全不同的调查结论？事情还要从10日公布的第一次调查结果说起。
面对大家的强烈质疑，11月11日，南京市卫生部门决定再次成立一个由第三方参与的联合调查组继续调查，联合调查组由14人组成，其中4名是主管部门工作人员、5名中央省市媒体记者、一位网民代表、一名计算机专家、两名省级综合性医院医疗专家、一名人民调解委员会成员。
这个第三方联合调查组到底是如何调查取证并形成最终调查结果的呢？一起来了解一下。
江苏人民广播电台南京记者站站长、联合调查组成员朱荣康：“小组成立以后就分成两个组，第一个就是技术组，第二个就是责任组。
”在南京，记者见到了江苏人民广播电台南京记者站站长朱荣康，被分在责任组的朱荣康和南京市卫生局纪委书记丁海洋等一起，从11月11日下午两点一直谈到12日凌晨两点半。
朱荣康告诉记者，其中谈话时间最长的就是值班医生毛晓珺，直到谈话进行了两个多小时以后，他才承认自己玩过网络游戏。
朱荣康：“最后两个多小时以后，他说我玩过游戏，我下的围棋，下了两盘，我说你一盘多长时间？他说一盘大概半个多小时，那么两盘就一个多小时，时间在7点多钟。
”在谈话的过程中，毛晓珺也承认，他在第一次接受调查时否认了自己玩游戏的事实，因为当时就想快点让事情过去。
而就在责任组取得了突破的同时，技术组的发现也证实了毛晓珺的说法。
西祠胡同零距离论坛版主、联合调查组成员周桂华：“我们发现有三个网页，一个是QQ的，还有一个就是QQ网站，还有一个是什么，就是广告的页面，总共就是三个。